Badanie interfejsu psychoza-depresja: implikacje kliniczne
u pacjentów często występują zarówno objawy depresyjne, jak i psychotyczne, które mogą skomplikować diagnozę i leczenie. Chociaż istnieją oczywiste różnice między uczuciami depresji i towarzyszącymi im objawami neurovegetacyjnymi, a halucynacjami i urojeniami psychozy, istnieją dowody na wspólne przyczyny. Istnieje również zwiększenie nakładania się w leki stosowane w leczeniu tych objawów.,
w artykule omówiono rozróżnienie między domenami objawów depresyjnych i psychotycznych, aktualną wiedzę na temat etiologii i neurobiologii depresji i psychozy oraz jak ta wiedza może informować o leczeniu pacjentów z cechami obu.
Tło
współwystępowanie między objawami nastroju a psychotycznymi jest znane co najmniej od II wieku, kiedy Galen zauważył, że pacjenci z depresją mogą mieć również urojenia.1 w psychiatrii toczy się jednak debata na temat klasyfikacji diagnostycznej zaburzeń psychotycznych i nastroju.,2 w XIX wieku Emil Kraepelin i inni faworyzowali osobną kategorię schizofrenii i zaburzeń psychotycznych ze składnikiem nastroju, takich jak choroba afektywna dwubiegunowa.3 podejście to zostało w dużej mierze utrzymane w DSM-5. W rezultacie objawy depresji i psychotyczne są zwykle uważane za oddzielne podmioty o różnych przyczynach.
diagnostyka różnicowa
klinicznie, diagnoza różnicowa opiera się przede wszystkim na czasie, progresji i nakładaniu się objawów psychotycznych i depresyjnych., Pacjenci z zaburzeniami schizoafektywnymi mają objawy psychotyczne, które utrzymują się z objawami zaburzeń nastroju i bez nich. W depresji z cechami psychotycznymi, pacjenci zazwyczaj mają historię poprzednich epizodów depresyjnych, a obecny Epizod zaczyna się od klasycznej depresji, która pogarsza się z czasem, w którym to momencie pojawiają się objawy psychotyczne. Natomiast pacjenci z pierwotnymi chorobami psychotycznymi, takimi jak schizofrenia, mogą popadać w depresję, gdy zdają sobie sprawę ze złego rokowania, utraty funkcji i zależności od opiekunów-podobnie jak w przypadku każdej przewlekłej choroby medycznej., Reaktywna depresja tego rodzaju w schizofrenii jest bardziej prawdopodobna, gdy Epizod psychotyczny ustąpił, a pacjent ma wgląd w swój stan.
u pacjentów, u których początkowo występuje depresja klasyczna, mogą wystąpić objawy psychotyczne, zazwyczaj gdy depresja jest ciężka. Te objawy psychotyczne są często skrajnym przedłużeniem ich negatywnych myśli i niskiego nastroju, ale czasami mogą występować bardziej dziwaczne urojenia i halucynacje, które wydają się niezwiązane ze stanem nastroju., Do typowych urojeń nastroju należą nierealistycznie beznadziejne perspektywy dotyczące konkretnych stresorów, takich jak rozwód, utrata pracy lub śmierć bliskiej osoby. Pacjenci mogą czuć się tak, jakby nigdy nie będzie w stanie przyciągnąć innego partnera, znaleźć inną pracę, lub przezwyciężyć smutek. Inni pacjenci rozwijają urojenia somatyczne lub halucynacje, że jest nieprzyjemny zapach emanujący z ich ciała z powodu nieuleczalnej choroby lub że istnieje inny poważny problem medyczny, który pozostaje nierozpoznany., Pacjenci mogą również doświadczać irracjonalnych lęków lub prześladowczej paranoi, do tego stopnia, że czują potrzebę uzbrajania się lub podjęcia działań, aby uniknąć bycia przestrzeganym.
objawy psychotyczne w schizofrenii lub innych pierwotnych zaburzeniach psychotycznych, takich jak zaburzenia urojeniowe, mogą być subiektywnie różne od tych w depresji psychotycznej. Klasyczny opis urojeń w schizofrenii autorstwa Schneider4 oddaje tematy kontroli zewnętrznej poprzez kontrolę myśli, wstawianie i wycofywanie., Współczesne przejawy tych samych tematów mogą obejmować urojenia dotyczące mikroczipów wszczepianych do zębów lub czaszki, które są używane przez rząd lub naukowców do kontrolowania pacjenta. Pacjenci mogą również mieć urojenia dotyczące elektronicznych urządzeń śledzących w samochodzie lub domu i mogą czuć, że ich ruchy ciała są również kontrolowane przez czynnik zewnętrzny. Omamy słuchowe w schizofrenii to prawie zawsze ludzkie głosy, które rekapitulują urojenia, często komentując pacjenta, które wskazują na stały nadzór.,5
diagnozowanie przyczyny objawów depresyjnych w schizofrenii jest skomplikowane przez kilka czynników. Pierwszym z nich jest to, że depresja może naśladować negatywne objawy schizofrenii: anhedonia, niska motywacja, wycofanie społeczne i płaski afekt. Ponadto leki przeciwpsychotyczne, poprzez blokowanie receptorów dopaminowych D2, silnie hamują sygnalizację dopaminy do jądra półleżącego, jednej z głównych struktur szlaku nagradzania., Leki przeciwpsychotyczne mogą w ten sposób motywować i zmniejszać odpowiedzi na bodźce satysfakcjonujące i generować zachowania, które są klinicznie nieodróżnialne od pierwotnego zaburzenia depresyjnego.
decyzje dotyczące leczenia
pytanie, co powoduje objawy depresji i psychotyczne, jest klinicznie istotne przy wyborze leczenia. Przyczyna objawów na ogół nie jest kryterium diagnostycznym w DSM, a podejście to nieumyślnie przesłoniło myślenie o etiologii choroby psychicznej., Tradycyjnym poglądem jest to, że istnieją różne przyczyny objawów psychotycznych i depresyjnych, co jest zgodne z ideą, że istnieją one na przeciwnych końcach spektrum. W tym modelu widmowym depresja lub zaburzenie afektywne dwubiegunowe z cechami psychotycznymi mogą być postrzegane jako będące w środku, gdzie 2 domeny objawów pokrywają się. U pacjentów z objawami zarówno psychotycznymi, jak i depresyjnymi występują więc dwa różne procesy chorobowe, dlatego też muszą być indywidualne zabiegi skierowane do każdego klastra objawów.,
alternatywnym poglądem jest to, że psychoza jest przejawem cięższej postaci choroby, z depresją na łagodniejszym końcu spektrum ciężkości, a nie etiologii. W tej drugiej ramie, przyczyny objawów depresyjnych i psychotycznych są dzielone, a prezentacja kliniczna zależy od ciężkości choroby u danego pacjenta. Depresja poporodowa i psychoza są dobrym przykładem tego paradygmatu, ponieważ pochodzenie lub przynajmniej WYZWALACZ objawów psychiatrycznych jest wyraźnie związane z porodem i towarzyszącymi mu zmianami w środowisku hormonalnym., Tak więc leczenie obu grup objawów powinno być podobne, różniące się tylko bardziej agresywnym leczeniem, gdy występuje psychoza.
objawy kliniczne
chociaż kliniczne objawy depresji i psychozy wydają się zupełnie różne, istnieją dowody na znaczne nakładanie się etiologii. Szacuje się, że dziedziczność schizofrenii wynosi od 70% do 80%, co czyni ją jednym z najbardziej genetycznie uwarunkowanych zaburzeń psychicznych-a nawet wszelkiego rodzaju chorób., Względny udział czynników genetycznych w depresji jest dość niski w porównaniu ze schizofrenią, z dziedzicznością w zakresie 30%.6 pomimo dużych różnic w dziedziczności, istnieje znaczne nakładanie się podatności genetycznej na poważne zaburzenia psychiczne, w tym depresję, schizofrenię, zaburzenia afektywne dwubiegunowe, ADHD i zaburzenia ze spektrum autyzmu.7
oprócz genetycznych dowodów epidemiologicznych na pokrywające się pochodzenie zarówno zaburzeń nastroju, jak i zaburzeń psychotycznych, istnieją również przykłady, w których rzadkie warianty genetyczne powodują oba rodzaje objawów., Gen DISC1 (disrupted-in-schizophrenia 1) został pierwotnie odkryty w unikalnej szkockiej rodzinie z wysokim odsetkiem chorób psychicznych spowodowanych translokacją chromosomów, która zrywa Gen DISC1.8 członków rodziny z mutacją ma różne diagnozy, od schizofrenii do choroby afektywnej dwubiegunowej i depresji. Modele zwierzęce z DISC1 i inne mutacje sugerują że Gene środowisko interakcje i genetyczne tło mogą modulować behawioralny fenotyp, który może być w przypadku także u ludzi.,9-11 przykłady te pokazują, że jedna przyczyna genetyczna może prowadzić do różnych prezentacji klinicznych, które mają różne etykiety diagnostyczne.
systemy receptorowe tradycyjnie związane głównie z psychozą lub poznaniem, takie jak odpowiednio systemy dopaminy i glutaminianu, również odgrywają rolę w regulacji nastroju. Bupropion przeciwdepresyjny hamuje synaptyczne wychwyt zwrotny zarówno noradrenaliny (podobnie jak klasyczne trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne), jak i dopaminy., Interakcje białek z receptorem dopaminy D2 mogą regulować zachowania związane z depresją w modelach zwierzęcych i są obiecującym celem rozwoju nowych leków przeciwdepresyjnych.10,12 rola glutaminianu w regulacji nastroju jest wyraźnie pokazana przez odkrycie szybkiego działania przeciwdepresyjnego ketaminy, znieczulenia weterynaryjnego i pediatrycznego, używanego również rekreacyjnie jako lek halucynogenny i taneczny., Chociaż znieczulające i halucynogenne działanie ketaminy przypisuje się blokadzie receptorów glutaminianu NMDA, ostatnie badania sugerują, że działanie przeciwdepresyjne jest niezależne od NMDA i może być pośredniczone zamiast tego przez metabotropowe receptory glutaminianu.13
uznając, że obecne leki przeciwdepresyjne i przeciwpsychotyczne są leczeniem objawowym i że przyczyny depresji i schizofrenii nakładają się na siebie, specyficzna Etykieta diagnostyczna nie jest kluczowa dla optymalnego leczenia., Zamiast tego bardziej pragmatyczny nacisk jest wybór najprostszego schematu leczenia, który zmaksymalizuje efekty terapeutyczne i zminimalizuje niepożądane skutki. Jak zawsze, minimalizacja liczby leków przepisywanych jednocześnie może być optymalna, ponieważ liczba i złożoność interakcji lekowych wzrasta wykładniczo z dodatkowymi lekami.
strategie leczenia
zarówno leki przeciwdepresyjne, jak i przeciwpsychotyczne mogą być stosowane w leczeniu współistniejących objawów depresyjnych i psychotycznych; jednak można również wypróbować monoterapię z lekiem o podwójnej skuteczności dla obu rodzajów objawów., Kilka leków pierwotnie opracowane i sprzedawane jako leki przeciwpsychotyczne są teraz zatwierdzone przez FDA jako zabiegi augmentacji opornej depresji. Tendencja ta zaczęła się od kwetiapiny, a obecnie obejmuje inne nietypowe leki przeciwpsychotyczne, takie jak arypiprazol, oraz skojarzoną postać olanzapiny i fluoksetyny. Chociaż stosowanie leków przeciwpsychotycznych w celu zwiększenia leczenia przeciwdepresyjnego jest stosunkowo nowe, farmakologiczne nakładanie się skuteczności nie jest nowe. Amoksapina jest starym heterocyklicznym związkiem, który ma właściwości zarówno przeciwdepresyjne, jak i przeciwpsychotyczne.,
leki przeciwpsychotyczne obecnie zatwierdzone do leczenia depresji są oczywistym wyborem w depresji psychotycznej. Kwetiapina ma jednak dość niskie powinowactwo do receptora D2, a arypiprazol nie jest antagonistą receptora D2, jak inne leki przeciwpsychotyczne, ale częściowym agonistą.W związku z tym, silniejsze leki przeciwpsychotyczne antagonisty receptora D2 (np. haloperydol, rysperydon, paliperydon, flufenazyna, pimozyd) mogą być preferowane w celu osiągnięcia wystarczającego zajętości D2 dla działania przeciwpsychotycznego, przy jednoczesnym zminimalizowaniu działań niepożądanych poza celem w połączeniu z lekami przeciwdepresyjnymi., Ciężka depresja z widocznymi objawami psychotycznymi może również objawiać się silnymi myślami samobójczymi lub drastycznym opóźnieniem psychomotorycznym i katatonią, w której pacjenci mogą przestać jeść i pić. Takie scenariusze zwykle wymagają interwencji z ECT, które zazwyczaj ma szybki wpływ na objawy psychotyczne i depresyjne.
aby zminimalizować negatywne skutki, ważne jest, aby wziąć pod uwagę skutki uboczne leków, które mają być łączone., Najczęściej stosowane leki przeciwdepresyjne hamują głównie wychwyt zwrotny monoaminy, w tym noradrenalinę, serotoninę i, w przypadku bupropionu, dopaminę. Odwrotnie, wszystkie leki przeciwpsychotyczne wiążą się z receptorem dopaminy D2, który jest członkiem rodziny receptorów sprzężonych z białkiem G., Therefore, lower-affinity antipsychotics (eg, clozapine, quetiapine, chlorpromazine, ziprasidone, loxapine) tend to cross-react with other G-protein coupled receptors, such as a- adrenergic (causing orthostatic hypotension), histamine (sedation), serotonin (sexual dysfunction, appetite), and muscarinic acetylcholine (constipation, dry mouth, tachycardia, confusion)., Receptory te, zwłaszcza muskarynowe receptory acetylocholiny, są również blokowane przez trójpierścieniowe leki przeciwdepresyjne (np. dezypramina, imipramina, nortryptylina, amitryptylina); w związku z tym leczenie skojarzone z lekami przeciwpsychotycznymi o małej mocy może nasilić działania niepożądane o działaniu antycholinergicznym.
wnioski
współistnienie psychozy i depresji w różnych kontekstach, w połączeniu z najnowszymi odkryciami genetycznymi, osłabia diagnostyczne rozróżnienie między tymi objawami., Istnieje również zwiększenie nakładania się w leki stosowane w leczeniu tych objawów, i rozsądny wybór terapii skojarzonej może zminimalizować negatywne skutki i zwiększenia zgodności. Dalsze badania nad przyczynami tych objawów mogą generować lepsze cele leczenia, które mogą być ostatecznie bardziej szczegółowe i bardziej skuteczne.
Dr Wong jest psychiatrą i naukowcem, Campbell Family Mental Health Research Institute, Centre for Addiction and Mental Health, Toronto, Ontario; oraz profesorem psychiatrii, University of Toronto., Nie zgłasza konfliktów interesów dotyczących przedmiotu tego artykułu.
1. Telles-Correia D, Marques JG. Melancholia przed XX wiekiem: strach i smutek czy częściowe szaleństwo? Front Psychol. 2015;6:81.
2. Angst J. historyczne aspekty dychotomii między zaburzeniami maniakalno-depresyjnymi a schizofrenią. 2002; 57: 5-13.
5. Wong AH, Van Tol HH. Schizofrenia: od fenomenologii do neurobiologii. Neurosci Biobehav Rev. 2003; 27:269-306.
6. Sullivan PF, Daly MJ, O ' Donovan M., Genetic architectures of psychiatric disorders: the emerging picture and its implications. Nat Rev Genet. 2012;13:537-551.
7. Cross-Disorder Group of Psychiatric Genomics Consortium. Identyfikacja loci ryzyka ze wspólnym wpływem na pięć głównych zaburzeń psychicznych: analiza genomu. Lancet. 2013;381:1371-1379.
9. Feldcamp L, Doucel JS, Pawling J, et al. Mgat5 moduluje wpływ stresu wczesnego życia na zachowanie dorosłych i zdrowie fizyczne myszy. 2016;312:253-264.
10. Haque FN, Lipina TV, Roder JC, Wong AH., Klęska społeczna współdziała z mutacjami Disc1 w myszy, aby wpłynąć na zachowanie. Behavior Brain Res. 2012; 233:337-344.
11. Lipina TV, Zai C, Hlousek D, et al. Matczyna aktywacja immunologiczna podczas ciąży współdziała z mutacją punktową Disc1 w celu zaostrzenia zachowań związanych ze schizofrenią u myszy. J Neurosci. 2013: 33:7654-7666.
14. Lieberman JA. Częściowe agoniści dopaminy: nowa klasa leków przeciwpsychotycznych. Leki OUN. 2004; 18:251-267.