Testicular selv‐undersøkelse og testikkelkreft: en cost‐utility analyse
Diskusjon
Testikkelkreft er fortsatt den mest vanlige solid malignitet hos unge menn. Forsinkelser i diagnostikk kan dramatisk påvirke overlevelse med 5‐års median relativ overlevelse sank fra 99% for kreft begrenset til testis til 74% for metastatisk sykdom 1. Moul et al. vist en reduksjon i overlevelse for bakterie celle svulster med en frekvens som er større enn 16 uker av forsinket diagnose 15., Diagnostiske forsinkelser er et vel anerkjent kilde til sykdom med en tyngre byrde av behandling og økt risiko for senere hjerte-og karsykdommer, pulmonal toksisitet, og infertilitet.
Med en mangel av bevis for å undersøke spørsmålet om screening for testikkelkreft, målet med studien var å fastslå potensialet for regnskapsåret konsekvenser av TSE utført riktig, feil eller ikke i det hele tatt og presentere med lokaliserte og avansert testikkelkreft. Vi skapte praktiske kliniske scenarier som er vanlig forekommende ved noen leverandører utfører en scrotal eksamen., Siden de fleste menn har testikkelkreft bare én gang i livet gangen virker det hensiktsmessig å sammenligne regnskapsåret effektivitet for en klinisk evaluering av en unormal TSE til levetid risiko, som er 1 i 260 menn. Basert på 313-330 false‐positive eller negative vurdering besøk for en avansert seminoma og NSGCT, henholdsvis, det tyder på at screening kan være kostnadseffektivt i forhold til en presentasjon av kreft avansert sykdom., Dette ble ikke sett på med forholdet mellom 125 og 168 negative kontor besøk til kostnadene for behandling av en tidlig/lokaliserte og potensielt tidlig oppdaget kreft.
studier sto for muligheten for en kliniker å være defensiv eller usikker/uerfarne med en testikkel fysisk eksamen funn som presenteres i scenario B. Bosl et al. viste at den lengste perioden av diagnostisk forsinkelse var faktisk på grunn av leger i to tredjedeler av tilfellene 5., Scrotal ultralyd forbedrer feil pris for påvisning av kreft i forhold til TSE eller klinisk undersøkelse alene med en sensitivitet og spesifisitet på 98% og 66,7%, henholdsvis 16. Vi viste at 180-190 besøk med scrotal ultralyd koster det samme som påvisning, behandling og oppfølging for en avansert cancer testis. Den manglende spesifisitet med ultralyd ble vurdert i scenarier C og D., Vi inkludert muligheten for en ubestemt å finne på seriell ultrasounds og/eller påfølgende utforskende kirurgi for et utfall som var godartet og, derfor, et falskt positivt funn for cancer testis. Til tross for falskt positive og fremmede arten av scenarier C og D, det var 79-83 evalueringer og 6-7 operasjoner for kostnaden av en sen presentasjon av testikkelkreft. Disse to scenarioene er eksempler på overevaluation og behandling med tilhørende gang og psykologiske konsekvenser., Håndgripelig testicular og intratesticular massene som forblir ubestemt vil alltid fortsette å kreve overvåking og av og til kirurgisk leting. Vi gjorde ikke rede for scenariet hvor inguinal leting med intraoperative ultralyd for å identifisere en intratesticular lesjon og påfølgende frosne delen var godartet og testikkel sparing, siden vi ønsket å vurdere den mest vanlige scenarier som finnes, spesielt hos menn med to testikler. Behandling av menn med en enslig testis og testikler sparing var utenfor rammen av vår modellering., Også, det er ingen database for tiden som ville tillate oss å fastslå antallet menn som faller inn i disse gruppene på et nasjonalt nivå. Det beste vi kan gjøre er å ekstrapolere fra begrensede studier. Carmignani et al. viste at 98% av ultrasounds for intratesticular lesjoner var godartet/falsk-positiv-10. Det er viktig å huske på at TSE er gratis og noen falske positive funn har en mulig betydning, for eksempel, varicocele med testikulær atrofi, infertilitet, og/eller smerte.
Vi viste at behandling av en tidlig eller regionale testikkelkreft er halv pris av et avansert tilfelle., Vi har også beregnet at den totale kostnaden av testikkel kreft i 2013 var $201 millioner kroner. Av dette ca $48 millioner ville være for behandling av avansert metastatisk sykdom og $153 millioner kroner for lokale og/eller regionale behandling. Dette er en betydelig forskjell eller økt fra anslag publisert i 2000 13, 14. 12% forekomsten av avansert kreft i 2013 sto for 24% av de totale kostnadene for alle testicular cancer care.
Det var begrensninger i vår studie. Vi valgte å bruke Medicare siden det er den eneste nasjonale koste standard i USA., Vi var klar over at de fleste menn i den høyeste forekomsten aldersgruppen vil ikke være dekket av Medicare, men dette var det mest praktiske metoden for å standardisere refusjon. Refusjon ikke riktig representerer sanne kostnaden, men vi har ikke tilgang til dette konfidensielle data fra vår institusjon som varierer mellom regioner basert på kontrakter med leverandører og forsikringsselskaper. På grunn av uoverensstemmelser i sykehus master charge lister og reelle kostnader, refusjon av Medicare ble ansett som den beste standarden., Helse-Kostnad og-Bruk-Prosjekt (HCUP) dekker ikke scenariene. Vi har jobbet med våre regionale Medicare betaling ordningen, men er klar over regionale variasjoner og mulige høyere refusjon i henhold til Geografiske Praksis kostnadsindeks (GPCI). Vi gjorde ikke gjennomsnittlige kostnaden over hele USA, siden forskjellen var ikke kjente for å være store nok til å rettferdiggjøre dette ekstra analyse. Medicare refusjoner er ofte 20-40% under private forsikringer, og som vi kan ha undervurdert våre kostnadsanalyse. Vi har også ikke-kontoen din for fremtidig inflasjon i kostnader., Medicare dekning er utsatt for minst grad av variasjon overtid. Vi bare inn i en ny pasient besøke basert på presentasjonen til en leverandør, uansett om onkolog, urolog, eller primary care-leverandør. Å legge til ytterligere en eller to konsulterer ville ikke ha endret de totale kostnadene, eller forholdstall betydelig. Vi har også ikke beregne kostnaden av alle mulige scenarier med tilhørende nyanser av kostnadene. Vi bare sett på som den mest vanlige presentasjoner., Vi var ikke i stand til å faktor i vår analyse er det kostnader forbundet med tapt arbeid og tapt eller redusert fruktbarhet som følge av behandling, spesielt for avansert sykdom, med omfattende kjemoterapi og innleggelse postoperativ omsorg etter berging RPLND. Videre, gitt den unge alder av befolkningen, en analyse av tapt kvalitet‐justert livet år ville vise en større kostnad. Angst fra over etterforskningen er nevnt som en av de USPSTF»s bekymringer med TSE som en screening tool., Vi gjorde ikke faktor i kostnadene for angst indusert enten fra ledelse av et falskt positivt TSE eller diagnose av lokaliserte/metastatisk kreft. Dette er en relativt immaterielle kost, med mindre relatert til tid på arbeid og psykisk helse-besøk.
en Annen begrensning av modellen var at vi måtte gjøre noen forutsetninger: menn som faktisk utføres en TSE; de fant noe unormalt, riktig eller feil med eller uten tidlig eller sent symptomer; og de søkte medisinsk evaluering., Vi måtte gjøre en antakelse om at menn vil presentere med en unormal TSE eller konstitusjonelle symptomer fra metastatisk sykdom og få oppdaget for kreft, tidlig eller for sent. Selv om disse forutsetningene, de er faktisk nøyaktig hvordan pasienter til stede uansett. Vi kan ikke direkte konto for intratesticular massene presentere med metastatisk sykdom, men den regionale eller avansert sykdommer scenarier plukke opp denne muligheten, siden dette er hvordan de vil til slutt til stede.
Selv om kostnadene alene ikke representere screening betyr det tjene som et middel til å avgjøre hvor mange menn kan bli sett., Testikkelkreft er ikke forebygges og kan være svært treatable som indikert av USPSTF, men har betydelig sykelighet og dødelighet til tross for dette hvis det oppdages sent. Stell av avansert sykdom er alltid kommer til å koste mer medisinsk, psykologisk og økonomisk enn lokalisert sykdom, og det er viktig for å redusere denne kostnaden, sykelighet og dødelighet gjennom tidlig oppdagelse og behandling. Hvordan det er oppnådd er vanskelig å fastslå uten pasientens bevissthet og fortsatte evidensbasert forskning for å validere tidlig evaluering og oppdagelse, selv om screening er ikke dokumentert ennå.