Tastene til Å Deltoid Ligament Reparasjon Etter Ankel Brudd
ved å Kombinere en gjennomgang av litteratur med sin egen klinisk erfaring, disse forfatterne beskriver relevant anatomi av deltoid ligament, dele diagnostiske perler og diskutere behandlingsalternativer for akutt deltoid skader.
Akutt deltoid ruptur er en relativt uvanlig skade i isolasjon.1 Deltoid ligament utbruddene er forbundet med ankel brudd med opp til 40 prosent av ankel brudd ha en tilknyttet deltoid ligament skader tydelig på artroskopisk undersøkelse.,2
Den foretrukne metoden for behandling for akutte og kroniske ankelskader er fortsatt konservativ behandling med aggressiv fysisk terapi for proprioseptive treningen og styrking av nedre ekstremitet muskulatur.1,3 Imidlertid ofte smerter og ustabilitet vil vedvare til tross for disse modaliteter, og kirurgisk intervensjon er viktig.
Skade for å deltoid ligament kan være en kilde til vedvarende smerte eller utvikle seg til et langvarig pronasjon misdannelse. Komplett deltoid ruptur er noen ganger til stede i forbindelse med bimalleolar frakturer og lateral malleolar brudd.,2 Hintermann og medarbeidere rapporterte at 26 prosent av bimalleolar brudd observerte de hadde røntgenologisk bevis for deltoid ligament inkompetanse etter mediale malleolar fiksering.2 supination-ekstern rotasjon skade mønster regnskap for opp til 85 prosent av alle skader mønstre. Schuberth og kolleger rapporterer at i løpet av sine artroskopisk undersøkelse av isolert fibular brudd, en tredjedel av ankler viste bevis på dypt deltoid tårer.3
I en retrospektiv studie, den mest vanlige ruptur siden av den overfladiske og dype deltoid ligament var den mediale malleolar vedlegg.,4 med Unntak av to midsubstance brudd, alle overfladiske deltoid ligament utbruddene skjedde i den mediale malleolar vedlegg, inkludert tre avulsion brudd. Brudd i distale nettstedet skjedde i 10 pasienter og alle var dypt deltoid senen ryker, inkludert to små avulsion brudd av talar vedlegg. Det var ingen midten av stoff ruptur av den dype deltoid ligament. Det var fire delvis brudd i den overfladiske deltoid ligament, som fulgte komplett ruptur av den dype deltoid ligament.,
Basert på tidligere studier, behandling av ankel brudd med en deltoid ligament skader består av fibular fiksering med tillegg av syndesmotic skruer, som indirekte adresser deltoid ligament.5,6 Men det er ingen konsensus om optimal behandling eller foretrukket operative teknikken for akutte deltoid ligament skader.3,7-11 langsiktig følgetilstander av mishandlet tårer kan inkludere kroniske subluxation av talus, pes planovalgus, osteochondral skade og tidlig tibiotalar slitasjegikt.,
En Guide Til Anatomien I Deltoid Ligament
Den første anatomisk avdeling i deltoid ligament er mellom overfladiske og dype lag av ligament.12 Den overfladiske fibre er fan-formet og stamme på fremre colliculus og krysse tibiotalar og subtalar ledd.13
Ifølge en cadaveric studie av Clanton og kolleger, deltoid ligament har fire overfladisk band: tibionavicular, tibiospring, tibiocalcaneal og overfladisk posterior tibiotalar leddbånd.14 tibionavicular ligament var den mest fremre og festet 7.6 ± 1.,9 mm overlegen og anterior til dårligere tips av den mediale lateralis. Den tibiospring ligament festet 12.1 ± 2,2 mm overlegen og anterior til dårligere tips av den mediale lateralis, og festet til våren ligament, som hatt fra sin opprinnelse 12.3 ± 1,6 mm fremre og litt dårligere til bakre punkt på den sustentaculum tali til innsetting på navicular tuberosity. Den tibiocalcaneal ligament og overfladisk posterior tibiotalar ligament ble plassert posteriorly i flertallet av prøvene.,
Den dype deltoid ligament strekker seg over bare tibiotalar felles og er synlig på ankelen artroskopi medially. Forskere beskriver den dype deltoid ligament som å ha to bestanddeler.14 Den dype posterior tibiotalar ligament er større og kurs fra tibia, 8.1 ± 2,2 mm posterior og overlegen til dårligere tips av den mediale lateralis til sin vedlegg på talus, og på 15,5 ± 2,4 mm overlegen og fremre til bakre dårligere punktet i haseleddet.14 tilstedeværelsen av den dype fremre tibiotalar ligament er variabel.,14,15 Vi har akkurat begynt å fullt ut forstå anatomien i deltoid ligament, som gir oss en iboende kunnskap om skaden mønster og operativ ledelse.
– Tasten Innsikt På Biomekanikk Av Deltoid Ligament
deltoid ligament komplekse spiller en viktig rolle i ankelleddet stabilitet. Det er den primære tilbakeholdenhet posterior oversettelse av talus, spesielt i plantarflexion. Deltoid ligament complex også funksjoner for å begrense lateral forskyvning og fremre forskyvning av talus.,16 Den styrer ekstern og intern rotasjon av talus i forbindelse med fremre talofibular ligament.4
Biomekaniske studier som involverer en fysiologisk lagt ankel-modellen viser at en uskadd mediale kompleks av ankelen sentre talus under tibial plafond, uavhengig av tilstedeværelse av en fordrevne lateral malleolar brudd.3,17,18 Forstyrrelse av den mediale deltoid ligament komplekse lar talus å migrere sideveis eller tilt innenfor mortise. Slik malalignment vil resultere i endret felles mekanikk.,
Studier har vist at selv små avvik fra anatomisk justeringen vil resultere i en sterkt redusert felles kontaktflate.19 Earll og kolleger rapporterte at tibiotalar felles kontaktområdet redusert 43 prosent etter snitting den overfladiske deltoid ligament komplekse.20 i Tillegg toppen presset økt til 30 prosent. Disse endringene i legge egenskaper kan disponere for enkeltpersoner å degenerative prosesser i ankelen. Kliniske etterforskere har vist røntgenologisk tegn på artrose utvikler seg i ankler med en lateral forskyvning større enn 2 mm.,17
Hvordan Å Diagnostisere En Akutt Deltoid Personskade
Den primære mekanismen for akutt isolert deltoid ligament skader er eversion, bortføring eller ekstern rotasjon av talus på tibia.1 Hintermann beskrevet hvordan typiske skader oppstår når du lander på en ujevn overflate eller kjører i underetasjen med nøkkelen historie poenget er at en eversion skade.21 pasienten kan støtte en følelse av «vikeplikt» medially når du er på ujevnt terreng, utfor eller nede.1
På fysisk undersøkelse, vurdere for malalignment, misdannelse, asymmetri, ecchymosis og ødem i den berørte fot., Pasienter kan ha asymmetrisk pes planus og pronasjon misdannelse av den smertefulle siden. Utføre en klinisk undersøkelse av stress. Pasienter bør bli sittende på en forhøyet tabell med føttene henger utenfor kanten. En hånd bør sikre tibia og andre bør ta tak i hælen når du søker en valgus stress til hælen. Sammenligne dette til kontralateral side.1 i Tillegg utføre en fremre skuff test for å vurdere for slapphet av lateral sikkerhetsstillelse leddbånd. Få weightbearing vanlig røntgenbilder for å vurdere røntgenologisk parametere og tilstedeværelsen av osseous skader.,
til Tross for en grundig klinisk undersøkelse, forskere har vist mediale ømhet, hevelse og ecchymosis å være dårlige indikatorer på deltoid ligament skader.22-25 Disse fysiske funn er ikke lenger ansett som akseptable for å vurdere kompetansen til deltoid ligament.26
I en isolert fibular brudd, undersøke i hvilken grad status i det dype deltoid ligament er viktig for å kunne skille mellom en stabil ankel brudd mot en ustabil ankel brudd.,26 Stress radiografi er viktig for å fastslå status for deltoid ligament og er en objektiv måling av stabilitet i ankel brudd.26 Stress radiografi består av enten tyngdekraften stress synspunkter eller manuell ekstern rotasjon stress utsikt. Tyngdekraften stress vise består av en anteroposterior røntgenbilde tatt med beinet horisontale og den mediale side opp uten noen ankelstøtte.,26 En kan utføre ekstern rotasjon stress test ved å ha beinet på 10 grader av intern rotasjon, for å få en mortise vise, nøytral dorsiflexion og en ekstern rotasjon kraft plassert på ankelen av leverandøren.22,26
Både stress utsikt måle den mediale rydde plass, som er avstanden mellom den laterale kant av den mediale lateralis og den mediale kant av talus på nivå med talar dome.27 En median rydde plass som er større enn 5 mm, er skriving av en dyp deltoid ligament skader, og dermed en ustabil ankel brudd., Clement og medarbeidere fant at en høyere mediale rydde plass (over 5 mm) på tyngdekraften røntgenbildene korrelerer med lavere American Orthopaedic Foten og Ankelen Samfunnet (AOFAS) score hos pasienter med en isolert lateral malleolar brudd. Derfor store mediale rydde plass verdier synes mottagelig for operativ behandling.28 Flere studier har vist at tyngdekraften stress utsikt til å være så effektive som manuell ekstern rotasjon stress utsikt i å oppdage mediale rydde plass utvidelse i isolerte fibular brudd.,26,29
Når Kirurgi Er Indisert For Akutt Deltoid Skader
Operativ ledelse av bimalleolar tilsvarende brudd er nødvendig når den mediale rydde plass ikke klarer å redusere til anatomiske grenser som dette vil trolig føre til mekanisk ustabilitet.1 i Tillegg, en fordrevne lateral lateralis brudd med en samtidige deltoid ligament ruptur er tilsvarende en bimalleolar brudd. Derfor, kirurgisk fiksering er angitt.,26
En studie rapporterte at over 60 prosent av pasienter med en fibula brudd og deltoid ligament ruptur hadde ømhet over deltoid ligament med konservativ behandling og 38 prosent av pasientene hadde mediale ustabilitet med konservativ behandling av en deltoid ligament skader etter ankel brudd fiksering.30 Gitt tidligere arbeid som er rapportert av Earll og Hintermann og deres kolleger, kirurgisk stabilisering av deltoid ligament gir beskyttelse av leddbrusk fra degenerative prosesser og andre sent følgetilstander.,15,20
En Steg-for-Steg Guide Til Kirurgisk Teknikk
Ulike forfattere har beskrevet rekonstruksjon teknikker ved hjelp av bakre tibial sene, flexor hallucis longus, peroneus longus, plantaris autograft eller Achilles allografts.31-33 Disse teknikkene har blitt utviklet for behandling av stadium IV bakre tibial sene dysfunksjon. For akutte skader av deltoid, reparasjon teknikker inkluderer direkte ende-til-ende reparasjon og ligament-til-bein reparere ved hjelp av ankere eller bein tunneler.,31-34 Gitt den høye forekomsten av osteochondral lesjoner følgende ankelen traumer, vi rutinemessig utføre artroskopi før reparasjon.
Når pasienten har fått generell anestesi, plassere pasienten i liggende stilling. Hvis man utfører artroskopi eller åpne reduksjon og intern fiksering, fullføre denne før adressering deltoid ligament. Selv etter fiksering av syndesmosis, anbefaler vi at du utfører en intraoperative stress eksamen., Hvis det er større enn 5 mm av mediale rydde plass på mortise vise eller bevis av gjenværende talar eversion, anbefaler vi direkte reparasjon av deltoid ligament.
Center en kurvelineær snitt over mediale lateralis overskriften distally i løpet av bakre tibial sene. Man bør utføre dype disseksjon mens electrocauterizing sideelver til saphenous vene. Deretter grundig inspisere overfladiske og dype deltoid grener., Vanligvis, den dype deltoid vil ruptur av mediale aspekt av talus og overfladisk deltoid vil ruptur av fremre distale tibia. Man kan heve en periosteal klaffen av den mediale lateralis 3 til 4 mm proximally hvis det er nødvendig. I utvalgte tilfeller, deltoid ligament kan bli sprengt.
Fortsett for å forberede den distale mediale lateralis med en rongeur å fremme osseoligamentous integrering. Bruk sutur ankere for å sikre den mediale aspekt av talus i fremre mediale lateralis. Deretter passere suturer gjennom ligament med ankelen i en nøytral posisjon., Fibrene i senen komplekse er orientert parallelt med trekk av ankere og kan lett rive gjennom vevet. Derfor kan man plassere en proksimale lås sy med en lem av sutur. Passere andre lemmer distalt for å låse sting så trekk av å skyve lem vil forhånd og legge ligament til benet. Fortsett å knytte suturer ned for å sikre konstruere. Deretter kan man bruke intraoperative gjennomlysning for å sikre felles er redusert og sammenfallende. En stress-undersøkelse bekrefter symmetrisk og hensiktsmessig mediale rydde plass, og tibiofibular rydde plass og overlapper hverandre.,
Hva Litteraturen Avslører
Bevis for bedre pasientens utfall etter akutt deltoid reparasjon er kontroversielt. I en randomisert studie, Stromsoe og kolleger sammenlignet umiddelbar reparasjon av akutt deltoid brudd med Weber type B og C frakturer til en deltoid reparasjon gruppe og ikke prøv å reparere gruppe.6 forfatterne fant ingen signifikant forskjell i behandlingen gruppe i sammenligning med den konservative deltoid management gruppe med hensyn til å samarbeide evne, sportsaktiviteter, smerte og hevelse ved en gjennomsnittlig oppfølging på 17 måneder.,6 Men noen pasienter hadde mindre optimale resultater, og etterlater spørsmål om noen ville ha dratt nytte av direkte anatomisk reparasjon. Vedvarende mediale ankelen smerte etter bimalleolar tilsvarende skader kan være relatert til den subtile eller dynamisk mediale ustabilitet fra nonoperative deltoid ledelse.2,35
Johnson og Hill rapportert på lateral malleolar brudd med en deltoid ligament ruptur i 29 pasienter behandlet med brudd fiksering bare.30 Ti pasienter hadde rester av smerte langs mediale side av ankelen og 18 pasienter hadde mediale ligament ømhet.,Deltoid ligament hadde slapphet på undersøkelse med bortføring eller ekstern rotasjon tester i åtte pasienter.Nyere data tyder man skal reparere en deltoid ligament brudd hos pasienter med en ustabil mediale ankelen etter bruddet fiksering, som kan hindre slutten av ankelen ustabilitet.36 Reparere deltoid-komplekset ved tidspunktet for den laterale lateralis fiksering har subjektive, funksjonelle og radiologiske resultater som ligner en lateral lateralis fiksering med syndesmotic fiksering for bimalleolar tilsvarende ankel brudd.,9
En kan gi indirekte stabilitet til deltoid ligament komplekse ved lateral lateralis fiksering etterfulgt av surrogat syndesmotic fiksering mens primære deltoid ligament reparere gir direkte stabilitet. Mens surrogat syndesmotic fiksering gir indirekte stabilitet til deltoid ligament, deltoid ligament helbreder i en ikke-anatomisk posisjon. Ulike forfattere har vist at ikke-anatomiske helbredelse av deltoid ligament komplekse til å negativt påvirke kliniske og funksjonelle resultater.,9,22,34,37 i Tillegg, postoperative computertomografi (CT) tyder på at det er en betydelig pris av syndesmotic malreduction når du utfører transsyndesmotic fiksering.38,39 Dermed reparere deltoid ligament på tidspunktet for lateral lateralis fiksering kan forebygge behovet for å fiksere den syndesmosis og tilhørende komplikasjoner.
Woo og medarbeidere rapporterte på 78 påfølgende tilfeller av en knust deltoid ligament med en tilknyttet ankel brudd og en gjennomsnittlig oppfølging på 17 måneder.,4 Når den knuste deltoid ligament ble ledsaget av en syndesmotic personskade, endelige oppfølging mediale rydde plass og de kliniske resultatene var overlegne i deltoid reparasjon gruppe. I tilfelle av høy klasse ustabile brudd i ankelen med syndesmotic ustabilitet, direkte reparasjon av deltoid ligament var tilstrekkelig for å gjenopprette mediale stabilitet. Forfatterne konkluderte med at den direkte reparasjon av deltoid ligament spiller en viktig rolle i å opprettholde ankel stabilitet i høy-energi skader, slik som syndesmotic diastase og deltoid senen ryker forbundet med ankel brudd.,
I Konklusjonen
deltoid ligament komplekse er en viktig stabilisator av ankelleddet. Nyere litteratur tyder på at direkte reparasjon av deltoid ligament kan legge til rette overlegen klinisk og røntgenologisk resultat. Til tross tvetydige kliniske resultater på kort sikt, feil behandling av akutt deltoid skader kan føre til uønskede sent følgetilstander. Klinikeren bør ha en høy indeks av mistanke om akutt deltoid skade med isolert fibular brudd., Historie og klinisk undersøkelse, røntgenologisk parametere, og stress evaluering er viktig i diagnostisering av akutt deltoid skader med ankel brudd.
Dr. McAlister er en deltar i KJERNEN Institute i Phoenix. Han er en bord-sertifisert, fellesskap trente fot og ankel kirurg. Dr. McAlister er medlem av American College of Fot og Ankel Kirurger.
Dr. Så er det en Fyr i KJERNEN Institutt.
1. Giza E, Wuellner J. Akutt deltoid ruptur: historie, diagnose, og en reparasjon teknikk. Tech Foten Og Ankelen. 2014;13:73-80.
2., Hintermann B, Regazzoni P, Lampert C, Stutz G, Gachter A. Artroskopisk funn i akutte brudd i ankelen. J Bone Joint Surg Br. 2000;82(3):345-351
3. Schuberth JM, Collman DR, Rush SM, Ford LA. Deltoid ligament integritet i lateral malleolar brudd: en komparativ analyse av artroskopisk og røntgenologisk vurderinger. J Foten Og Ankelen Surg. 2004;43(1):20-29.
4. Woo SH, Bae SY, Chung HJ. De kortsiktige resultatene av en knust deltoid ligament reparasjon under et akutt ankel brudd fiksering. Fot, Ankel Int. 2018;39(1):35-45.
5. Donken CC, Verhofstad MH, Edwards MJ, van Laarhoven CJ., Tjue-en-års oppfølging av supination-ekstern rotasjon type II-IV (OTA type B) ankel brudd: en retrospektiv kohortstudie. J Orthop Traumer. 2012;26(8):e108-e114.
6. Stromsoe K, Hoqevold HAN, Skjeldal S. reparasjon av en knust deltoid ligament er ikke nødvendig i ankelen fracutres. J Bone Joint Surg Br. 1995;77(6):920-921.
7. Bluman EM. Deltoid ligament skader i ankel brudd skal jeg la det, eller fikse det? Fot, Ankel Int. 2012;33(3):236-238.
– 8. Hintermann B, Knupp M, Pagenstert GI. Deltoid ligament skader: diagnostikk og behandling. Fot, Ankel Clin. 2006;11(3):625-637.
9., Jones CR, Nunley JA II. Deltoid ligament reparasjon versus syndesmotic fiksering i bimalleolar tilsvarende ankel brudd. J Orthop Traumer. 2015;29(5):245-249
10. McCollum GA, van den Bekerom MP, Kerkhoffs GM, Calder JD, van Dijk ‘ CN. Syndesmosis og deltoid ligament skader i utøveren. Kneet Surg Sport Traumatol Arthrosc. 2013;21(6):1328-1337.
11. Tornetta S III. Kompetanse deltoid ligament i bimalleolar ankel brudd etter mediale malleolar fiksering. J Bone Joint Surg Am. 2000;82(6):843-848.
12. Kelikian AS, Sarrafian SK., Sarrafian ‘ s Anatomi av Foten og Ankelen: Beskrivende, Topografisk, Funksjonelle. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2011.
13. Foetisch CA, Ferkel RD. Deltoid ligament skader: anatomi, diagnostikk og behandling. Sports Med Arthrosc. 2000;8:326-335.
14. Clanton TIL, Williams BT, James EW, Campbell KJ, Rasmussen MT, Haytmanek, Wijdicks CA, LaPrade RF. Røntgenologisk identifikasjon av deltoid ligament kompleks av den mediale ankelen. Am J Sports Med. 2015;43(11):2753-2761.
15. Sjefen AP, Hintermann B. Anatomiske studier av den mediale ankelen ligament komplekse., Fot, Ankel Int. 2002;23(6):547-553
16. Watanabe K, Kitaoka HB, Berglund LJ, Zhao KD, Kaufman KR, En KN. Rollen som ankelen leddbånd og artikulære geometri i å stabilisere ankel. Clin Biomech (Bristol, Avon). 2012;27(2):189-195.
17. Harris J, Fallat L. Effekter av isolert Weber B fibular brudd på tibiotalar kontakt område. J Foten Og Ankelen Surg. 2004;43(1):3-9.
18. Michelson JD, Helgemo SL Jr Kinematikk av aksialt lagt i ankelen. Fot, Ankel Int. 1995;16(9):577-582.
19. Ramsey PL, Hamilton W. Endringer i tibiotalar område i kontakt forårsaket av lateral talar skift., J Bone Joint Surg Am. 1976;58(3):356-357.
20. Earll M, Wayne J, Brodrick C, Vokshoor En, Adelaar R. Bidrag av deltoid ligament til ankelleddet kontakt egenskaper: et kadaver studie. Fot, Ankel Int. 1996;17(6):317-324.
21. Hintermann B. Mediale ankelen ustabilitet. Fot, Ankel Clin. 2003;8(4):723-738.
22. McConnell T, Creevy W, Tornetta S III. Stress undersøkelse av supination ekstern rotasjon-type fibular brudd. J Bone Joint Surg Am. 2004;86-En(10):2171-2178.
23. Van den Bekerom MP, Mutsaerts EL, van Dijk ‘ CN., Evaluering av integriteten i deltoid ligament i supination ekstern rotasjon ankel brudd: en systematisk gjennomgang av litteraturen. Arch Orthop Traumer Surg. 2009;129(2):227-235.
24. DeAngelis NA, Eskander MS, fransk BG. Gjør mediale ømhet forutsi dyp deltoid ligament inkompetanse i supination-ekstern rotasjon type ankel brudd? J Orthop Traumer. 2007;21(4):244-247.
25. Egol KA, Amirtharajah M, Tejwani NC, et al. Ankelen stress test for å forutsi behovet for kirurgisk fiksering av isolert fibular brudd. J Bone Joint Surg Am. 2004;86-En(11):2393-2398.
26., Ashraf En, Murphree J, Vent E, Winston T, Wooldridge En, Meriwether M, Wilson J, Grimes JS. Tyngdekraften stress røntgenbildene og effekten av ankelen posisjon og deltoid ligament integritet og mediale rydde plass målinger. J Orthop Traumer. 2017;31(5):270-274.
27. Park SS, Kubiak NO, Egol KA, et al. Stress røntgenbildene etter ankel brudd: effekten av ankelen posisjon og deltoid ligament status. J Orthop Traumer. 2006;20(1):11-8.
28. Clement JR, Broket TA, Garrett En, Snekker BB. Nonoperative behandling av bimalleolar tilsvarende ankel brudd: en retrospektiv gjennomgang av 51 pasienter., J Foten Og Ankelen Surg. 2008;47(1):40-45.
29. LaBa, TB, Gugala Z, Morris RP, Panchbhavi VK. Tyngdekraften kontra manuell ekstern rotasjon stress vise i å vurdere ankel stabilitet. Fot, Ankel Spec. 2015;8(3):175-9.
30. Johnson DP, Bakke J. Brudd-feilplassering av ankelen med reuptured av deltoid ligament. Skade. 1988;19(2):59-61.
31. Beals TC, som er fylt til Randen J, Nickisch F. Deltoid ligament skader hos idrettsutøvere: teknikker for reparasjon og gjenoppbygging. Oper-Tech Sports Med. 2010;18:11-17.
32. Bohay DR, Anderson JG. Stadium IV bakre tibial sene insuffisiens: vippet ankelen. Fot, Ankel Clin., 2003;8(3):619-636.
33. Deland JT. De Asla-RJ, A. Segal Rekonstruksjon av kronisk mislyktes deltoid ligament: en ny teknikk. Fot, Ankel Int. 2004;25(11):795-799.
34. Mangel W, Phisitkul P, Femino JE. Anatomisk deltoid ligament reparasjon med anker-å-post sutur reinforment: teknikk tips. Iowa Orthop J. 2012;32:227-230.
35. Hintermann B, Boss-En, Schafer D. Artroskopisk funn hos pasienter med kronisk ankelen ustabilitet. Am J Sports Med. 2002;30(3):402-409.
36. Yu GR, Zhang MZ, Aiyer A, et al., Reparasjon av akutt deltoid ligament komplekse brudd assosiert med ankel brudd: en multisenter klinisk studie. J Foten Og Ankelen Surg. 2015;54(2):198-202.
37. Hong CC, Roy SP, Nashi N, Tan KJ. Funksjonelle utfall og begrensning av sportslige aktiviteter etter bimalleolar og trimalleolar ankel brudd. Fot, Ankel Int. 2013;34(6):805-810.
38. Gardner MH, Demetrakopoulous D, Briggs SM et al. Malreduction av tibiofibular syndesmosis i ankel brudd. Fot, Ankel Int. 2006;27(10):788-792.
39. Sagi HC, Shah AR, Sanders RW et al., Den funksjonelle konsekvens av syndesmotic felles malreduction på minimum 2 års oppfølging. J Orthop Traumer. 2012;26(7):439-443.