Badanie siły w ocenie bólu

Case Study #2

Pan Y, 42-letni mężczyzna, został poddany częściowej meniskektomii lewej przyśrodkowej. Rok po operacji skarżył się na osłabienie lewej nogi. Został wysłany do lekarza IME, który stwierdził, że ma „rozdać słabość” lewej nogi, i przypisał 1% upośledzenie do kończyny dolnej na podstawie tabeli 64 przewodników AMA, wydanie czwarte.2 został wysłany po kolejne IME. Używając dynamometru tensometrycznego do oceny siły nóg Pana Y, stwierdzono, że siła generowana przez jego lewy mięsień czworogłowy wynosiła 30 funtów., Pomiary te były powtarzalne, a współczynnik zmienności był mniejszy niż 10%. Prawy mięsień czworogłowy mieścił 50 funtów. Na podstawie tabeli nr 39 (na stronie 77) czwartej edycji przypisano mu 5% całkowitej liczby osób.

Przegląd literatury

metoda ręcznego badania mięśni została opracowana przez Lovett3 w 1912 roku. MMT przypisuje liczbę w skali porządkowej, z odpowiednim deskryptorem słownym jako miarą siły. Stopnie MMT są następujące: pięć (5) jest „normalnym” lub pełnym ruchem stawu, na którym mięsień zainteresowania działa z pełnym oporem., Cztery (4) to „dobry” lub pełny ruch stawów przeciwko grawitacji z częściowym oporem. Trzy (3) to „sprawiedliwy”, czyli pełny ruch przeciwko grawitacji. Dwa (2) to „słaby” lub pełny ruch możliwy, ale tylko jeśli grawitacja zostanie wyeliminowana przez testowanie w całkowicie poziomym ruchu. Jeden (1) to ” ślad lub dowód skurczu mięśni, ale bez wykrywalnego ruchu. Zero (0) nie jest wykrywalnym skurczem mięśni. Oceny od zera do trzech są całkowicie obiektywne, ponieważ punktacja wymaga jedynie obserwacji przez egzaminatora bez aktywnego udziału., Jednak rozróżnienie między klasami czwartym i piątym jest całkowicie subiektywne. W rutynowym określaniu niepełnosprawności mamy do czynienia przede wszystkim z klasami czwartym i piątym, a więc stopień podmiotowości jest dość wpływowy.

w 1939 r. Kendall i Kendall4 zaproponowali bardziej precyzyjne odpowiedniki liczbowe pięciu klas wytrzymałości o wartościach 0, 25, 50, 75 i 100 procent normalnej wytrzymałości dla klas od zera do pięciu, odpowiednio. Ten system procentów jest nadal używany w przewodnikach AMA1 z pewną modyfikacją., Przewodniki mówią w kategoriach „procent Deficytu motorycznego”, gdzie siła waha się od klasy 1( normalna), lub 0% Deficytu motorycznego, do klasy 6 (odpowiednik zera stopnia Kendalla), lub 100% Deficytu motorycznego. Ponadto, Prowadnice pozwalają na zakresy procentowe w każdej klasie, tak że klasa 5 (odpowiednik klasy 4) może być zdobyta w dowolnym miejscu w zakresie od 1% do 25%. Przewodnicy zauważają, że stopień 4 obejmuje szeroki zakres minimalnej słabości do tego, co zwykle uważa się za poważną słabość, kiedy tylko minimalny opór może być pokonany., Jedyne wskazówki dotyczące metody punktacji w każdej klasie to ” egzaminator musi wykorzystać ocenę kliniczną, aby oszacować odpowiedni procent …”1

ręczne testowanie mięśni okazało się zawodną metodą oceny siły w kilku badaniach klinicznych. Beasley5 stwierdził, że wykwalifikowani egzaminatorzy wykonujący MMT często oceniali siłę jako normalną u pacjentów, którzy mieli nawet 50 procent utraty siły, mierzonej za pomocą testów ilościowych., Krebs6 stwierdził, że ręczne testy mięśni nie były w stanie wykryć osłabienia związanego z neuropatią udową, gdy deficyt siły był mniejszy niż 50% w testach ilościowych. Frese et al.7 zbadano spójność międzygatunkową (w zakresie, w jakim dwóch lub więcej egzaminatorów zgadza się) w MMT wykonanej na 110 pacjentach, z których każdy był badany przez dwóch z jedenastu uczestniczących fizjoterapeutów. Okazało się, że w czterech badanych mięśniach dwóch egzaminatorów zgodziło się na przydzieloną ocenę tylko 28% do 47% czasu.

jako subiektywna ocena zależna od egzaminatora, MMT jest obarczona problemami., Istnieje więcej niż jeden sposób wykonywania MMT. Terapeuci mogą stosować standardowe techniki Danielsa i Worthingham8 lub techniki Kendalla i McCreary ' ego.9 istnieją testy” make ” I „break”. W teście” make ” egzaminator stosuje opór badanego mięśnia, który jest równy lub prawie równy sile generowanej przez testera, rozpoczynając wcześnie lub w połowie zakresu ruchu stawu działającego przez dany mięsień. Egzaminator poleca podmiotowi: „naciskaj na mnie tak mocno, jak możesz.,”Egzaminator dokonuje następnie subiektywnej oceny wymaganej ilości oporu w stosunku do „pełnego oporu”, aby zatrzymać lub spowolnić ruch stawu, na podstawie jego / jej doświadczenia klinicznego. Egzaminator wykorzystuje wewnętrzną podstawę do porównywania wyników badań, dostosowując się do wieku, płci i konkretnego badanego mięśnia. Wyrok ten może być dość zmienny. W teście” break „egzaminator umieszcza staw w pozycji wyjściowej, a następnie instruuje testera, aby” Hold, hold, don 't let me move you”, stosując siłę, która pokonuje („breaks”) siłę generowaną przez testera., Następnie dokonuje się subiektywnej oceny, czy ilość siły wymaganej do złamania jest normalna, czy mniejsza od normalnej. Badanie to wykonuje się zazwyczaj z położeniem stawu w położeniu neutralnym lub na końcu jego zakresu ruchu. Ta reakcja podmiotu została nazwana ” give away.”10 ironią jest to, że ten sam termin jest częściej używany z zupełnie inną konotacją. Ilekroć egzaminator ma do czynienia z pacjentem z pewnym wątpliwym stopniem słabości, istnieje tendencja do stwierdzenia, że istnieje tzw. „rozdawanie słabości”, co oznacza, że powód w jakiś sposób udaje., Jednak wszystkie słabości-czy udawane, czy nie – mogą być zdefiniowane „give away weakness”, gdy słabość jest oceniana za pomocą testu przerwania.

11 wykazały, że badacze nieświadomie interpretują siłę mięśni w oparciu bardziej o całkowitą ilość wysiłku, jaki wywierają (co zależy od długości czasu, w którym siła jest wywierana), a nie na rzeczywistą siłę szczytową. Innym źródłem błędu jest zmienność siły między różnymi egzaminatorami., Egzaminatorzy ze stosunkowo słabymi kończynami górnymi często nie będą w stanie przezwyciężyć skurczów grup mięśni w kończynach dolnych testera, podczas gdy inni egzaminatorzy mogą złamać tę siłę. W tej sytuacji podmiot zostanie uznany za mający 0% deficyt ruchowy, gdy w rzeczywistości może wystąpić prawdziwa słabość. Kolejny błąd może wystąpić, jeśli egzaminator zastosuje zbyt szybko siłę. W tej sytuacji podmiot może „złamać”, ale ta sama siła, stosowana wolniej, nie pokonałaby podmiotu. Spowodowałoby to niedoszacowanie siły. Wakim i in.,12 zaobserwowano, że stopień stabilizacji pacjenta jest ważnym czynnikiem. Jeśli mięsień nie jest odpowiednio ustabilizowany, nie będzie w stanie wygenerować swojej maksymalnej siły skurczu. W ten sposób siła nieodpowiednio ustabilizowanych mięśni będzie w tej sytuacji niedoceniana. Na stabilizację może mieć wpływ pozycja testera, zdolność testera do przyczyniania się do stabilności za pomocą stabilizujących mięśni, jędrność powierzchni, na której siedzi lub leży pacjent, oraz wysiłki egzaminatora., Na przykład, przedłużacze kolan nie mogą generować tak dużej siły, gdy tester siedzi na miękkiej poduszce. Alternatywnie, nieodpowiednie mocowanie tułowia może również powodować przecenienie siły, ponieważ silniejsze mięśnie proksymalne mogą zastąpić słabsze mięśnie dystalne podczas badania. Pozycja stawu na początku badania może również mieć znaczący wpływ na oszacowanie siły, ponieważ siła mięśni zmienia się znacznie wraz ze zmianą pozycji stawu., Zmiana położenia stawów skutkuje zmianą mechanicznej przewagi układu dźwigni szkieletu, a także zmienia długość mięśnia, zmieniając tym samym jego pozycję w relacji długość-napięcie. Problemy z użyciem MMT doprowadziły Sapegę do stwierdzenia: „prawdopodobnie nie jest przesadą porównanie ręcznego badania siły mięśniowej do osłuchiwania serca bez stetoskopu.,”13

w dynamometrii ręcznej Maksymalna siła izometryczna generowana przez obiekt jest przekazywana za pomocą przetwornika elektronicznego lub mechanicznego, a następnie jest oznaczana ilościowo na wyświetlaczu cyfrowym lub analogowym. Przykładami są Ręczny Tester mięśni Nicholasa, wykorzystujący przetwornik elektroniczny, oraz dynamometr Jamar, wykorzystujący przetwornik mechaniczny, hydrauliczny. W komputerowej dynamometrii izokinetycznej maksymalna izometryczna siła obrotowa generowana przez obiekt jest mierzona w całym zakresie ruchu stawu, a nie pod standardowym kątem. Kąt połączenia zmienia się przy stałej prędkości., Wyniki komputerowej dynamometrii izokinetycznej są graficzne, a nie pojedyncze liczby.

współczynnik zmienności (CV) testów wielokrotnych w jednym obiekcie został użyty do oceny wiarygodności wysiłku testera, tzn. czy wysiłek jest szczery, czy udawany. Ogólnie rzecz biorąc, CVs dla prawdziwego maksymalnego wysiłku wydają się być niższe niż CVs, jeśli słabość jest udawana. Jednak Dvir14 pokazał, że CVs nie może być używany do wykrywania oszustwa, ponieważ nie można zidentyfikować punktu odcięcia dla CV, który oddziela prawdziwy maksymalny wysiłek od pozorowanego wysiłku., Dwa rozkłady wartości CV dla pozorowanego i maksymalnego wysiłku mają zbyt duży stopień nakładania się. Ponadto Simonsen15 stwierdził, że przeciętne CVs w szczerym wysiłku różniły się w różnych diagnozach. Niemniej jednak bardzo niskie wartości CV mogą wykluczyć malingering.

wykazano, że Dynamometria jest wiarygodna, zarówno podczas porównywania wielu pomiarów wykonanych przez jednego egzaminatora, jak i podczas porównywania wielu pomiarów między różnymi egzaminatorami. Wykazano, że jest wiarygodny zarówno u osób zdrowych, jak i u osób niepełnosprawnych., Wykazano również, że jest niezawodny podczas stosowania testów make lub testów przerwania. Scott et al.16 zbadano niezawodność dynamometrów w ocenie wytrzymałości stawu biodrowego przy użyciu testów przerwania. Znaleźli niezawodność dla zgięcia, uprowadzenia i rozszerzenia. Ponadto stwierdzili, że hamownia zakotwiczona w celu zapewnienia stabilności była bardziej niezawodna niż hamownia ręczna (HHD) w ocenie wydłużenia biodra. Agre, et al.17 wykazano wiarygodność HHD w ocenie kończyn górnych, w tym zgięcia i wyprostu łokcia oraz zgięcia barku, stosując testy make., Hsieh i Phillips18 wykazały niezawodność HHD dla wewnętrznej rotacji barku, zgięcia biodra i zewnętrznej rotacji biodra. Podczas gdy powyższe trzy badania przeprowadzono na zdrowych osobach, Bohannon i Andrews19 badali pacjentów z zaburzeniami medycznymi wpływającymi na siłę-głównie wypadki naczyniowo-mózgowe. Okazało się, że badanie HHD trzech grup mięśni w kończynach górnych i dolnych było wiarygodne. Wang, et al.20 stwierdziło, że HHD był wiarygodny w badaniach kończyn dolnych u starszych upadłych z różnymi diagnozami. Ottenbacher et al.,21 wykazały, że HHD był wiarygodny w testach wytrzymałości kończyn górnych i dolnych, gdy były wykonywane przez wyszkolonych nie-terapeutów. Wykazano również, że komputerowa dynamometria izokinetyczna jest niezawodna u pacjentów po udarze mózgu.22

dyskusja

w przypadku pani X pięciu różnych lekarzy—w ciągu kilku lat—stwierdziło, że w lewym ramieniu występuje prawidłowy deficyt siły. Ponadto ocena zdolności funkcjonalnych ustaliła, że mogła wykonywać tylko siedzący tryb życia i lekką pracę., Dlaczego więc neurolog IME stwierdził, że nie ma deficytu siły w lewym ramieniu? Chociaż w interesie finansowym przewoźnika leży oczywiście stwierdzenie, że nie występuje utrata wartości—w związku z tym nie ma potrzeby rekompensaty pieniężnej— należy mieć nadzieję, że bardzo niewielu nieuczciwych lekarzy wyda opinie stronnicze na rzecz interesów źródła skierowania. Bardziej prawdopodobną przyczyną zgłoszenia siły Pani X jako normalnej jest pragnienie przez badającego lekarza, takiego jak ten neurolog, aby być precyzyjnym i nie zgłaszać nieprawidłowości, gdy nie ma rozstrzygających dowodów., Często obserwujemy w praktyce medycznej, że egzaminator, świadomie lub nieświadomie, używa około 95% progu prawdopodobieństwa do zgłaszania nieprawidłowości. Innymi słowy, nie zgłasza nieprawidłowości, chyba że jest przynajmniej w 95% pewien, że jest ona rzeczywiście obecna. Podczas gdy z drugiej strony, w sporach cywilnych konieczne jest, aby istniało tylko minimum 51% prawdopodobieństwo, że propozycja jest prawdziwa, aby mogła zostać uznana za prawdziwą.,

niektórzy lekarze uważają, że jeśli nie ma zarówno pozytywnych wyników badania EMG, jak i nieprawidłowych wyników badania MRI, które są zgodne z tymi wynikami badania EMG, to nie należy diagnozować radikulopatii. To błąd. W rzeczywistości, radikulopatia jest często obecny przy braku nieprawidłowego EMG. radikulopatia może być zdiagnozowana klinicznie przez obecność charakterystycznych ustaleń w staranne historii i badanie fizykalne sam. Zambelis et al.23 stwierdzono, że dodatnie ostre fale i / lub migotanie stwierdzono tylko u 21,2% pacjentów ze znaną przewlekłą radikulopatią lędźwiowo-krzyżową., Przyjmuje się, że fizjologiczną podstawą możliwego Deficytu siły Pani X jest możliwa radikulopatia szyjna. Wynika z tego, że jeśli neurolog uważa, że radikulopatia nie może być zdiagnozowana z powodu ujemnych badań EMG, to prowadzi to do wniosku, że nie ma podstaw do deficytu siły. Jeśli okaże się, że nie ma medycznego wyjaśnienia niedoboru siły, egzaminator może być stronniczy przeciwko znalezieniu. Jednak przypuszczalna przyczyna osłabienia nie powinna być czynnikiem determinującym upośledzenie motoryczne. Słabość to słabość., Jedynym pewnym sposobem zapewnienia braku odchylenia jest użycie całkowicie obiektywnych środków pomiaru wytrzymałości, takich jak hamownia. Inną przyczyną niedostatecznego raportowania deficytów siły w niezależnych badaniach lekarskich jest ogólne uprzedzenie w środowisku medycznym dotyczące osób ubiegających się o niepełnosprawność. Bez ostatecznych wyników badań, istnieje tendencja do przekonania, że skargi na słabość są „funkcjonalne”, a do oznaczenia powoda malingerer., Jeśli zastosowano obiektywne pomiary wytrzymałości, takie jak dynamometr lub inny podobny przyrząd, to jest prawdopodobne, że wniosek neurologa o Pani X byłby inny.

aspekty praktyczne

jak dokładniej zmierzyć siłę w kończynach? Rysunek 1 przedstawia schemat pomiaru siły w mięśniu biceps brachii, który jest powszechnie opisany w podręcznikach neurologii. Jest to możliwe, aby uzyskać dobry pomysł na problemy z osłabieniem mięśni, testując biceps brachii (C5, C6), triceps (C7, C8), kwadryceps (L2,3, 4) i gastrocnemius (L5,S1)., Ogólnie rzecz biorąc, siły tych mięśni powinny być równe.

jak zauważono na rysunku 1, umieszczenie ręki przy przedramieniu jest sposobem, w jaki większość klinicystów ocenia siłę motoryczną. Umieszczenie dynamometru zamiast tego w tej pozycji dałoby numeryczny odczyt maksymalnej siły. Znacznie poprawiłoby to dokładność pomiarów. Długość ramienia dźwigni między punktem mocowania mięśnia a przetwornikiem na przedramieniu musi być taka sama między powtórzeniami., Ważne jest, aby dla każdego testu i powtórzenia punkt początkowy dla akcji łamania znajdował się w tym samym zakresie ruchu. Jest to konieczne ze względu na duże różnice w sile, jaką mogą wywierać mięśnie, w zależności od punktu początkowego działania łamania. Opór powinien być budowany płynnie aż do osiągnięcia punktu przerwania (ponad 2 – 3 sekundy).24

jeszcze lepszą metodą byłoby użycie skomputeryzowanego aparatu, który zapewniłby krzywą czasu siły, a nie tylko odczyt maksymalnej siły. Przykład tego odwzorowania przedstawiono na rysunku 2., Podczas wykonywania tych testów ważne jest, aby wziąć co najmniej trzy odczyty. Współczynniki zmienności można obliczyć, aby pomóc określić niezawodność.

wnioski

pacjenci z bólem często skarżą się na osłabienie kończyn. Wybór techniki oceny wytrzymałości, która jest wykonywana na powoda może mieć znaczący wpływ na ostateczny rating utraty wartości. Podczas gdy Przewodniki AMA zalecają używanie ręcznych testów mięśni w określaniu Deficytu siły, jest to dość problematyczne, szczególnie jeśli deficyt wynosi 25% lub mniej., Badania naukowe wykazały, że te testy mogą pominąć utratę siły 50%. Jako takie, pacjenci mogą być oznaczone jako posiadające „rozdać słabość”, co oznacza malingering. Obiektywne metody, wykorzystujące różne rodzaje sprzętu, zostały niedawno opracowane i powinny być stosowane w zamian. Podobnie jak inklinometria zastąpiła ocenę wizualną w celu lepszego określenia zakresu deficytów ruchu, ilościowe techniki pomiarowe—takie jak hamownia-są wskazane w celu dokładniejszej oceny wytrzymałości (patrz rysunek 3)., Te bardziej obiektywne metody powinny być stosowane zamiast ręcznego testowania mięśni, zwłaszcza, że instrumentacja diagnostyczna do badania siły mięśni niekoniecznie jest kosztowna.

Sprawdź swoją wiedzę

1. Badania naukowe wykazały, że ręczne testowanie mięśni może pominąć utratę siły w kończynach.
A. 10%
B. 20%
C. 30%
D. 40%
E. 50%

2. Jakie nerwy są oceniane podczas badania mięśnia trójgłowego?
A. C5, C6
B. C6, C7
C. C7, C8
D. C6–C8
E. żaden z powyższych

3., Nerwy biorące udział w badaniu mięśnia czworogłowego:
A. L2, L3, L4
B. L3, L4
C. L5, S1
D. żaden z powyższych

4. Badania naukowe wykazały, że egzaminatorzy 2 zgadzają się co najwyżej na ocenę przypisaną do ręcznego testowania siły mięśniowej który procent czasu?
A. 91%
B. 74%
C. 60%
D. 54%
E. 47%

5. Prawdziwe stwierdzenie (y) dotyczące współczynnika zmienności:
A. bardzo niskie wartości mogą wykluczać malingering
B. istnieje tylko małe nakładanie się wartości CV dla
pozorowanych i maksymalnych wysiłków
C., jest równa sumie wartości podzielonej przez
pierwiastek kwadratowy sumy wartości
D. wszystkie te polecenia są prawdziwe

6. Prawdziwe stwierdzenie (- y) dotyczące ręcznej dynamometrii:
A. uznane za wiarygodne zarówno u zdrowych osób, jak i
osób z upośledzeniem
B. wiarygodne zarówno w testach przerwania, jak i wykonania
C. hamownia zakotwiczona dla stabilności jest bardziej niezawodna
niż hamownia ręczna
D. wszystkie powyższe

7. W postępowaniu cywilnym konieczne jest, aby istniało tylko minimum _____% prawdopodobieństwa, że propozycja jest prawdziwa, aby została uznana za prawdziwą.
A. 51%
B., 61%
C. 71%
D. 81%
E. 91%

odpowiedzi: 1-E, 2-C, 3-A, 4-E, 5-A, 6-D, 7-a

zasoby

• 1. Cochiarella L i Andersson GBJ. Poradniki do oceny trwałego uszczerbku na zdrowiu, wydanie 5. American Medical Association. Chicago, IL. 2000.
• 2. American Medical Association: Guides to the Evaluation of Permanent Impairment, Edition 4. American Medical Association. Chicago, IL. 1993.
• 3. Lovett RW i Martin EG. Niektóre aspekty porażenia dziecięcego, z opisem metody badania mięśni. JAMA. 1916. 66:729-733.
• 4., Kendall HO i Kendall FP. Opieka w okresie rekonwalescencji w paralitycznym zapaleniu Poliomyelitis. Biuletyn Zdrowia Publicznego Nr 242. Biuro poligraficzne rządu USA. Waszyngton, DC. 1939.
• 5. Beasley WC. Wpływ metody na oszacowanie siły prostownika stawu kolanowego u dzieci zdrowych i postpolitycznych. Phys Ther Rev. 1956. 36:21-41.
• 6. Krebs DE. Izokinetyczne, elektrofizjologiczne i kliniczne zależności funkcji po artrotomii stawu kolanowego wspomaganej opaską uciskową. Phys Ther Rev. 1989. 69:803-815.
• 7. Frese E, Brown M i Norton BJ., Wiarygodność kliniczna ręcznych badań mięśni: mięśnia trapezu środkowego i mięśnia pośladkowego średniego. Fizykoterapia. 1987. 1072-1176.
• 8. Daniels L i Worthingham C. Muscle Testing: Techniques of Manual Examination, Edition 4. WB Saunders Co. Philadelphia, PA. 1980.
• 9. Kendall FP i McCreary EK. Muscles: Testing and Function, Edition 3. Williams i Wilkins. Baltimore, MD. 1983.
• 10. Monti DA, Sinnott J, Marchese M, Kunkle E i Graeson JM. Porównanie testów mięśniowych zgodnych i niezgodnych stwierdzeń dotyczących siebie. Percepcyjne Umiejętności Motoryczne 1999. 88:1019-1028.,
• 11. Nicholas, ja, Sapega A, Kraus, H i Webb JN. Czynniki wpływające na badania manualne mięśni w fizykoterapii. Wielkość i czas trwania przyłożonej siły. J Bone Joint Surgery, 1978. 60A:186-190.
• 12. Wakim KG, Gersten JW, Elkins EC i Martin GM. Obiektywny zapis siły mięśni. Arch Phys Med. 1950. 31:90-99.
• 13. Sapega AA. Ocena wydolności mięśni w praktyce ortopedycznej. J Bone Joint Surgery 1990. 72A: 1562-1574.
• 14. Dvir Z. Arch Phys Med Rehabil. 1999., 78:216-221.
• 15. Simonsen JC. Współczynnik zmienności jako miara nakładu podmiotowego. Arch Phys Med Rehabil. 1995. 76:516-520.
• 16. Scott DA, Bond EQ, Sisto SA i Nadler SF. Wiarygodność wewnątrz-i międzyoperatorska oceny siły mięśni biodra przy użyciu ręcznego urządzenia do mocowania w porównaniu z przenośną stacją kotwiącą na dynamometrze. Arch Phys Med Rehabil. 2004. 85:598-603.
• 17. Agre JC, Magness JL, Hull SZ, Wright KC, Baxter TL, Patterson R i Stradel L. testowanie wytrzymałości za pomocą przenośnego dynamometru: niezawodność dla kończyn górnych i dolnych. Arch Phys Med Rehabil. 1987., 68:454-458.
• 18. Hsieh C i Phillips RC: niezawodność ręcznego testowania mięśni za pomocą skomputeryzowanego dynamometru. J Manip Physiol Therap 1990. 13:72-82.
• 19. Bohannon RW i Andrews AW. Międzyoperatorska niezawodność ręcznej dynamometrii. Phys Ther. 1987. 67:931-933.
• 20. Wang C, Olson SL i Protas EJ. Test-retest wytrzymałość niezawodność: ręczny dynamometria w społeczności mieszkających w podeszłym wieku spadających. Arch Phys Med Rehabil. 2002. 83:811-815.
• 21. Ottenbacher KJ, Branch LG, Ray L, Gonzales VA, Peek MK i Hinman Mr., Wiarygodność badań wytrzymałości kończyn górnych i dolnych w badaniu społecznym wśród osób starszych. Arch Phys Med Rehabil. 2002. 83:1423-1427.
• 22. Hsu a, Tang P, and Jan M. Test-retest niezawodności izokinetycznej siły mięśni kończyn dolnych u pacjentów z udarem mózgu. Arch Phys Med Rehabil. 2002. 83:1130-1137.
• 23. Zambelis T, Piperos P i Karandreas N. potencjały migotania w mięśniach paraspinalnych w przewlekłej radikulopatii lędźwiowo-krzyżowej. Acta Neurologica Scandanavica. 2002. 105:314-317.
• 24. Przewodnik użytkownika, seria Tracker M. E. J Tech Medical Industries., Alpine, Utah. 1996.

---