Enucleation (Polski)

wyłuszczenie jest zabiegiem chirurgicznym, który polega na usunięciu całej kuli ziemskiej i jej zawartości wewnątrzgałkowej, z zachowaniem wszystkich innych struktur okołooczodołowych i oczodołowych. Wyłuszczenie jest w przeciwieństwie do wypatroszenia, w którym zawartość oka są usuwane z nienaruszonej twardówki, i exenteration, w którym cała zawartość oczodołu, w tym kuli ziemskiej i tkanek miękkich, są usuwane.,

Tło

chirurgiczne usunięcie oka zostało po raz pierwszy zgłoszone w 1500 roku jako zabieg znany jako wytępienie. W przeciwieństwie do wyłuskiwania, spojówki i mięśnie dodatkowe nie zostały oszczędzone. Do połowy XIX wieku w literaturze opisano enukleację bez wszczepienia implantów. Pierwsze doniesienia o wszczepieniu implantu po wyłuszczeniu zostały opisane w 1886 i 1887 roku, ze zmiennym powodzeniem w zatrzymywaniu implantu.,

wskazania

następujące wskazania do wyłuszczenia:

• złośliwość wewnątrzgałkowa lub wysokie podejrzenie złośliwości wewnątrzgałkowej (najczęściej czerniaka błony naczyniowej oka i siatkówczaka)
• uraz
• ślepe, bolesne oko
• Okulistyka współczulna
• Microphthalmos

rola wyłuszczenia pierwotnego w ostra trauma pozostaje kontrowersyjna, szczególnie gdy stan psychiczny pacjenta może ulec zmianie lub nie jest on w stanie wyrazić na to zgody., Wielu chirurgów opowiada się za pierwotnym zamknięciem otwartej kuli ziemskiej z późniejszym rozważeniem wyłuszczenia, jeśli oko pozostaje bez percepcji światła lub jest poważnie zniekształcone. Wyłuszczenie oka może być związane ze znaczną traumą psychologiczną, a takie podejście zapewnia pacjentowi rozważenie jego opcji oraz zalet i wad wyłuszczenia po początkowym urazie i jakimkolwiek zmienionym stanie psychicznym i zapewnia autonomię wyboru tej operacji w przyszłości. Należy rozważyć i omówić z pacjentem ryzyko wystąpienia współczulnego zapalenia oka., W wybranych przypadkach, w których oko nie ma potencjału wzrokowego, gdy naprawa lub co najmniej pierwotne zamknięcie kuli ziemskiej jest uznane za niemożliwe i/lub choroby współistniejące pacjenta są znaczące, chirurg może zdecydować się na wykonanie pierwotnego wyłuszczenia.

zalety

w przeciwieństwie do wypatroszenia, wyłuszczenie pozwala na badanie histologiczne nienaruszonej kuli ziemskiej i nerwu wzrokowego., Jest to szczególnie ważne w Ustawieniach biopsji-udowodnione lub podejrzenie wewnątrzgałkowego nowotworu złośliwego, w którym istotne jest, aby określić marginesy nowotworu złośliwego i inwazji nerwu wzrokowego, jeśli w ogóle.

porównując estetykę gniazda wyłuskanego z gniazdem wypatroszonym, jedno retrospektywne badanie nie wykazało statystycznie istotnej różnicy między pacjentami wyłuskanymi i wypatroszonymi ocenianymi zarówno przez pacjentów, jak i obserwatorów zamaskowanych.,

uważa się, że wyłuszczenie zmniejsza ryzyko oftalmii współczulnej, ponieważ pozwala uniknąć ekspozycji na antygeny błony naczyniowej oka, które mogą wystąpić podczas wypatroszenia. Jednak nowsze badania nie wykazały żadnych przypadków współczulnej okulistyki po wypatroszeniu.

zmniejszenie ruchliwości implantu jest często odnotowywane w enukleacjach. W porównaniu z pacjentami, którzy przeszli wypatroszenie, jedno z badań wykazało, że pacjenci z wyłuszczeniem mają statystycznie znamienną gorszą ruchliwość implantu., Nie stwierdzono jednak różnicy w ruchliwości protezy u pacjentów z wypatroszeniem i wyłuszczeniem.

w ankiecie przeprowadzonej w 2003 roku wśród wszystkich certyfikowanych okulistów w Stanach Zjednoczonych 92% stwierdziło, że preferuje wypatroszenie niż wyłuszczenie u pacjenta, który wymagał usunięcia oka. Osiemdziesiąt dwa procent respondentów ankietowych uważało, że wypatroszenie zapewniło najlepszą motorykę oka i najlepszy ogólny wynik kosmetyczny, a 94% procent uważało, że powikłania enoftalmosu i / lub głębokiego kwasu moczowego były częstsze po wyłuszczeniu.,

technika chirurgiczna

wyłuszczenie wykonuje się w trybie ambulatoryjnym w znieczuleniu ogólnym. Blok wsteczny znieczulenia miejscowego z adrenaliną jest podawany w celu pomocy w hemostazie i pooperacyjnym leczeniu bólu. Po wykonaniu przerwy w celu potwierdzenia prawidłowego oka operacyjnego z całym zespołem sali operacyjnej, twarz jest przygotowywana i drapowana w sposób sterylny. Perytomia spojówkowa jest wykonywana nożyczkami Wescotta w zakresie 360 stopni. Tępy rozwarstwienie w sub-Tenon”s płaszczyzny przeprowadza się następnie w każdym z kwadratów ukośnych., Każdy mięsień prostownika jest następnie identyfikowany, izolowany za pomocą haka mięśniowego, zabezpieczony szwem i cięty przy wstawieniu do kuli ziemskiej. Mięśnie skośne górne i dolne są izolowane i przecięte. Odwrotnie, niektórzy chirurdzy wolą zabezpieczyć mięśnie szwem po usunięciu oka.,

Rysunek 1: A) Identyfikacja, zahaczanie i zszywanie mięśnia prostego, b) cięcie mięśnia prostego, c) izolacja i przecięcie mięśnia skośnego

gdy Globus jest zdeterminowany, aby swobodnie obracać się, nerw wzrokowy jest identyfikowany, strummed i cięte z nożyczkami do wyłuskiwania lub drutem do wyłuskiwania. Niektórzy chirurdzy wolą najpierw zacisnąć nerw wzrokowy zakrzywionym hemostatem przed przecięciem, aby zachęcić do dalszej hemostazy., Należy podjąć próbę wycięcia długiego odcinka nerwu wzrokowego, szczególnie w sytuacjach nowotworów wewnątrzgałkowych, w których kluczowe jest badanie histologiczne nerwu wzrokowego. Następnie uzyskuje się dodatkową hemostazę przy bezpośrednim ciśnieniu w przestrzeni wewnątrzosobniczej i kauteracji nerwu wzrokowego w razie potrzeby.

Rysunek 2: Identyfikacja, strumming i sewing nerwu wzrokowego i wprowadzenie implantu.,

implant jest następnie umieszczany w przestrzeni wewnątrzosobniczej, aby zastąpić objętość utraconą przez wyłuskany Globus, osiągnąć symetrię kosmetyczną z innym gniazdem i umożliwić ruchliwość protezy. Aby określić odpowiednią średnicę implantu, wykazano, że zastosowanie wzoru długość osiowa-2 mm zapewnia odpowiednią wymianę utraconej objętości i minimalizuje deformację Superior sulcus i enophthalmos.

Rysunek 3: rozmiar implantu.,

Rysunek 4: Rozmiar konformatora.

w pewnych okolicznościach, w tym w ciężkim zakażeniu, chirurg może zdecydować się nie umieszczać implantu w momencie wyłuszczenia i zdecydować się na umieszczenie implantu w drugim zabiegu chirurgicznym. Następnie wykonuje się dwuwarstwowe Zamknięcie Za pomocą wchłanialnych szwów, najpierw kapsułki Tenona, a następnie spojówki., Stosuje się maść antybiotykową, przezroczysty plastikowy konformer umieszcza się nad zamkniętą spojówką, a łatka ciśnieniowa umieszcza się nad gniazdem. Można umieścić tymczasowy tarsorrhaphy.

implanty

istnieje kilka rodzajów implantów, które mogą być wykorzystywane w wyłuskaniu. Implanty wykonywane są w różnych rozmiarach, a śródoperacyjny dobór odpowiedniego implantu zależy od wielkości orbity pacjenta i wielkości implantu niezbędnej do osiągnięcia symetrii z okiem kolegi. Implanty mogą być porowate lub nieporowate., Implanty porowate pozwalają na zakotwiczenie mięśni dodatkowych z proliferacją tkanek włóknisto-naczyniowych do samego implantu. Należą do nich hydroksyapatyt, porowaty polietylen i proplast.

Rysunek 5: A) Identyfikacja czterech mięśni odbytnicy, b) owijanie twardówki dawcy wokół implantu, c) zszywanie mięśni dodatkowych do implantu owiniętego twardówką, d) Zamknięcie spojówki

implanty hydroksyapatytowe zostały po raz pierwszy wprowadzone w 1989 roku., Ze względu na ich chropowatą powierzchnię, są one zwykle Owinięte materiałem, takim jak twardówka dawcy, acelularna skóra właściwa lub osierdzie. Dodatkowe materiały opakowaniowe obejmują autologiczne przeszczepy tkankowe, takie jak powięź skroniowa lub powięź lata i siatki syntetyczne. Mięśnie dodatkowe mogą być następnie przyszyte do materiału owijania w celu zwiększenia ruchliwości implantu. Porowate implanty polietylenowe zostały później opracowane jako alternatywa dla hydroksyapatytu. Mają gładszą powierzchnię i nie wymagają owijania., Inne zalety porowatego polietylenu nad implantami hydroksyapatytowymi obejmują tańszy koszt i możliwość zszywania mięśni dodatkowych bezpośrednio do implantu.

Rysunek 6: implant i proteza z implantem Pegged.

implanty mogą być łączone, w którym w implancie wywiercony jest otwór, w którym można umieścić kołek, który mocuje się do protezy. Pegging jest zazwyczaj wykonywane sześć do dwunastu miesięcy pooperacyjnie i pozwala na zwiększenie ruchliwości protezy., W porównaniu z niepegged porowate implanty, pegged orbital implanty stwierdzono w jednym badaniu, aby produkować statystycznie istotną poprawę poziomej, ale nie pionowej ruchliwości. Implanty Pegged okazały się zachować 87% ruchliwości oka kolegów, podczas gdy implanty nieegged okazały się zachować tylko 50% ruchliwości oka kolegów.

w jednej serii 802 pacjentów, u których wykonano wypatroszenie, wyłuszczenie lub umieszczenie implantu wtórnego, na którym zastosowano implant hydroksyapatytowy, powikłanie wystąpiło u 156 z 353 (44%) pacjentów z implantami pegged., Najczęstszym powikłaniem w tej serii było wytłaczanie peg w 20% przypadków, co wykazano, że występuje rzadziej z kołkami tytanowymi w przeciwieństwie do innych rodzajów kołków. W innej retrospektywnej serii pacjentów z implantami hydroksyapatytowymi pegged, powikłania odnotowano u 38% (62/165) pacjentów. Powikłania kołeczkowania obejmowały wydzielinę (najczęściej), ziarniniaki ropne, utratę peg, słabe przenoszenie ruchu i słyszalne kliknięcie. U dwóch pacjentów (3%) wystąpiło zakażenie implantem, które wymagało usunięcia implantu., Z powodu tych powikłań, pegging wypadł z łaski i jest obecnie wykorzystywane rzadziej.

nieporowate implanty nie pozwalają na proliferację tkanek do implantu. W związku z tym mogą mieć zmniejszoną ruchliwość i większe ryzyko migracji implantów, jednak kilka badań wskazuje na brak problemów z migracją implantów z odpowiednią techniką. Rodzaje nieporowatych implantów obejmują szkło, silikon, akryl i polimetakrylan metylu (PMMA). Mięśnie rectus nadal mogą być zszywane na implant nadawać ruchliwość implantu i protezy, lub szew do owiniętego materiału.,

w badaniu opublikowanym w 2004 roku wśród aktywnych członków American Society of Oftalmic Plastic and Reconstructive Surgery (ASOPRS), dotyczącym trendów i preferencji w zarządzaniu pierwotnymi wyłuszczeniami i wypatroszeniami, najpopularniejszym i najczęściej stosowanym implantem był porowaty Polietylen w 43% przypadków, następnie hydroksyapatyt (27%) i implanty nieporowate (20%). Najczęściej cytowanym uzasadnieniem wyboru implantu był wynik. Kołki były używane tylko w 8% przypadków., Większość implantów nie były owinięte, ale, z tych, które były, twardówki dawcy był najczęściej używany materiał owijania.

Postępowanie pooperacyjne

pacjenci są zazwyczaj łatani przez krótki okres pooperacyjny i poinstruowani, aby powrócić do kliniki tydzień po zabiegu. Recepty są wydawane na leki przeciwbólowe i przeciwwymiotne. Niektórzy chirurdzy również zdecydować się przepisać antybiotyki profilaktyczne, chociaż nie ma dowodów, że antybiotyki zmniejszają ryzyko infekcji implantu.,

po wygojeniu się zamknięcia spojówki, zwykle około 4-8 tygodni po operacji, pacjenci są kierowani do okulisty w celu zamontowania oprawy protetycznej oka. Pacjenci będą wymagać regularnej obserwacji z chirurgiem okulistycznym i okulistą w celu utrzymania zdrowia ich gniazda.

powikłania

powikłania po wyłuszczeniu obejmują:

śródoperacyjne:

Rysunek 7: ekspozycja na PMMA, porowaty polietylen i implanty hydroksyapatytowe (od lewej na prawo).,tive:

• infekcja
• krwotok
• dehiscence rany
• wytłaczanie konformisty
• skurcz wszczepów
• ekspozycja implantu
• wytłaczanie implantu
• migracja implantu
• opadanie powiek
• Ektropion
• Entropion
• hollow or deep superior sulcus
• słabo dopasowana proteza
• enophthalmos
• przykurcz gniazda
• oczodół tkanki łącznej

podziękowania

Dziękujemy oculoplastics Associates z Teksasu, Dallas, TX za dostarczenie zdjęć artykułów.,

1. 1.0 1.1 Sami D, Young S, Petersen R. Survival 2007;52 (3):244-65.
2. 2.0 2.1 Nakra T, Simon GJ, Douglas RS, Schwarcz RM ,McCann JD, Goldberg RA. Porównanie wyników wyłuszczenia i wypatroszenia. Okulistyka 2006;113(12):2270-5.
3. 3.0 3.1 3.2 3.3 Moshfeghi DM, MOSHFEGHI AA, Finger pt. Wyłuszczenie. Surv Ophthalmol 2000; 44 (4):277-301.
4. Wykład Wendella Hughesa Z 1998 Roku. Wypatroszenie: czy sympatyczna Okulistyka jest niepokojąca w nowym tysiącleciu?, Ophthal Plast Reconstr. 1999;15 (1): 4-8.
5. Zheng C, Wu AY. Enucleation versus evisceration in ocular trauma: a retrospective review and study of current literature. Orbita 2013;32(6):356-61
6. Timothy NH, Freilich DE, Linberg JV. Wypatroszenie a wyłuszczenie z perspektywy okulisty. Ophthal Plast Reconstr. 2003; 19 (6): 417-20; dyskusja 20.
7. Jordan DR, Stoica B, Dutton JJ. Technika haka i uwalniania podczas operacji Wyłuskiwania. Oftalmic Last Reconstr. 2018; 34 (1): 31-36.
8. Kaltreider SA, Lucarelli MJ., Prosty algorytm doboru rozmiaru implantu do wyłuszczenia i wypatroszenia: badanie prospektywne. Ophthal Plast Reconstr. 2002;18 (5): 336-41.
9. Custer PL. Enucleation: past, present, and future. Ophthal Plast Reconstr. 2000;16 (5): 316-21.
10. Guillinta P, Vasani SN, Granet DB, Kikkawa DO. Ruchliwość protetyczna w zintegrowanych implantach porowatych. Ophthal Plast Reconstr. 2003; 19(2):119-22.
11. Yoon JS, Lew H, Kim SJ, Lee Sy. Wskaźnik ekspozycji na implanty orbitalne hydroksyapatytu 15-letnie doświadczenie w 802 przypadkach., Okulistyka 2008;115 (3):566-72 e2.
12. Jordan DR, Chan S, Mawn L, et al. Powikłania związane z implantami oczodołowymi hydroksyapatytu. Okulistyka 1999;106 (3): 505-12.
13. Nunery WR, Cepela MA, Heinz GW, Zale D, Martin RT. szybkość wytłaczania silikonowych sferycznych implantów gniazd anoftalowych. Oftalmic Plast Reconstr. 1993; 9(2): 90-5.
14. Massry GG, trzyma JB. Wypatroszenie z modyfikacją twardówki. Ophthalmic Plast Reconstr. 2001;17 (1):42-7.
15. Su GW, yen MT., Aktualne trendy w zarządzaniu gniazdem anoftalowym po wyłuszczeniu pierwotnym i wypatroszeniu. Ophthal Plast Reconstr. 2004;20(4):274-80.
16. Pariseau B, Fox B, Dutton JJ. Profilaktyczne antybiotyki do Wyłuskiwania i Wypatroszenia: badanie retrospektywne i systematyczny przegląd literatury. Ophthal Plast Reconstr. 2018; 34 (1): 49-54.
17. Fay a, Nallasamy N, Pemberton JD, Callahan A, Wladis EJ, Nguyen J, Durand ML; New England Oculoplastics Society Study Group.. Ophthal Plast Reconstr. 2013;29(4):281-5.

---