Hyphema (Polski)

całkowita hyphema

stopień 0: Brak widocznych warstw, ale czerwone krwinki w przedniej części ciała komora (microhyphema)

klasa i: krew warstwowa zajmująca mniej niż jedną trzecią komory przedniej

klasa II: krew wypełniająca od jednej trzeciej do połowy komory przedniej

klasa III: krew warstwowa wypełniająca od połowy do mniej niż całkowitej komory przedniej

klasa IV: całkowite wypełnienie komory przedniej krwią., Jeśli komora przednia jest całkowicie wypełniona jasnoczerwoną krwią, nazywa się to całkowitą hyphemą. Jeśli przednia komora jest wypełniona ciemnoczerwono-czarną krwią, nazywa się ją Blackball lub 8-ball hyphema. Czarny kolor sugeruje zaburzenia krążenia wodnego i zmniejszenie stężenia tlenu. Rozróżnienie to jest ważne, ponieważ osiem ball hyphema jest bardziej prawdopodobne, aby spowodować blok źrenic i wtórne zamknięcie kąta.,

Klasyfikacja hyphemas ma wartość, ponieważ ryzyko podwyższenia ciśnienia wewnątrzgałkowego wzrasta wraz z większymi hyphemas, z wyjątkiem przypadków Sierpowatokrwinkowych, w których nawet niewielka ilość czerwonych krwinek może podnieść IOP. Coles w swojej serii 235 przypadków zauważył, że ryzyko podwyższonego IOP wzrosło dramatycznie u tych, których łączniki wypełniły ponad 50% komory przedniej, lub łącznika III stopnia. Tylko 13,5% myślników stopnia I do II miało wzrost IOP, ale 27% osób z myślnikami stopnia III ma wzrost IOP., Stopień IV hyphemas były jeszcze bardziej z 52% doświadczył wzrostu IOP. Również przypadki z rebleedingiem miały ponad 50% szansę na podwyższenie IOP.

objawy

objawy związane z hyphema mogą być zmienne w zależności od etiologii. Zazwyczaj pacjenci będą narzekać związane niewyraźne widzenie i zniekształcenia oka. W Warunkach urazu lub wtórnego wzrostu ciśnienia wewnątrzgałkowego pacjenci mogą skarżyć się na ból, głowę i światłowstręt.,

diagnoza kliniczna

wszyscy pacjenci Afroamerykanie z hyphema powinni być badani pod kątem cechy sierpowatej lub choroby z prepem sierpowatym. Większe ryzyko niedrożności siateczkowej z erytrocytami występuje w stanie sierpowatym. Wynikowe podwyższone poziomy ciśnienia wewnątrzgałkowego narażają pacjenta na większe ryzyko trwałej utraty wzroku z powodu uszkodzenia nerwu wzrokowego. Elektroforeza hemoglobiny może być stosowana jako test potwierdzający dodatni sierpowaty Prep.

diagnostyka różnicowa

1., Traumatyczne hyphema: tępy uraz oka może spowodować uszkodzenie tęczówki, zwieracza źrenicy, struktury kątowe, soczewki, zonules, siatkówki, ciała szklistego, nerwu wzrokowego i innych struktur wewnątrzgałkowych. Tępy uraz oka wiąże się z szybkim, wyraźnym podwyższeniem ciśnienia wewnątrzgałkowego z nagłym zniekształceniem struktur wewnątrzgałkowych. W rezultacie normalne unaczynienie w przedniej komorze jest narażone na siły ścinające, które są odpowiedzialne za powstawanie hyphema.

2., Hyphema wtórne do chirurgii oka lub lasera: Hyphema jest czynnikiem ryzyka dla każdej operacji wewnątrzgałkowej wykonywane; jednak rzadko w rutynowych przypadkach planowych. Częstość występowania jest większa u pacjentów z przeszłym wywiadem medycznym lub okulistycznym, który predysponuje ich do nieregularnego unaczynienia w komorze przedniej(np. niedokrwienie oka i neowaskularyzacja).

3. Neowaskularyzacja: nieprawidłowy wzrost naczyń krwionośnych na tęczówce, ciała rzęskowego, lub w obrębie kąta może prowadzić do rozwoju hyphema. Zazwyczaj ta neowaskularyzacja jest bezpośrednim wynikiem niedokrwienia odcinka tylnego., Choroba mikronaczyniowa siatkówki u pacjentów z cukrzycą jest zdecydowanie najczęstszą etiologią. Czynnik wzrostu śródbłonka naczyniowego (VEGF) Regulacja z tkanki niedokrwiennej rozprasza się w oku i pozwala na wzrost neowaskularny przedniego odcinka. Niedokrwienie siatkówki może również wystąpić później do okluzji tętniczej lub żylnej siatkówki. Inną przyczyną neowaskularyzacji jest zwężenie tętnicy szyjnej, które może prowadzić do niedokrwienia oka (zespół niedokrwienny oka).

4. Nowotwór: wzrost guza jest zależny od rozległego zaopatrzenia naczyniowego., Choroby nowotworowe oczu, takich jak czerniak (tęczówki, ciała rzęskowego, i / lub naczyniówki) lub retinoblastoma dzieci może predysponować pacjentów do rozwoju hyphema.

5. Zapalne / zakaźne: wspólne wewnątrzgałkowe stany zapalne, które mogą powodować neowaskularyzację i wynikającą z tego hyphema są herpetyczne (HSV I VZV) zapalenie błony naczyniowej oka i heterochromiczne zapalenie tęczówki.

6. Anomalia naczyniowa: dość rzadka choroba, która jest powszechnie uważana przy ocenie pacjentów pediatrycznych z hyphema jest juvenile xanthogranuloma (JXG)., Jest to głównie zaburzenie skóry charakteryzujące się typową, podniesioną, pomarańczową zmianą, występującą pojedynczo lub w uprawach i ustępującą samoistnie z sporadycznym zaangażowaniem oczu. Najczęstszym znaleziskiem ocznym jest rozproszone lub dyskretne guzki tęczówki, które mogą być dość naczyniowe i mogą krwawić spontanicznie, powodując hyphema.

Zarządzanie

nieskomplikowane myślniki powinny być zarządzane zachowawczo, z osłoną oczu, ograniczoną aktywnością i uniesieniem głowy., Pacjent powinien być ściśle monitorowany w ciągu pierwszych kilku dni po urazie, ponieważ jest to najwyższy czas ryzyka ponownego karmienia (patrz poniżej w sekcji „powikłania”, aby uzyskać więcej informacji na temat ponownego karmienia). Utrzymanie wysokości głowy co najmniej 45 stopni pozwoli hyphema osiedlić się niżej w przedniej komorze. Pozwala to uniknąć centralnej niedrożności wzroku, a także ogranicza zarówno ekspozycję śródbłonka rogówki, jak i siateczki beleczkowej na czerwone krwinki., Większość pacjentów może być zarządzane w warunkach ambulatoryjnych z ścisłym obserwacji do oceny wzroku, regresji hyphema, i ciśnienia wewnątrzgałkowego. Należy jednak rozważyć hospitalizację u pacjentów niezrównanych, pacjentów z skazą krwotoczną lub dyskrazją krwi, pacjentów z ciężkimi uszkodzeniami oka lub oczodołu oraz pacjentów z jednoczesnym zwiększeniem ciśnienia wewnątrzgałkowego ze znaną niedokrwistością sierpowatokrwinkową. Kontrola bólu u wszystkich pacjentów z hyphema nie powinna obejmować produktów zawierających aspirynę lub NLPZ, ponieważ mogą one zwiększać ryzyko dalszego krwawienia.,

Postępowanie Medyczne

leczenie izolowanej hyphemy zazwyczaj jest miejscowe. Miejscowe kortykosteroidy (ogólnoustrojowe w ciężkich przypadkach) mogą zmniejszyć związane z tym stany zapalne, chociaż wpływ na ryzyko ponownego krwawienia jest dyskusyjny. Miejscowe środki cykloplegiczne są również przydatne dla pacjentów ze znacznym skurczem rzęskowym lub światłowstrętem. Przy podwyższeniu ciśnienia wewnątrzgałkowego miejscowo stosowane wodne środki tłumiące są środkami pierwszego rzutu do zarządzania ciśnieniem (beta-blokery i agoniści Alfa)., Układowe inhibitory anydrazy węglanowej i leki hiperosmotyczne (acetazolamid lub mannitol)mogą być wymagane, jeśli leczenie miejscowe nie kontroluje ciśnienia. W takim przypadku pacjent prawdopodobnie będzie wymagał interwencji chirurgicznej.

ważne jest, aby pamiętać, że inhibitory anhydrazy węglanowej są na ogół unikane w leczeniu podwyższonego ciśnienia, ponieważ czynniki te mogą zwiększać skłonność do sierpowatości w przedniej komorze pacjentów z hemoglobinopatią sierpowatokrwinkową poprzez zwiększenie kwasowości wody., Ponadto, ogólnoustrojowe czynniki hiperosmotyczne mogą wywołać kryzys sierpowaty u odwodnionych pacjentów z niedokrwistością sierpowatokrwinkową, i należy unikać u tych pacjentów z tego powodu.

również u osób z niedokrwistością sierpowatokrwinkową problemem są agoniści adrenergiczni o znaczącej aktywności alfa-1, tacy jak jopidyna lub apraklonidyna, ponieważ mogą wywoływać sierpowatość wewnątrznaczyniową poprzez ich skurcz naczyń krwionośnych i sugsequent deoksygenating.

ogólnoustrojowy i miejscowy kwas aminokapronowy (ACA) był zalecany w różnych badaniach jako opcje leczenia w celu uniknięcia wtórnego krwotoku u pacjentów z hyphema., ACA jest pochodną i analogiem aminokwasu lizyny i konkurencyjnie hamuje plazminę, ważny enzym białkowy biorący udział w fibrynolizie. Jeśli wtórne krwotoki są wynikiem lizy i wycofania się skrzepu, który spowodował niedrożność urazowego naczynia, zapobieganie normalnie występującej lizy skrzepu przez 5-6 dni powinno być korzystne, aby umożliwić uszkodzonemu naczyniu krwionośnemu pełniejsze naprawienie jego integralności. Inną alternatywą jest kwas traneksamowy (TA). Jest silniejszy niż kwas aminokapronowy z mniejszymi skutkami ubocznymi., Leki przeciwfibrynolityczne, takie jak ACA i TA, nie są rutynowo stosowane w leczeniu hyphemas, ale mogą być korzystne u pacjentów z większym ryzykiem rebleedingu lub innych powikłań związanych z hyphema.

Jeśli ciśnienie wewnątrzgałkowe nie jest odpowiednio kontrolowane za pomocą postępowania medycznego lub u pacjenta wystąpią dalsze powikłania oczne (barwienie rogówki, rebleed), może być konieczne leczenie chirurgiczne.

Chirurgia

większość hyphemas rozwiąże się wyłącznie za pomocą leczenia medycznego. Około 5 procent pacjentów z traumatycznym hyphema wymagają operacji., Pacjent może być zazwyczaj monitorowany przez pierwsze 4 dni z samym leczeniem, aby umożliwić spontaniczne ustąpienie objawów. Po tym punkcie interwencja chirurgiczna może być wskazana w ustawieniu niekontrolowanej jaskry, barwienie krwi rogówki, utrzymywanie się dużej lub całkowitej hyphema i czynne krwawienie w komorze przedniej. Niekontrolowane nadciśnienie wewnątrzgałkowe jest definiowane jako większe lub równe 50 mmHg przez ponad pięć dni lub większe niż 25 mmHg przez ponad 24 godziny u pacjentów z hemoglobinopatią sierpowatą, pomimo maksymalnego leczenia., Pacjenci z hemoglobinopatią sierpowatą, a nawet ci z cechą sierpowatą wymagają interwencji chirurgicznej, jeśli ciśnienie wewnątrzgałkowe nie jest kontrolowane w ciągu 24 godzin. Jeśli duża hyphema powoduje całkowitą niedrożność wzroku u pacjenta pediatrycznego, niedowidzenie może spowodować. U tych młodszych pacjentów, wczesna interwencja chirurgiczna może być uzasadniona, aby uniknąć tego powikłania wzrokowego.,

opcje interwencji chirurgicznej obejmują irygację komory przedniej i aspirację przez małe nacięcie (wymywanie komory przedniej), usuwanie hyphema z zamkniętym aparatem do witrektomii lub irygację skrzepu z procedurą filtrowania (trabekulektomia). Dodatkowo, paracenteza komory przedniej może być wykonywana w celu tymczasowej kontroli podwyższonego ciśnienia wewnątrzgałkowego. Jeśli całkowita hyphema jest obecny, to możliwe, że blok źrenic może wystąpić, i obwodowej iridektomii może być wskazany w czasie zabiegu., Płukanie komory przedniej z irygacją i aspiracją jest zwykle wykonywane jako pierwsze. Jeśli ciśnienie wewnątrzgałkowe pozostaje niekontrolowane, wskazana jest trabekulektomia wraz z powtórnym wypłukaniem komory przedniej. Trabekulektomia zazwyczaj nie jest wykonywana w przypadku mniejszych strzępek, ale jest stosowana przez niektórych klinicystów jako początkowe podejście chirurgiczne (z równoczesną irydektomią obwodową i płukaniem komory przedniej).

pooperacyjne strzępki mogą być widoczne w czasie zabiegu lub w ciągu pierwszych 2-3 dni po zabiegu., Jeśli krwawienie zostanie zidentyfikowane śródoperacyjnie, należy je zidentyfikować i koagulować, jeśli nie ustanie samoistnie.

powikłania

1. niedrożność siatki beleczkowej z powiązanym podwyższeniem ciśnienia wewnątrzgałkowego
2. obwodowa synechiae przednia (pas)
3. synechiae tylna
4. zabarwienie krwi rogówki
   • Atlas patologii Amerykańskiej Akademii Okulistyki zawiera wirtualny obraz zabarwienia krwi rogówki w mikroskopie.,
     

     Rebleed: świeża czerwona krew warstwowa na ciemnym skrzepie inferiorly
5. Rebleeding: może wystąpić, gdy początkowy skrzep cofa się i lyses pozwalając na drugi epizod krwawienia. Rebleeds są na ogół cięższe niż początkowe krwawienie, bardziej prawdopodobne, aby prowadzić do jaskry, zabarwienie krwi rogówki, i tworzenie synechiae. Stwierdzono, że występuje od 3,5% do 38% czasu i prawdopodobnie 5-10% ogólnie. Zwykle występuje w ciągu pierwszych 5 dni po urazie., Czynniki ryzyka rebleedingu obejmują hipotonię lub podwyższone IOP, 50% lub więcej hyphema, nadciśnienie systemowe, stosowanie aspiryny i pacjentów czarnych.
6. blok źrenic
7. niedowidzenie (pacjenci pediatryczni)

rokowanie

rokowanie zależy od etiologii i tego, czy u pacjenta rozwinęło się powiązane powikłanie z hyphema. Pacjenci ci powinni być ściśle monitorowani w celu zapewnienia odpowiedniego rozwiązania hyphema bez rozwoju wizualnie wyniszczających powikłań., Dodatkowo pacjenci z urazem oka w wywiadzie wymagają rutynowej obserwacji z badaniem gonioskopowym ze względu na możliwość rozwoju jaskry kątowo-recesyjnej.

podziękowania

Wszystkie zdjęcia są Dzięki Uprzejmości Krieger Eye Institute (KEI) w Sinai Hospital of Baltimore, wraz z dr Gregory Oldham.

dodatkowe zasoby

patrz również

1. jaskra z komórek duchowych
2. jaskra Neowaskularna
3. Trabekulektomia
4. retinopatia cukrzycowa