Ved å Mistenke en CSF Lekkasje i Pasienter Med Hodepine
OJAI, CA—Spontan CSF lekkasjer er treatable, ofte feildiagnostisert, og det kan forårsake nevrologiske syndrom som kan inkludere hodepine, kvalme, og tinnitus. Spinalvæske lekkasjer kan også føre til alvorlige komplikasjoner, inkludert beslag. Pasienter kan ha en CSF lekkasje i mange år eller tiår før det er diagnostisert.,
– >
Ian Carroll, MD
«Det er ofte mystiske hvor lekkasjen er, og hva som er årsaken til det,» sa Ian Carroll, MD, på den 10. Årlige Vinter Konferanse av Hodepine Samarbeidende av Stillehavet. Mange pasienter med spontan CSF lekkasjer har arvelige sykdommer i bindevev (f.eks, Marfans syndrom eller Ehlers-Danlos syndrom), men nevrologer kan overse denne anelse.,
Selv om CSF lekkasjer kan ikke være lett synlig på bildebehandling, en mistenkt CSF lekkasjen er viktig å vurdere fordi det er fixable, sa Dr. Carroll, Assisterende Professor i Anestesiologi og Perioperative og Smerte Medisin ved Stanford University Medical Center i California og medlem av Stanford CSF lekkasje programmet.
Postdural Punktering Hodepine Versus Spontan CSF Lekkasjer
En spontan CSF lekkasje og klinisk syndrom som det fører kan forveksles med en postdural punktering hodepine.,
Med en postdural punktering hodepine, en pasient har vanligvis en enkelt lekkasje området i ryggfinnen dura. «Det er opp til 90% respons til en enkelt epidural blood patch. Sin naturlige historie er generelt godt forstått og godartede. Det er sjelden mystisk, og det er til syvende og sist fixable,» sa Dr. Carroll. I motsetning til «en spontan CSF lekkasjen er ofte mystisk i form av utbruddet, årsak og diagnose.»
The natural history of CSF lekkasjer er dårlig forstått., Andelen av pasienter med spontan lekkasjer segl på sine egne, eller som lekker forårsake en katastrofe (f.eks, koma, kramper, eller hematomer) er ikke kjent. Mellom 30% og 40% av pasienter med spontan lekkasjer har lekkasjer fra flere nettsteder ved diagnose. «Med en spontan lekke en dural leie er mer sannsynlig i den ventrale dura, anterior til ryggmargen eller på nerve rot, noe som gjør det dura mindre mottagelig for lapp. En enkel lapp på riktig spinal nivå vil løse problemet bare 30% av tiden. Med flere oppdateringer, suksessrate kan nærme 65% til 75%.,»Hvis den første epidural blod oppdateringen mislykkes, det skal gjentas. Rettet epidural blod flekker, plassering av fibrin og tetningsmiddel, og kirurgisk behandling er andre behandlingsalternativer.
Hodepine
de Fleste pasienter med post-punktering CSF lekkasjer har klassisk ortostatisk hodepine. Den ortostatisk hodepine fra spontane lekkasjer er ofte atypisk, men i at pasienter kan ikke føle deg bedre med en gang når de legger seg ned og verre når de står, Dr. Carroll sa. Hodepine kan forekomme sent på dagen etter langvarig stående tid eller med anstrengelse., I tillegg er pasienter kan «gå fra å ha en ortostatisk hodepine til å ha en forferdelig hodepine hele tiden, uavhengig av hvilken posisjon de er i.»
Kvalme og Oppkast
Kvalme og oppkast kan være den viktigste symptom på en CSF lekkasje. Dr. Carroll beskrevet en pasient med komplekst regionalt smertesyndrom som gjennomgikk en spinal cord stimulation rettssaken. Etterpå, hadde hun en postdural punktering hodepine og fikk en epidural blood patch. «Etter at hun utviklet oppkast opp til ni ganger om dagen.»En CSF lekkasjen var ikke synlig på den første CT-myelogram men var tydelig på den andre., Lekkasjen var «så liten at den ble oversett av sektoren tykkelse» av den første CT-myelogram, sa Dr. Carroll. Hun til slutt kreves kirurgi for å fikse lekkasjen. Pasienten blir bedre, selv om hun fortsatte å kaste opp tre ganger per dag.
Tinnitus
CSF lekkasjer kan føre til tinnitus. «Du kan få ringing i ørene når du har migrene,» Dr. Carroll sa. Men hvis pasienter har tinnitus når de ikke har hodepine, «du skal tenke at det er noe annet som skjer.,»Data tyder på at CSF væske er koblet til det indre øret væske slik at en endring av trykket i CSF endringer i det indre øret, trykk, og pasienter med høy eller lav CSF trykket kan få tinnitus.
Andre symptomer kan omfatte nakke smerter og tretthet. «Jeg har hatt foreldre til pasienter forteller meg at det mest bemerkelsesverdige ting som de ser når vi korrigerer sine sønner eller døtre, er hvordan de blir hoppende rundt i huset,» sa han. Mange pasienter klager over problemer med å konsentrere seg, oppgave utholdenhet, og andre ubestemmelig, nonfocal nevrologiske symptomer.,
Imaging Begrensninger
Avbildning av pasienter med CSF lekkasjer ofte i utgangspunktet er lese som normalt, og MR er ikke en tilstrekkelig evaluering i høy klinisk mistanke om lekkasje, Dr. Carroll sa. «Det er et godt sted å starte, fordi hvis du ser en lekkasje på din MR, kanskje du ikke trenger å få en CT myelogram,» sa han. «Men hvis du har en klinisk mistanke om lekkasje … du bør arbeide for at det i ansiktet av radiolog som forteller deg at det er ingenting.,»
Schievink et al i 2007 sett på flere år med data fra en akuttavdeling for å vurdere hvor ofte imaging funn forenlig med CSF lekkasjene var savnet. De gjennomgått MRIs av pasienter med hodepine å se etter tegn på intrakraniell hypotensjon, og deretter sammenlignet antall CSF lekkasjer med antall subarachnoid blødninger sett i løpet av samme tid. De fant at for hver subarachnoid blødning, det var ca 0,5 CSF lekkasjer (23 subarachnoid blødninger og 11 CSF lekkasjer)., Resultatene antydet at spontan intrakraniell hypotensjon er mer vanlig enn tidligere antatt og sin diagnose i beredskap avdelinger er problematisk. 11 personer med MR bevis av intrakraniell hypotensjon senere ble diagnostisert med CSF lekkasjer og behandlet. Ingen ble diagnostisert på tidspunktet for MR mens i akuttmottaket.
Årsaker til Lekkasjer
De fire viktigste årsakene til CSF lekkasjer er medisinske prosedyrer, whiplash; benete, skarpe forkalkninger gjennomtrengende dura; og genetiske sykdommer i bindevev.,
Webb et al gjennomført en studie for å vurdere hodepine hos pasienter som hadde en kjent våt trykk på (ie, utilsiktet dural puncture) etter arbeidskraft epidural. Forskerne har gjennomgått kvalitetssikring av data i en obstetrikk anestesi divisjon og identifisert 40 pasienter som hadde kjent våt kraner og 40-kontroller som hadde fått epidural uten en våt trykk i løpet av den samme uken, og var matchet for alder og vekt. Etterforskere kontaktet pasienter mellom 12 og 24 måneder senere (mean, 18 måneder) og spurte dem om forekomst av kronisk hodepine., Forekomsten av kronisk hodepine i kontrollene var 5% sammenlignet med nesten 30% hos pasienter som hadde hatt en våt tar du hurtig på. Etterforskerne deretter sammenlignet med pasienter som var klart konservativt (dvs, de fikk ikke en epidural blood patch) versus pasienter som ble styrt med en blood patch. «Hvis du fikk en blood patch, risiko for å ha en kronisk hodepine 18 måneder senere var bare halvparten så mye som om du ikke får en blood patch,» sa han.,
bindevev Lidelser og Forkalkninger
Fordi bindevev lidelser er assosiert med CSF lekkasjer, hodepine leger bør fastsette pasientenes Beighton Hypermobile Score, Dr. Carroll sa. Stillingen er avledet fra en enkel test som vurderer hypermobilitet. For eksempel, pasienter får et poeng hvis de kan berøre deres tommelen til sine håndledd eller rette sin albue mer enn 10° utover 180°. En score på mellom 3 og 5 reiser mistanke om at pasienten kan ha en arvelig lidelse av bindevev., Grå stær på et tidlig alder, blir uvanlig høy eller kort, degenerative plate sykdom, og en historie av aneurisme også er assosiert med en økt risiko for CSF lekkasjer.
Med hensyn til forkalkninger, Dr. Carroll beskrevet en pasient som skal klage på var forvirring på stående for lenge. Pasienten hadde også nakkesmerter. De bestemte seg for at han hadde en forkalket bein anspore som var trengt gjennom ryggmargen, forårsaker en lekkasje.
Whiplash
Traumer og whiplash kan føre til lekkasjer., Forskere i Japan har studert 66 pasienter med kronisk whiplash-associated disorders (dvs., de hadde en whiplash ulykke og klaget over hals og hode smerter, samt problemer med tretthet eller minne). Pasientene ble gitt en radionuklide cisternogram. Tretti-sju av de 66 pasienter hadde bildebehandling som var positive for en CSF lekkasje. «Etter å ha blitt lappet, omtrent halvparten av de menneskene som ble funnet å ha en lekkasje gikk tilbake til arbeidet, mens de ikke hadde jobbet før,» sa han. En annen studie fant at 10% av personer med plexus brachialis skader har spinalvæske lekkasjer.,
Overlapper Med POTTER
Det faktum at Ehlers-Danlos også er forbundet med postural ortostatisk takykardi syndrom (POTTER) øker muligheten for at pasienter med CSF lekkasjer kan være feildiagnostisert som å ha POTTER.
«Hvorfor skal en arvelig lidelse av bindevev være assosiert med bare to kjente forhold som er assosiert med følelse, verre når du er opp?»Dr. Carroll bedt om. Blant pasienter med POTTER, 60% har hodepine, og mange har svimmelhet og kvalme. Dr., Carroll spurte POTTER klinikker ved Stanford for å se pasienter med POTTER, hodepine, og Ehlers-Danlos syndrom til ham. Den første referert pasientens historie var konsistent med en CSF lekkasje. Hun hadde vært passerer ut og hadde alvorlig hodepine for mer enn 10 år. Selv om hennes første imaging ble lest som negative for CSF lekkasjer, og en MR-undersøkelse viste ingen tegn på intrakraniell hypotensjon, «når vi lappet henne, faktisk, hun fikk bedre.»Senere, flere pasienter diagnostisert med POTTER har blitt referert til CSF lekkasje programmet.,
Pasienter som i utgangspunktet kan være diagnostisert med kronisk utmattelsessyndrom, fibromyalgi eller irritabel tarm syndrom når en CSF lekkasjen er grunnen til at deres symptomer. Det er en tragedie når pasienter «har en fixable lekkasje og … ingenting er gjort for å behandle den underliggende problem,» Dr. Carroll sa.
—Jake Remaly
Foreslått å Lese
Schievink WI. Spontan spinal spinalvæske lekkasjer og intrakraniale hypotensjon. JAMA. 2006;295(19):2286-2296.
Schievink WI, Maya MM, Moser F, et al. Frekvens av spontan intrakraniell hypotensjon i akuttmottaket., J Hodepine Smerte. 2007;8(6):325-328.
Webb CA, Weyker PD, Zhang L, et al. Utilsiktet dural puncture med en Tuohy nål øker risikoen for kronisk hodepine. Anesth Analg. 2012;115(1):124-132.