Daj szansę wtyczkom
w ciągu prawie 40 lat wszczepiania zatyczek punktowych na chorobę suchego oka (ded) i inne zaburzenia powierzchni oka, postawy wobec urządzeń wahały się od ekstremalnej popularności do powszechnego odrzucenia. Kiedy 10 lat temu po raz ostatni omawialiśmy okluzję punktową, ocena literatury – i nasza-była mieszana., Chociaż ostatecznie opowiadaliśmy się za rozsądnym stosowaniem zatyczek punktowych, głównie u pacjentów z umiarkowaną do ciężkiej DED, którzy nie reagowali odpowiednio na leczenie smarowania i miejscowe immunomodulatory, takie jak Restasis (cyklosporyna A 0,05%, Allergan).,
powtórzyliśmy raport grupy badawczej dysfunkcyjny zespół łzy, który stwierdził, że „zatyczki punctal może spowodować zatrzymanie składników prozapalnych łzy na powierzchni oka i może zwiększyć uszkodzenie powierzchni oka, przyspieszyć proces chorobowy i produkować większy dyskomfort pacjenta,” i ” leczenie stanu zapalnego przed zablokowaniem drenażu łzy z zatyczek punctal.,”1 ponadto, nasze opinie odzwierciedlały te z najbardziej kompleksowej oceny DED i zarządzania w tym czasie, sprawozdanie z filmu łzowego i ocznej powierzchni Society' s International Dry Eye Workshop (Ross).2
jak David Sackett, zapowiadany jako ojciec medycyny opartej na dowodach, kiedyś słynnie powiedział: „połowa tego, czego nauczysz się w szkole medycznej, okaże się albo śmiertelnie błędna, albo nieaktualna w ciągu pięciu lat od ukończenia szkoły; problem w tym, że nikt nie może powiedzieć, która połowa.,”Choć lubimy wierzyć, że nasze sformułowane opinie są trafne i odporne na pękanie, czas i dodatkowe badania często udowadniają, że jesteśmy niepoprawni. Czytanie własnej pracy po latach i uświadomienie sobie, że stanowczo się z nią nie zgadzasz, może być dość pokornym doświadczeniem.
korki punktowe takie jak ten mogą być stosowane w szerszym zakresie pacjentów dzisiaj niż dziesięć lat temu. Kliknij obrazek, aby powiększyć.
Nowe wyniki
w najnowszym raporcie TFOS Ross II autorzy zapoznali się z zagadnieniem zapalenia i niedrożności punktowej., „Stosowanie okluzji punktowej w obecności zapalenia powierzchni oka jest kontrowersyjne, ponieważ teoretycznie, okluzja odpływu łez może przedłużyć obecność cytokin prozapalnych na powierzchni oka”, czytamy. „Jednak ostatnie badania pokazują, że okluzja punktowa u 29 osób z umiarkowanym DED przez trzy tygodnie powodowała zmniejszenie zabarwienia fluoresceiny rogówki i oceny objawów, bez podniesienia poziomu cytokiny lub metaloproteinazy matrycowej – 9, kwestionując, czy poziomy cytokin koniecznie podniosłyby się z okluzją punktową w krótkich okresach stosowania.,”3
wspomniane badanie, w którym analizowano ponad 400 białek łzowych od pacjentów z umiarkowanym DED, wykazało również, że niektóre cechy diagnostyczne były predykcyjne większego sukcesu z okluzją punktową.4,5 ogólnie u pacjentów z niższym wynikiem testu Schirmera na początku badania stwierdzono korzystniejszą odpowiedź białka łzowego niż u pacjentów z wyższym wynikiem przed wstawieniem wtyczki.5
w innym niedawnym badaniu oceniano również subiektywne i obiektywne środki przed i po wprowadzeniu korka punktowego u 45 pacjentów z chorobą suchego oka z niedoborem wody.,6 naukowcy odkryli, że wprowadzenie zatyczek punktowych spowodowało statystycznie istotną poprawę w: (1) średni wynik objawów (mierzony przez wskaźnik choroby powierzchni oka); (2) średnia objętość łez (mierzony za pomocą testu Schirmera); (3) średni czas rozpadu fluoresceiny; (4) wzór barwienia fluoresceiny rogówki; (5) wrażliwość rogówki; i (6) spojówkowych cytologii wrażenia.U pacjentów obserwowano również zmniejszenie zależności od stosowania sztucznego Rozdarcia.,6 tak wyraźnie, nowsze dowody sugerują, że okluzja punktowa może zapewnić wyraźne korzyści pacjentom z DED, zarówno w odniesieniu do klinicznych objawów przedmiotowych i podmiotowych, jak i składu chemicznego łez. Podkomitet ds. zarządzania i terapii TFOS Ross II zastrzegł, że okluzja punktowa może być wskazana w „każdym stanie, który korzystałby z zatrzymywania wody na powierzchni oka” (Tabela 1).3
Tabela 1., TFOS Ross II wskazania do leczenia zatkania Punktowego3
- objawowe zużycie soczewek kontaktowych
- suchość oka związana z chirurgią refrakcyjną
- suchość oka z niedoborem wody wtórna do choroby ogólnoustrojowej (np. zespół Sjögrena)
- suchość oka związana z szybkim czasem rozpadu łez
- leki ogólnoustrojowe zmniejszające wytwarzanie łez (np.,
- porażenie pokrywy lub nieprawidłowości zamknięcia pokrywy
- Superior limbic keratoconjunctivitis
- wszelkie nieprawidłowości rogówki lub blizny , które wpływają na stabilność łez
- toksyczna nabłonkowatość
Ulepszony bieg
jednym z aspektów okluzji punktowej, który naprawdę nie został dokładnie omówiony w raporcie Ross II, był projekt wtyczki i materiał, szczególnie z w odniesieniu do wchłanialnych zatyczek wewnątrzanalitycznych. Najwcześniejsze wchłanialne lub” tymczasowe ” zatyczki składały się wyłącznie z kolagenu., Mogą one trwać od dwóch do 10 dni po implantacji, w zależności od wielkości wtyczki i indywidualnego pacjenta.7 takie wtyczki są idealne do radzenia sobie z tymczasowymi problemami powierzchniowymi i są przydatne diagnostycznie, ponieważ pomagają określić, czy okluzja punktowa i długoterminowe wtyczki będą dobrze tolerowane.
długotrwale wchłanialne zatyczki składają się z syntetycznych polimerów, które rozpuszczają się wolniej niż kolagen, trwając od dwóch do sześciu miesięcy., Materiały użyte do produkcji tych zatyczek obejmują kopolimer kwasu glikolowego / węglanu trimetylenu, PCL (kopolimer Δ-kaprolaktonu/l-laktydu) i polidioksanon.7 podczas gdy wiele z tych produktów jest dostępnych komercyjnie w Stanach Zjednoczonych, recenzowana literatura jest całkowicie pozbawiona badań z udziałem tych urządzeń. Główną zaletą tej konstrukcji wydaje się być całkowity brak podrażnienia nasadki, który może wystąpić przy silikonowych zatyczkach punktowych., Ponadto, ponieważ materiał rozpuszcza się całkowicie w ciągu kilku miesięcy, przypuszczalne prawdopodobieństwo wtórnego zakażenia i zapalenia jest niskie.
innym aspektem okluzji punktowej, który jest często pomijany, jest stosowanie perforowanych zatyczek punktowych, czasami określanych jako „częściowe okludery” lub „kontrolery przepływu.”Ich konstrukcja obejmuje otwarty kanał wewnętrzny, który jest od 0,2 mm do 0,3 mm węższy niż szerokość wału wtyczki.,8 podstawowym wskazaniem do stosowania perforowanej wtyczki jest epifora, spotykana po włożeniu konwencjonalnej wtyczki lub związana z nabytym zwężeniem punktowym.
badania kliniczne pokazują, że stosowanie tych urządzeń eliminuje epifora u 84% pacjentów.9-11 czynniki, które mogą ograniczać sukces obejmują obecność niezarządzanego zapalenia powiek i zwiększonego wieku pacjenta, które mogą być związane z cięższym poziomym wiotkości pokrywy i słabym wyglądem pokrywy.,10
Jednak nasze obecne zrozumienie wskazuje, że filozofia ta jest przestarzała. Wraz z wieloma nowymi i ekscytującymi terapiami, które mamy w 2018, Ochrona łez pozostaje ważnym krokiem w zarządzaniu naszymi pacjentami z suchym okiem. Zatyczki punktowe zasługują na drugą szansę.
Dr Kabat jest konsultantem/doradcą firm Lacrivera i Ocusoft.
1. Behrens A, Doyle JJ, Stern L, et al., Zespół dysfunkcyjnych łez. Dysfunkcyjny zespół łzowy: podejście delphi do zaleceń leczenia. Rogówka. 2006;25(8):900-7.
2 . Management and therapy of dry Eye disease: report of the Management and Therapy Subcommittee of the International Dry Eye WorkShop (2007). Ocul Surf. 2007;5(2):163-78.
3. Jones L, Downie LE, Korb D, et al. TFOS DEWS II sprawozdanie z leczenia i terapii. Ocul Surf. 2017 Jul;15(3):575-628.
4. Tong L, Beuerman R, Simonyi S, et al. Wpływ okluzji punktowej na kliniczne objawy przedmiotowe i podmiotowe oraz na stężenie cytokin łzowych u pacjentów z suchym okiem., Ocul Surf. 2016;14(2):233-41.
5. Tong L, Zhou L, Beuerman R, Simonyi S, et al. Wpływ okluzji punktowej na globalne białka łzowe u pacjentów z suchym okiem. Ocul Surf. 2017 Październik; 15 (4): 736-741.
6. Said AM, Farag ME, Abdulla TM, et al. Wrażliwość rogówki, zdrowie powierzchni oka i stabilność filmu łzowego po terapii korkiem punktowym suchego oka z niedoborem wody. Int J Ophthalmol. 2016;9(11):1598-1607.
7. Jehangir N, Bever G, Mahmood SM, Moshirfar M. kompleksowy przegląd literatury na temat istniejących zatyczek punktowych w leczeniu choroby suchego oka. J Ophthalmol. 2016;2016:9312340.
8., Bohlman H. perforowany korek punktowy w leczeniu częściowego zwężenia punktowego. Optometria. 2003 Aug;74 (8): 524-8.
9. Konuk O, Urgancioglu B, Unal M. długoterminowy wskaźnik sukcesu perforowanych wtyczek punctal w zarządzaniu nabytego zwężenia punktowego. Ophthal Plast Reconstr. 2008;24 (5): 399-402.
10. Chang m, Ahn SE, Baek s. the effect of perfored punctal plugs in the management of acquired punctal stenosis. J Craniofac Surg. 2013; 24 (5): 1628-30.
11. Ozgur OR, Akcay L, Tutas N, Karadag o. Zarządzanie nabytym stenozą punktową z perforowanymi korkami punktowymi. Saudyjski Dżammol., 2015;29(3):205-9.