Babesia (Polski)

Babesia microti – Blood protozoan

leczenie przeciwdrobnoustrojowe należy rozważyć u:

• pacjentów z objawami, jeśli Babesia zostanie wykryta w rozmazie krwi lub w reakcji łańcuchowej polimerazy (PCR).

• osoby bezobjawowe, jeśli Babesia została wykryta na rozmazie krwi lub PCR przez okres dłuższy niż 3 miesiące.

leczenie przeciwdrobnoustrojowe nie powinno być brane pod uwagę, gdy:

• Babesia nie jest wykrywana na rozmazie krwi lub PCR.,

• u osoby bezobjawowej preparat Babesia wykryto po rozmazie krwi lub PCR przez okres krótszy niż 3 miesiące.

początkowe leczenie łagodnej babesziozy powinno składać się z 7-10-dniowego cyklu następujących działań:

objawy powinny ustąpić w ciągu 48 godzin od rozpoczęcia leczenia i całkowicie ustąpić w ciągu 1-3 miesięcy. Jeśli objawy utrzymują się i jeśli organizmy Babesia pozostają wykryte, leczenie przeciwdrobnoustrojowe należy przedłużyć do co najmniej 6 tygodni, w tym do 2 tygodni po tym, jak organizmy Babesia nie są już wykrywane., Jeśli objawy utrzymują się, ale organizmy Babesia nie są już wykrywane, należy rozważyć możliwość dodania współistniejącej boreliozy (wywołanej przez krętek Borrelia burgdorferi sensu stricto w USA) i (lub) współistniejącej ludzkiej anaplazmozy granulocytarnej (wywołanej przez obowiązującą wewnątrzkomórkową bakterię Anaplasma phagocytophilum). Dodanie doksycykliny zajmie się obiema infekcjami. Inne patogeny przenoszone przez kleszcze, choć rzadziej, to Borrelia miyamotoi, wirus kleszcza jelenia (wirus Powassan typu II) i środek podobny do Ehrlichia muris.,

zawsze Badaj i rozważaj leczenie współistniejącego zakażenia B. burgdorferi i Anaplasma u każdego pacjenta leczonego z powodu Babezjozy, chyba że wiąże się to z transfuzją.

Leczenie początkowe ciężkiej babesiozy powinno składać się z 7-10-dniowego kursu:

Parazytemię i hematokryt należy monitorować codziennie lub co drugi dzień, aż objawy ustąpią, a parazytemia ustąpi poniżej 5%. Jeśli objawy utrzymują się i jeśli organizmy Babesia pozostają wykryte, leczenie przeciwdrobnoustrojowe należy przedłużyć do co najmniej 6 tygodni, w tym do 2 tygodni po tym, jak organizmy Babesia nie są już wykrywane., W przypadku nawrotu objawów należy zbadać organizmy Babesia za pomocą rozmazu krwi lub PCR. W przypadku wykrycia organizmów Babesia należy rozpocząć drugi cykl leczenia przeciwdrobnoustrojowego, który powinien trwać co najmniej 6 tygodni, w tym 2 tygodnie po tym, jak organizmy Babesia nie są już wykrywane.

u osób z obniżoną odpornością zaleca się stosowanie większych dawek azytromycyny (600-1000 mg/d), podobnie jak dłuższy cykl leczenia. U niektórych pacjentów z obniżoną odpornością z nawracającą babesziozą spowodowaną przedwczesnym przerwaniem leczenia stwierdzono oporność na drugi cykl azytromycyny i atowakwonu., Mechanizmy leżące u podstaw tej oporności są nieznane.

po odstawieniu chininy z powodu poważnych działań niepożądanych klindamycyna może być łączona ze schematem azytromycyny i atowakwonu. U ciężko chorych pacjentów z utrzymującą się lub nawracającą babesiozą stosowano kilka schematów wielolekowych, ale żaden szczególny schemat nie wydaje się być lepszy. Oprócz zalecanych schematów standardowych, alternatywne Schematy obejmowały atowakwon w skojarzeniu z klindamycyną i azytromycynę w skojarzeniu z chininą., W niektórych, choć nielicznych, przypadkach terapia przeciwdrobnoustrojowa obejmowała inne leki, takie jak:

• atowakwon-proguanil

• pochodne artemizyniny

• interferon gamma

• objawy obejmują stopniowy początek zmęczenia, złe samopoczucie i osłabienie. Gorączka jest przerywana lub utrzymująca się i towarzyszy mu jeden lub więcej z następujących objawów: dreszcze, poty, bóle głowy, bóle mięśni, bóle stawów i anoreksja., Rzadziej występujące objawy to ból gardła, suchy kaszel, sztywność szyi, duszność, ból w lewym górnym kwadrancie lub „ciężkość”, nudności, wymioty, utrata masy ciała, biegunka i ciemny mocz.

• głównym znaleziskiem fizycznym jest gorączka. Sporadycznie obserwuje się łagodne powiększenie śledziony i wątroby, ale nie występuje powiększenie węzłów chłonnych. Żółtaczka jest rzadka. Zgłaszano rumień gardła, retinopatię z krwotokami z drzazgi i zawał siatkówki.,

• ze względu na niespecyficzne objawy, takie jak gorączka, dreszcze, poty, ból głowy, bóle mięśni, bóle stawów i anoreksja, babezjoza może być mylona z chorobą wirusową i określana jako „letnia grypa”. Inne choroby, które mogą przypominać babesiosis obejmują boreliozę( w przypadku braku rumienia migrans wysypka), anaplazmoza, rickettsial choroby, a nawet bakteryjne zapalenie wsierdzia.

• u podróżników, którzy wracają z regionów tropikalnych, ale zostali zakażeni Babezją w klimacie umiarkowanym, babezjoza została mylona z malarią.,

• u pacjentów z babezjozą może wystąpić rumień migrująca wysypka skórna, ale ten objaw wskazuje na współistniejącą boreliozę i nie jest patognomoniczny babezjozy.

wyniki zgodne z diagnozą

niedokrwistość jest częsta. Niska Haptoglobina i podwyższona dehydrogenaza mleczanowa są zgodne z hemolitycznym charakterem niedokrwistości. Retikulocytoza wskazuje na zwiększenie erytropoezy. W ciężkiej chorobie na rozmazie krwi mogą być widoczne schistocyty i komórki hełmu.

małopłytkowość występuje często.,

liczba białych krwinek (WBC) jest prawidłowa lub nieznacznie zmniejszona. Podwyższona liczba WBC (>5×109/L) jest związana z ciężką babezjozą.

podwyższona aktywność fosfatazy alkalicznej (>125 J. / L) jest czynnikiem predykcyjnym ciężkiej babezjozy. Zwiększenie stężenia bilirubiny, aminotransferazy asparaginianowej i aminotransferazy alaninowej również wskazuje na zajęcie wątroby.

podwyższony poziom azotu mocznikowego we krwi (BUN) i kreatyniny w surowicy wskazuje na zaburzenia czynności nerek i ciężką chorobę.

badanie moczu może ujawnić hemoglobinurię, nadmiar urobilinogenu i białkomocz.,

wyniki potwierdzające diagnozę

• definitywną diagnozę stawia się poprzez mikroskopową wizualizację pasożytów na rozmazach Giemsa (lub Wrighta) barwionych cienką krwią (w zanurzeniu olejowym) lub przez amplifikację DNA pasożyta metodą PCR.

  B. microtifozoites często występują w postaci pierścieni z bladoniebieską cytoplazmą i jedną lub dwiema czerwonymi kropkami chromatycznymi. Pierścienie są pleomorficzne (tj. okrągłe, Owalne, gruszkowate lub ameboidalne).

  B. microti merozoity ułożone są w tetrady, zwane też „Krzyżem Maltańskim”. Formy te są rzadko spotykane na rozmazach., Tetrady można również zaobserwować w ludzkich krwinkach czerwonych atakowanych przez Babesia duncani lub Babesia divergens.

  B. microtitis może być mylony z Trofozoitami wczesnego stadium Plasmodium falciparum, ale malarię można wykluczyć na podstawie historii podróży i starannej mikroskopii. Cechy wyróżniające B. microti to: pleomorficzne formy pierścieniowe, pozakomórkowe merozoity, brak widocznych gametocytów i brak brązowawego osadu hemozoiny.

• PCR jest przydatny do diagnozowania babesiozy, gdy parazytemia jest niska (tj. na początku objawów i podczas rekonwalescencji).,

  pojawienie się PCR w czasie rzeczywistym znacznie obniżyło limit wykrywania i oferuje możliwość specjacji.

  uporczywość DNA dziecka jest związana z uporczywością objawów i jest skracana przez standardowe leczenie przeciwdrobnoustrojowe.

• serologia zazwyczaj potwierdza diagnozę dokonaną za pomocą mikroskopii lub PCR. Przeciwciała są wykrywane za pomocą pośredniego badania immunofluorescencyjnego przeciwciał (IFA). Przeciwciała przeciwko antygenowi B. microti nie reagują krzyżowo z antygenem B. duncani, B. divergens lub Babesia venatorum.,

  wzajemne miana IgG większe lub równe 1024 wskazują na aktywną lub niedawną infekcję.

  miana zmniejszają się w ciągu 6-12 miesięcy i są uważane za ujemne, gdy mniej niż 64.

  biorąc pod uwagę, że przeciwciała utrzymują się poza ustąpieniem objawów, serologia i objawy są słabo skorelowane.

  utrzymywanie się przeciwciał jest przydatne do identyfikacji nosicieli bezobjawowych, w szczególności tych, którzy są zamieszani w babesiozę przenoszoną przez transfuzję.

• nie są potrzebne badania obrazowe.,

powikłania ciężkiej babezjozy

• ciężka babezjoza jest związana z parazytemią większą niż 4% i wymaga hospitalizacji. Czynniki ryzyka ciężkiej babesziozy obejmują wiek (>50 lat), splenektomię i immunosupresję.

• u prawie połowy hospitalizowanych pacjentów występują powikłania. Czynnikami ryzyka powikłań są ciężka niedokrwistość (hemoglobina <10 g/dL) i wysoka parazytemia (> 10%).,

• najczęstszymi powikłaniami są zespół niewydolności oddechowej dorosłych oraz rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe. Rzadziej spotykane powikłania to zastoinowa niewydolność serca i niewydolność nerek. Udokumentowano zawał śledziony i pęknięcie śledziony.

• wśród pacjentów hospitalizowanych z powodu babesziozy wskaźnik śmiertelności wahał się od 6 do 9%. Wśród pacjentów z obniżoną odpornością i tych, którzy zarazili się infekcją poprzez transfuzję skażonych produktów krwiopochodnych, śmiertelność wynosi około 20%.,

terapia wspomagająca

• częściowa lub całkowita transfuzja RBC exchange (RCE) jest zalecana u pacjentów z parazytemią większą niż 10%, ciężką niedokrwistością lub zaburzeniem czynności płuc, wątroby lub nerek. Należy również rozważyć RCE dla każdego pacjenta, który jest ciężko chory i ma parazytemię większą niż 5%.

• 90% redukcja parazytemii powinna być pożądanym celem RCE i jest prawdopodobnie osiągana poprzez wymianę 2,5-krotności obliczonej przez pacjenta objętości RBC.

cykl życia pasożyta

• B. microti jest pasożytem małych gryzoni.,

  rezerwuarem pierwotnym jest mysz białoczelna (Peromyscus leucopus). Inne właściwe zbiorniki to ryjówki, wiewiórki, norniki i szczury.

  B. microti atakuje tylko RBC. Więcej niż jeden pasożyt może zaatakować pojedynczą komórkę gospodarza.

  Po wejściu pasożyty dojrzewają do trofozoitów, które swobodnie poruszają się w cytoplazmie. Replikacja aseksualna daje cztery merozoity.

  gdy merozoity opuszczają się, komórki gospodarza lysują. Wolne merozoity szybko przyłączają się do pobliskich RBC, ponownie się orientują i atakują te komórki gospodarza.

• kleszcz Ixodes scapularis utrzymuje B., mikroti w cyklu enzootycznym.

  późnym latem (rok 1) larwy kleszczy pobierają pokarm krwi na białych stopach myszy. Na obszarach endemicznych znaczną część tych myszy zamieszkuje B. microti. W miarę żerowania larw Babesia zakażone RBCs gromadzą się w ich jelitach. Gametocyty Babesia ostatecznie wychodzą z Rbc i różnicują się w gamety. Gamety łączą się tworząc zygoty, które przemieszczają się przez nabłonek jelita kleszcza. W blaszce podstawnej zygoty stają się ookinetami, które dostają się do hemolimfu i docierają do ślinianki., W komórkach wydzielniczych i śródmiąższowych acini przerost ookinetes przekształca się w sporoblasty, które pozostają uśpione.

  larwy zimują i przeobrażają się w nimfy na wiosnę (2 rok). Jeśli larwy są zakażone B. microti, powstałe nimfy żywią pasożyta (transmisja trans-stadialna). Późną wiosną i wczesnym latem (rok 2) nimfy pobierają pokarm krwi na kręgowcach ciepłokrwistych. Gdy nimfy pozostają w bliskim kontakcie z takim kręgowcem, rozpoczyna się sporogonia. Każdy sporoblast daje do 10 000 sporozoitów. Gdy karmienie kleszczy jest prawie zakończone (tj.,, w ciągu 48-72 godzin od zaczepu kleszcza) sporozoity są dostarczane do skóry właściwej gospodarza kręgowców. Sporozoity ostatecznie docierają do krwiobiegu i atakują RBC.

  jesienią (rok 2), nimfy linieją się z Dorosłymi, które żywią się jeleniem białym (Odocoileus virginianus). Jelenie nie są kompetentnymi rezerwuarami dla B. microti, ale dostarczają pokarmu krwi DOROSŁYM kleszczom, które następnie łączą się w pary. Dorosłe samice kleszczy składają jaja następnej wiosny (rok 3). Nawet jeśli dorosłe samice kleszczy B. microti, ich jaja nie (brak transowarialnej transmisji).,

  larwy wylęgają się z jaj wczesnym latem (rok 3) i żywią się białonogimi myszami późnym latem.

• ukąszenie kleszcza jest podstawowym sposobem przenoszenia się na ludzi. Ixodes scapularis nimfy są głównym wektorem, chociaż dorosłe kleszcze mogą również żerować na ludziach. Okres inkubacji (od ukąszenia kleszcza do objawów) trwa zazwyczaj od 1-6 tygodni.

  transfuzja produktów krwi pozyskanych z bezobjawowych nośników jest drugim najczęstszym sposobem transmisji. Okres inkubacji trwa zazwyczaj od 1 do 9 tygodni.,

  transmisja Przezbrzuszna (pionowa) jest rzadka.

• obserwuje się sezonowe różnice w częstości występowania infekcji.

  ze względu na to, że nimfy żerują późną wiosną i wczesnym latem oraz że okres inkubacji trwa od 1-6 tygodni, większość przypadków babesziozy przenoszonej przez kleszcze występuje od maja do września. Trzy czwarte takich przypadków diagnozuje się w lipcu i sierpniu.

  ponieważ infekcja bezobjawowa może utrzymywać się dłużej niż 1 rok, babezjoza przenoszona przez transfuzję może zostać nabyta w dowolnym momencie w ciągu roku., Biorąc pod uwagę sezonowość babesziozy przenoszonej przez kleszcze, jednak większość przypadków babesziozy przenoszonej przez transfuzję występuje od czerwca do listopada.

• warunki środowiskowe predysponujące do babezjozy obejmują dużą populację jeleni (ponieważ jelenie są wymagane do przetrwania i krycia dorosłych kleszczy) oraz obszary z wysoką trawą ,szczotkami i liśćmi (gdzie rozwijają się kleszcze i myszy białonogie).

• Babesioza wywołana przez B. microti jest wysoce endemiczna w Stanach Zjednoczonych.,

  w Stanach Zjednoczonych od dawna znane endemiczne obszary obejmują Południowy Massachusetts (Cape Cod, Nantucket i Martha ' s Vineyard), Południowy Rhode Island (w tym Block Island), przybrzeżne Connecticut i przybrzeżne wyspy (Long Island, Shelter Island, Fire Island), dolną dolinę Hudsona i środkowy New Jersey. Bardzo endemiczne hrabstwa znajdują się również w Wisconsin i Minnesocie.

  rozmieszczenie geograficzne babesziozy ostatnio się rozszerzyło., Odnotowano przypadki z południowego Maine, południowego New Hampshire, Zachodniego i północno-wschodniego Massachusetts, Pensylwanii, Delaware i Maryland.

  poza Stanami Zjednoczonymi zakażenie B. microti jest rzadkie. Jeden taki przypadek zdiagnozowano w Kanadzie, a drugi w Niemczech. Dwa przypadki na Tajwanie i jeden w Japonii przypisano organizmom B. microti-like. Kilka przypadków zakażenia B. microti zostało udokumentowanych w południowo-zachodnich Chinach. Jeden przypadek zgłoszono z Australii.

• gatunki Babesia inne niż B. microti mogą powodować babezjozę u ludzi.,

  trzy przypadki (Kentucky, Missouri i stan Waszyngton) przypisano organizmom podobnym do B. divergens, które występują u wschodnich królików cottontail.

  kilka przypadków w stanie Waszyngton i północnej Kalifornii zostało wywołanych przez pasożyty typu B. duncani I B. duncani, które znajdują się w dzikich zwierzętach na zachodzie Stanów Zjednoczonych.

  większość przypadków w Europie przypisuje się B. divergens, patogen bydła, i występują we Francji, Wielkiej Brytanii i Irlandii. Z Wysp Kanaryjskich odnotowano przypadek zakażenia przypominającego B. divergens., Cztery przypadki (Włochy, Austria i Niemcy) zostały spowodowane przez B. venatorum, pasożyta powszechnie występującego u Saren.

  przypadki zakażenia B. venatorum zostały niedawno rozpoznane w północno-wschodniej prowincji Chin kontynentalnych.

  przypadki opisywane z Afryki, Ameryki Południowej i Indii zostały przypisane Babesia, chociaż czynniki sprawcze nie były molekularnie scharakteryzowane.

• czynnikami ryzyka wystąpienia ciężkiej babesziozy są wiek (>50 lat), Płeć (Mężczyzna), splenektomia, HIV/AIDS oraz leczenie immunosupresyjne w przypadku raka i transplantacji.,

  podatność na babeszjozę nie jest w pełni poznana, ale przypisuje się jej spadek funkcji immunologicznych gospodarza.

  wyższy odsetek mężczyzn wśród objawowych przypadków pozostaje niewyjaśniony, chociaż mężczyźni mogą częściej niż kobiety angażować się w zawody na świeżym powietrzu, takie jak koszenie trawników, Kształtowanie krajobrazu i zarządzanie nieruchomościami.

  wrażliwość uzyskana przez asplenię, często spowodowana splenektomią, jest zgodna z obserwacjami, że śledziona ma kluczowe znaczenie dla usunięcia zakażonych przez Babesia RBC., Śledziona jest również narządem immunodominującym i miejscem pozamałżeńskiej erytropoezy w babezjozie.

  wrażliwość osób z HIV / AIDS jest zgodna z centralną rolą limfocytów T CD4+ w oporności gospodarza na babezjozę. Obserwację tę potwierdza podatność pacjentów po przeszczepieniu podczas leczenia immunosupresyjnego.,

  pacjenci, u których występuje chłoniak z komórek B i są leczeni rytuksymabem (anty-CD20), są podatni na uporczywą lub nawracającą babesiozę, co wskazuje, że odporność humoralna jest niezbędna do całkowitego ustąpienia objawów i parazytemii, przynajmniej u niektórych gospodarzy.

• Babesioza jest rozwijającą się chorobą zakaźną w Stanach Zjednoczonych.

  częstość występowania babesiozy wywołanej przez B. microti wzrosła w ciągu ostatnich 20 lat, szczególnie wzdłuż północno-wschodniego wybrzeża.

  w styczniu 2011 roku CDC uznało babesiozę za chorobę podlegającą obowiązkowi zgłoszenia krajowego.,

  zwiększona częstość występowania została przypisana do: ekspansji populacji jeleni, ingerencji ludzi w siedliska dzikiej przyrody, zwiększonej świadomości lokalnych lekarzy i społeczności, lepszej sprawozdawczości dla organów zdrowia publicznego oraz zwiększonej mobilności / narażenia osób wrażliwych, w tym osób starszych i z obniżoną odpornością.

problemy z kontrolą zakażeń

• profilaktyka przeciwzakaźna nie była nigdy testowana.

• szczepionka na babesiozę u ludzi nie jest dostępna.,

• strategie unikania narażenia na wektor kleszczy obejmują: unikanie obszarów z wysoką trawą, szczotkami i liśćmi, szczególnie od maja do września; pokrywanie części ciała, które mogą być narażone na kleszcze; impregnowanie lub spryskiwanie odzieży środkami odstraszającymi kleszcze, takimi jak dietylotoluamid (DEET) lub permetryna.

• obecna strategia zapobiegania przenoszeniu się babesziozy przez ukrwienie opiera się na wykorzystaniu kwestionariusza. Potencjalni dawcy, którzy zgłaszają historię lub objawy babesiosis są wykluczeni z oddawania krwi w nieskończoność., Dawcy biorący udział w przypadkach babezjozy przenoszonej przez transfuzję są odroczeni na czas nieokreślony, a ich jednostki krwi lub produkty krwiopochodne są odrzucane.

• Akarydy mogą być skierowane na gryzonie (Damminix lub fipronil) lub na jelenie. Ubój populacji jeleni jest trudniejszy, ale udowodniono, że jest skuteczny w zmniejszaniu gęstości kleszczy w otoczeniu Wyspowym. Osoby, które zamieszkują lub podróżują do obszarów endemicznych, powinny przeszukać swoje ciało w poszukiwaniu kleszczy. Dołączone kleszcze należy szybko i ostrożnie usunąć za pomocą pęsety.,

• czynniki zjadliwości zostały zidentyfikowane:

  zmienne antygeny powierzchniowe merozoitów (VMSA) zostały zidentyfikowane jako cząsteczki powłoki powierzchniowej na merozoitach Babesia bovis i sporozoitach i biorą udział w ich przywiązaniu do RBC.

  białka BMN są białkami zakotwiczonymi w GPI, które są wysoce immunogenne i są uważane za zaangażowane w przyłączanie się do i/lub inwazję RBC przez B. microti.

  kilka białek znajdujących się w kompleksie wierzchołkowym zostało zaangażowanych w proces inwazji:

  RAP-1 jest wydzielany z rhoptry obu B., bovis merozoites i sporozoites.

  bbama-1 i BbTRAP są białkami mikronemowymi wydzielanymi przez merozoity B. bovis.

  BdSUB-1, subtylizyna-podobna proteaza serynowa przechowywana w gęstych granulkach, brała udział w inwazji RBC przez merozoity B. divergens.

• nie ustalono bezpośredniego związku między czynnikami zjadliwości a objawami klinicznymi.

jakie są dowody na konkretne zalecenia dotyczące zarządzania i leczenia?

Vannier, E, Krause, PJ.. „Babeszioza ludzka”. N Engl J Med. o. 366. 2012. pp., 2397

Weiss, lm, Wittner, M, Tanowitz, HB.. „Leczenie babesziozy”. N Engl J Med. o. 344. 2001. S. 773

Wittner, m, Rowin, KS, Tanowitz, HB. „Skuteczna chemioterapia babesiozy transfuzjologicznej”. Anna Intern Med. o. 96. 1982. S. 601

Wormser, GP, Dattwyler, RJ, Shapiro, ED. „Ocena kliniczna, leczenie i zapobieganie boreliozie, anaplazmozie granulocytarnej człowieka i babesiosis: clinical practice guidelines by Infectious Diseases Society of America”. / Align = „Left” / o. 43. 2006. PP. 1089

Wormser, GP, Prasad, a, Neuhaus, E., „Pojawienie się oporności na azytromycynę-atowakwon u pacjentów z obniżoną odpornością z zakażeniem”. / Align = „Left” / o. 50. 2010. s. 381

---