Utforsking av Psykose, Depresjon Grensesnitt: Kliniske Implikasjoner
Pasientene ofte til stede med både depressive og psykotiske symptomer, noe som kan komplisere diagnose og behandling. Selv om det er åpenbare forskjeller mellom følelser av depresjon og tilhørende neurovegetative symptomer og hallusinasjoner og vrangforestillinger av psykose, det er å samle bevis på felles årsaker. Det er også økende overlapping i de medisiner som brukes til å behandle disse symptomene.,
Denne artikkelen omtaler skillet mellom depressive og psykotiske symptom domener, nåværende kunnskap om etiologi og nevrobiologi av depresjon og psykose, og hvordan denne kunnskapen kan informere behandling av pasienter med funksjoner av begge.
Bakgrunn
comorbidity mellom humør og psykotiske symptomer har vært kjent siden minst det andre århundre, når Galen bemerket at pasienter med depresjon kan også ha troen tro.1 har det Imidlertid vært en pågående debatt i psykiatri om diagnostisk klassifisering av psykotiske og affektive lidelser.,2 i Løpet av det 19. århundre, Emil Kraepelin og andre favoriserte en egen kategori for schizofreni og psykotiske lidelser med en stemning komponent, for eksempel bipolar lidelse.3 Denne tilnærmingen har i stor grad blitt opprettholdt i DSM-5. Som et resultat, depresjon og psykotiske symptomer er vanligvis tenkt på som separate enheter med ulike årsaker.
differensialdiagnose
Klinisk, differensial diagnose hviler først og fremst på timing, progresjon og overlapping av psykotiske versus depressive symptomer., Pasienter med schizoaffektiv lidelse har psykotiske symptomer som vedvarer med og uten humør uorden symptomer. Ved depresjon med psykotiske funksjoner, pasienter generelt har en historie med tidligere depressive episoder, og den aktuelle episoden begynner med klassisk depresjon som forverres over tid, og på dette punktet psykotiske symptomer dukker opp. I motsatt fall, pasienter med primær psykotisk sykdom, som for eksempel schizofreni kan bli deprimert når de innser dårlig prognose, tap av funksjon, og avhengighet av omsorgspersoner-mye som med alle kronisk medisinsk sykdom., En reaktiv depresjon av denne typen i schizofreni er mer sannsynlig når en psykotisk episode har løst, og pasienten har innsikt i hans eller hennes tilstand.
Pasienter som i utgangspunktet med klassisk depresjon kan utvikle psykotiske symptomer, vanligvis når depresjonen er alvorlig. Disse psykotiske symptomer er ofte en ekstrem forlengelse av deres negative tanker og lav stemning, men enkelte ganger kan det være mer bisarre vrangforestillinger og hallusinasjoner som synes frakoblet med sine humør staten., Vanlige humør sammenfallende vrangforestillinger inkluderer håpløst urealistisk perspektiver om konkrete stressfaktorer, slik som skilsmisse, jobb tap, eller en av de nærmeste dør. Pasienter kan føle seg som om de aldri vil være i stand til å tiltrekke seg en annen mate, og finne en annen jobb, eller overvinne sorg. Andre pasienter utvikle somatiske vrangforestillinger eller hallusinasjoner om at det er en dårlig lukt som kommer fra kroppen på grunn av en dødelig sykdom, eller at det er noen andre alvorlig medisinsk problem som forblir udiagnostisert., Pasienter kan også oppleve irrasjonell frykt eller persecutory paranoia, til det punktet hvor de føler behov for å ruste seg eller ta forholdsregler for å unngå å bli fulgt.
Psykotiske symptomer på schizofreni eller andre primære psykotiske lidelser, for eksempel psykotisk lidelse kan være subjektivt forskjellige fra de i psykotisk depresjon. Den klassiske beskrivelse av vrangforestillinger i schizofreni ved Schneider4 fanger opp temaer av ekstern kontroll gjennom trodde kontroll, innsetting og uttak., Moderne manifestasjoner av de samme temaene kan omfatte vrangforestillinger om mikrobrikker implantert i tennene eller skalle som er brukt av regjeringen eller forskere for å kontrollere pasienten. Pasienter kan også ha vrangforestillinger frykt om elektronisk sporing enheter i bilen eller hjemme, og kan føle at kroppen deres bevegelser blir også kontrollert av en ekstern agent. Auditive hallusinasjoner i schizofreni er nesten alltid av menneskelige stemmer som recapitulate den troen tro, ofte kommer med kommentarer om pasienten som indikerer konstant overvåking.,5
Diagnostisere av depressive symptomer på schizofreni er komplisert av flere faktorer. Den første er at depresjon kan etterligne negative symptomer på schizofreni: anhedonia, lav motivasjon, sosial tilbaketrekning, og flat påvirke. I tillegg antipsykotiske medisiner, gjennom å blokkere dopamin D2-reseptorer, sterkt hemme dopamin signaliserer til nucleus accumbens, en av de viktigste strukturene i belønning veien., Antipsykotiske medikamenter kan dermed sap motivasjon og redusere svar til givende stimuli og generere atferd som er klinisk umulig å skille fra en primær-depressiv lidelse.
Behandling beslutninger
spørsmålet om hva som forårsaker depresjon og psykotiske symptomer er klinisk relevant for valg av behandling. Årsaken til symptomene er vanligvis ikke et diagnostisk kriterium i DSM, og denne tilnærmingen har utilsiktet skjult tenker på psykiatrisk sykdom etiologi., Det tradisjonelle synet er at det er forskjellige årsaker til psykotiske og depressive symptomer, noe som er i tråd med ideen om at de eksisterer på motsatt ende av spekteret. I dette spekteret modell, depresjon eller bipolar lidelse med psykotiske funksjoner kan bli sett på som å være i midten, der 2 symptom domener overlapper hverandre. Pasienter med både psykotiske og depressive symptomer derfor har den uheldige co-forekomst av 2 forskjellige sykdomsprosesser, og dermed må det være individuelle behandlinger rettet mot hvert symptom klyngen.,
Et alternativt syn er at psykose er en manifestasjon av en mer alvorlig form av sykdommen, med depresjon på den mildere slutten av et spekter av alvorlighetsgraden heller enn etiologi. I denne andre rammeverk, årsakene til depressive og psykotiske symptomer er felles, og den kliniske presentasjon avhenger av sykdommens alvorlighetsgrad i en gitt pasient. Postpartum depresjon og psykose er et godt eksempel på dette paradigmet, siden opprinnelsen, eller i det minste trigger for psykiatriske symptomer er tydelig relatert til fødsel og tilhørende endringer i hormonelle miljøet., Dermed behandlinger for både symptom klynger bør være lik, ulik bare i mer aggressiv behandling ved psykose er til stede.
Kliniske manifestasjoner
Selv om de kliniske manifestasjoner av depresjon og psykose vises ganske forskjellige, det er tegn på betydelig overlapp i etiologi. Heritability av schizofreni er anslått til å være mellom 70% og 80%, noe som gjør den til en av de mest genetisk påvirket psykiske lidelser-og faktisk av noen som helst form for sykdom., Det relative bidraget av genetiske faktorer for depresjon er ganske lave sammenlignet med schizofreni, med arvbarhet i 30% rekkevidde.6 til Tross for store forskjeller i arvbarhet, det er betydelig overlapp i genetisk mottakelighet for store psykiske lidelser, inkludert depresjon, schizofreni, bipolar lidelse, ADHD og autismespekterforstyrrelser.7
I tillegg til genetisk epidemiologiske bevis for overlappende opprinnelsen til både humør og psykotiske lidelser, det finnes også eksempler der sjeldne genetiske varianter føre til at begge typer av symptomer., Den DISC1 (forstyrret-i-schizofreni 1) – genet ble opprinnelig funnet i en unik Skotske familie med høy forekomst av psykisk sykdom forårsaket av en kromosomale translocation som kutter den DISC1 genet.8 familiemedlemmer med mutasjonen har en rekke diagnoser alt fra schizofreni til bipolar lidelse og depresjon. Dyr modeller med DISC1 og andre mutasjoner tyder på at gen-miljø interaksjoner og genetisk bakgrunn kan modulere atferdsmessige fenotypen, som kan være tilfelle i mennesker, så vel.,9-11 Disse eksemplene viser at en enkelt genetisk årsak kan resultere i en rekke kliniske presentasjoner som har ulike diagnostiske merkelapper.
Reseptor systemer tradisjonelt forbindes først og fremst med psykose eller erkjennelse, slik som dopamin og glutamat systemer, henholdsvis, også spille en rolle i regulering av humør. Det antidepressive bupropion hemmer synaptic reopptak av noradrenalin både (som klassisk trisykliske antidepressiva) og dopamin., Protein interaksjoner med dopamin D2 reseptor kan regulere depresjon-relaterte atferd i dyremodeller og er en lovende mål for nye antidepressant narkotika utvikling.10,12 rollen av glutamat i å regulere stemningen er tydelig vises ved oppdagelsen av den raske antidepressant effekter av ketamin, en veterinær og pediatric bedøvelse også brukes recreationally som et hallusinogen og dance party stoffet., Selv om narkosen og hallusinogene virkninger av ketamin har blitt tilskrevet blokaden av NMDA glutamat-reseptorer, nyere forskning tyder på at den antidepressive effekten er NMDA-uavhengig og kan være mediert i stedet av metabotropic glutamat-reseptorer.13
Erkjenner at nåværende antidepressiva og antipsykotika er symptomatisk behandling og at det er overlapp i årsakene til depresjon og schizofreni, en spesifikk diagnostisk merkelapp er ikke avgjørende for optimal behandling., I stedet er en mer pragmatisk fokus er å velge den enkleste medication diett som vil maksimere terapeutiske effekter og minimalisere negative effekter. Som alltid, å minimere antallet av medisiner foreskrevet samtidig er sannsynlig å være optimal fordi antallet og kompleksiteten til bedøve vekselsvirkningene øke eksponentielt med ekstra medisiner.
Behandling strategier
Både antidepressive og antipsykotiske medikamenter kan brukes til å behandle komorbide depressive og psykotiske symptomer, men monoterapi med et stoff med dobbel effekt for begge typer av symptomer kan også være prøvd., Flere medisiner som opprinnelig ble utviklet og markedsført som antipsykotika er nå godkjent av FDA som styrking behandlinger for ildfast depresjon. Denne trenden begynte med quetiapin og nå har andre atypiske antipsykotika, for eksempel aripiprazole, og en kombinert olanzapine/fluoxetine formulering. Selv om bruken av antipsykotika til å forsterke antidepressiv behandling er relativt ny, den farmakologiske overlapp i effekt er ikke ny. Amoxapine er en gammel heterosykliske stoff som har både antidepressive og antipsykotiske egenskaper.,
antipsykotika i dag godkjent for styrking behandling av depresjon er et opplagt valg i psykotisk depresjon. Imidlertid, quetiapine har ganske lav affinitet for D2 reseptor, og aripiprazole er ikke en D2 antagonist som andre antipsykotika, men en partiell agonist.14 Dermed en mer potent D2-antagonist antipsykotika (f.eks. haloperidol, risperidon, paliperidone, fluphenazine, pimozide) kan være å foretrekke for å oppnå tilstrekkelig D2 belegg for antipsykotisk effekt, mens minimere off-target ugunstig virkninger når det kombineres med antidepressant medisinering., Alvorlig depresjon med fremtredende psykotiske symptomer kan også tilstede med sterke suicidale tanker eller med drastiske psykomotorisk retardasjon og catatonia, der pasienter kan slutte å spise og drikke. Slike scenarier krever vanligvis intervensjon med ECT, som vanligvis har en rask effekt på både psykotiske og depressive symptomer.
for Å minimere negative effekter, er det viktig å vurdere de off-target virkninger av medisiner som skal kombineres., De mest brukte antidepressiva primært hemme monoamine reuptake, inkludert noradrenalin, serotonin og, i tilfelle av bupropion, dopamin. Omvendt, alle antipsykotika binder seg til dopamin D2 reseptor, som er medlem av G-protein koblet reseptor familie., Therefore, lower-affinity antipsychotics (eg, clozapine, quetiapine, chlorpromazine, ziprasidone, loxapine) tend to cross-react with other G-protein coupled receptors, such as a- adrenergic (causing orthostatic hypotension), histamine (sedation), serotonin (sexual dysfunction, appetite), and muscarinic acetylcholine (constipation, dry mouth, tachycardia, confusion)., Disse reseptorene, spesielt muskarine acetylcholin reseptorene, er også blokkert av trisykliske antidepressiva (f.eks, desipramine, imipramin, nortriptyline, amitriptylin); dermed, kombinert behandling med en lav potens antipsykotiske kan forverre antikolinerge bivirkninger.
Konklusjon
co-forekomst av psykose og depresjon i en rekke sammenhenger, kombinert med nyere genetiske funn, svekker den diagnostiske skillet mellom disse symptomene., Det er også økende overlapping i de medisiner som brukes til å behandle disse symptomene, og et fornuftig utvalg av kombinasjonsbehandling kan minimere bivirkninger og forbedre etterlevelse. Videre forskning på årsaker til disse symptomene kan føre til bedre behandling mål som til slutt kan være mer spesifikk og mer effektiv.
Avsløringer:
Dr. Wong er Psykiater og Forsker, Campbell Familie Mental Health Research Institute, Senter for Avhengighet og Psykisk Helse, Toronto, Ontario, og Professor i Psykiatri, Universitetet i Toronto., Han rapporterer ingen interessekonflikter vedrørende saksforholdet i denne artikkelen.
1. Telles-Correia D, Marques JG. Melankoli før det tjuende århundre: frykt og sorg eller delvis galskap? Foran Psychol. 2015;6:81.
2. Angst J. Historiske aspekter av motsetningen mellom manisk-depressive lidelser og schizofreni. Schizophr Res. 2002;57:5-13.
5. Wong AH, Van Tol TT. Schizofreni: fra fenomenologi til nevrobiologi. Neurosci Biobehav Rev. 2003;27:269-306.
6. Sullivan PF, Daly MJ, O’Donovan M., Genetisk arkitekturer av psykiatriske lidelser: det nye bildet, og dens implikasjoner. Nat Rev Genet. 2012;13:537-551.
7. Cross-Lidelse Gruppe av Psykiatrisk Genomics Consortium. Identifisering av risiko loci med felles effekter på fem store psykiske lidelser: en genome-wide analyse. Lancet. 2013;381:1371-1379.
9. Feldcamp L, Doucel JS, Pawling J, et al. Mgat5 modulerer virkningen av tidlig stress på voksen atferd og fysisk helse hos mus. Behav Hjernen Res. 2016;312:253-264.
10. Haque FN, Lipina TV, Roder JESUS kristus, Wong AH., Sosiale nederlag samhandler med Disc1 mutasjoner i musen til å påvirke atferd. Behav Hjernen Res. 2012;233:337-344.
11. Lipina TV, Zai C, Hlousek D, et al. Mors immune activation under svangerskapet samhandler med Disc1 punkt mutasjon til å forverre schizofreni-relaterte atferd hos mus. J Neurosci. 2013: 33:7654-7666.
14. Lieberman JA. Dopamin partielle agonister: en ny klasse av antipsykotiske. CNS Narkotika. 2004; 18:251-267.