Kiedy i u kogo należy wykonać obrazowanie perfuzji mięśnia sercowego ze stresem

7 listopada, 2020 admin 0 Comments

ogólny opis procedury, sprzętu, techniki

obrazowanie perfuzji mięśnia sercowego ze stresem jest procedurą kardiologii jądrowej, która jest szeroko stosowana do oceny pacjentów ze znaną lub podejrzewaną chorobą wieńcową. Technika ta mierzy perfuzję mięśnia sercowego podczas stresu, a często w spoczynku, po wstrzyknięciu niewielkiej ilości radiofarmaceutyku, który jest ekstrahowany przez komórki mięśnia sercowego proporcjonalnie do przepływu krwi mięśnia sercowego.,

po wstrzyknięciu radiofarmaceutyku obrazy są uzyskiwane za pomocą kamery jądrowej przy użyciu techniki zwanej tomografią emisyjną pojedynczego fotonu (SPECT) lub pozytonową tomografią emisyjną (PET). Nabyte obrazy są następnie oceniane w celu określenia, czy perfuzja mięśnia sercowego podczas stresu jest normalna lub nienormalna, a w razie potrzeby, czy istnieje jakakolwiek zmiana w perfuzji ze stresu na odpoczynek.

analiza tych obrazów dostarcza ważnych informacji prognostycznych i diagnostycznych oraz precyzyjnie określa zakres i lokalizację niedokrwienia mięśnia sercowego i/lub zawału., Badanie dostarcza również danych na temat wielkości i funkcji lewej komory, w tym frakcji wyrzutowej lewej komory.

stosowane modalności stresu

preferowaną modalnością stresu jest ćwiczenie. Pacjenci przechodzą stres wysiłkowy za pomocą standardowych protokołów bieżni (np. protokół Bruce ' a), który obejmuje monitorowanie elektrokardiogramu( EKG), hemodynamiki i objawów pacjenta. Celem jest wykonanie testu ograniczonego objawami, czyli próba odtworzenia objawów, które były odpowiedzialne za uporządkowanie testu.,

jeśli badanie jest wykonywane na pacjentach bez znanego CAD, dla celów diagnostyki CAD, najlepszą czułość uzyskuje się, gdy pacjent osiąga co najmniej 85% przewidywanego w wieku maksymalnego tętna. Radiofarmaceutyk jest wstrzykiwany w szczytowym stresie, a pacjent jest obrazowany wkrótce po tym.

Jeśli pacjent nie może ćwiczyć z powodu ograniczeń, takich jak zaburzenia układu mięśniowo-szkieletowego lub choroby niekardiakowej, lub jeśli pacjent ma blok lewej odnogi pęczka Hisa w EKG, zamiast wysiłku można zastosować stres farmakologiczny., Preferowanymi stresorami farmakologicznymi w obrazowaniu perfuzji mięśnia sercowego są leki rozszerzające naczynia wieńcowe dipirydamol, adenozyna i regadenozon. Ze względu na mechanizm działania tych leków rozszerzających naczynia krwionośne, w niektórych przypadkach, szczególnie u pacjentów z aktywnym skurczem oskrzeli, dobutamina może być stosowana zamiast leków rozszerzających naczynia krwionośne.

wskazania i wybór pacjenta

głównymi wskazaniami do obrazowania perfuzji mięśnia sercowego w stresie są: (1) do celów diagnostycznych u pacjentów z podejrzeniem CAD; oraz (2) do celów prognostycznych u pacjentów ze znanymi CAD lub objawami sugerującymi CAD., Główną siłą techniki jest jej zdolność do dostarczania potężnych informacji prognostycznych w szerokim zakresie populacji pacjentów, w tym pacjentów ze znanym CAD, z wysokim ryzykiem dla CAD, po zawale mięśnia sercowego, cukrzycy, zaawansowanego wieku, otyłości i kobiet.,

najodpowiedniejszymi pacjentami, u których należy rozważyć ten test, są: (1) pacjenci z pośrednim do wysokiego ryzykiem wystąpienia CAD, u których występują objawy sugerujące CAD; (2) pacjenci ze znanymi CAD, u których występują nowe lub powtarzające się objawy, które mogą być przypisane niedokrwieniu mięśnia sercowego; (3) pacjenci z wcześniejszą rewaskularyzacją, u których występują objawy nawracające; oraz (4) pacjenci po przebytym niedawno zawale mięśnia sercowego, u których nie zastosowano wczesnej metody cewnikowania i leczenia reperfuzyjnego serca.,

wybrani pacjenci o niższym ryzyku mogą być kandydatami do tego badania, zwłaszcza jeśli nie mogą wykonywać ćwiczeń lub jeśli EKG nie jest możliwe do interpretacji (blok lewej odnogi pęczka Hisa, stymulacja komór, ciężkie wyjściowe nieprawidłowości odcinka ST), ponieważ w tych przypadkach wymagany jest stres farmakologiczny i koniecznie musi być wykonany w połączeniu z obrazowaniem serca. Badanie to może być wskazane w przypadku stratyfikacji ryzyka przedoperacyjnego przed zabiegiem chirurgicznym nieniszczącym wysokiego ryzyka, jeśli wyniki badania będą miały wpływ na postępowanie okołooperacyjne pacjenta.,

najbardziej szczegółowe kryteria dostępne do wyboru pacjentów do tej procedury są „odpowiednie kryteria wykorzystania do obrazowania radionuklidów serca”, który jest opublikowany przez American College of Cardiology i innych Cardiology lub imaging societies.,

przeciwwskazania

główne przeciwwskazania do stresu obrazowania perfuzji mięśnia sercowego obejmują: ostre zespoły wieńcowe przed stabilizacją medyczną, krytyczne zwężenie aorty, znane lub podejrzewane wysokiej jakości lewej głównej zwężenie tętnicy wieńcowej, niekontrolowane arytmie, niewyrównana zastoinowa niewydolność serca, ostre rozwarstwienie aorty, ostre zapalenie mięśnia sercowego, lub wszelkie ciężkie choroby medyczne noncardiac, które mogą wykluczyć stres.

szczegóły wykonania zabiegu

obrazowanie perfuzji mięśnia sercowego składa się z dwóch części: testu wytrzymałościowego i komponentu obrazowania., Testy wytrzymałościowe przeprowadza się z wysiłkiem fizycznym lub stresem farmakologicznym (dipirydamol, adenozyna, regadenozon lub dobutamina), z ciągłym monitorowaniem elektrokardiograficznym.

ćwiczenie jest stresorem z wyboru, chyba że pacjent nie jest w stanie wykonać testu ograniczonego objawami. Ćwiczenie wykonuje się w ciągu 5 do 60 minut po zakończeniu stresu.

w zależności od zastosowanego protokołu często uzyskuje się również spoczynkowe obrazy perfuzji mięśnia sercowego; można je uzyskać przed lub po obrazowaniu stresowym lub w oddzielnym dniu., W celu zmniejszenia ekspozycji na promieniowanie, jeśli pacjent ma normalny test wytrzymałościowy i normalne obrazowanie, lekarz interpretujący może zdecydować, że obrazy spoczynkowe mogą nie być wymagane.

przygotowanie pacjenta:

NPO przez 4 godziny przed badaniem.
brak produktów zawierających kofeinę przez minimum 12, a najlepiej przez 24 godziny przed testem.
Wygodna odzież.
w zależności od wskazania do badania i historii pacjenta, niektóre leki mogą zostać przerwane przed badaniem., U pacjentów, u których nie stwierdzono CAD w wywiadzie, na ogół zaleca się stopniowe odstawianie beta-blokerów przez 24 do 48 godzin przed badaniem. W przypadku, gdy wymagane jest badanie farmakologiczne, zwykle odbywają się leki zawierające kofeinę, inhibitory fosfodiesterazy lub agonistów receptora adenozyny lub antagonistów; należą do nich aminofilina, teofilina, leki przeciwbólowe zawierające kofeinę i leki zawierające dipirydamol.
kobiety w wieku rozrodczym zwykle wymagają testu ciążowego przed egzaminem.,

Po zakończeniu testu nie jest wymagana szczególna opieka postprocesowa. Pacjent powinien wznowić zwykłe leki.

interpretacja wyników

w zależności od ustawienia, w którym wykonuje się test warunków skrajnych, test warunków skrajnych i obrazowanie perfuzji mięśnia sercowego mogą być interpretowane oddzielnie, chociaż istotne jest, aby informacje z obu części badania zostały włączone do oceny i zarządzania pacjentem., Dane uzyskane z testu wytrzymałościowego, które dostarczają informacji diagnostycznych i prognostycznych, obejmują czas trwania wysiłku, maksymalny poziom wysiłku (Zwykle zgłaszany w METs), częstość akcji serca i odpowiedź ciśnienia krwi, rozwój objawów i zmiany elektrokardiograficzne w odpowiedzi na stres, zwłaszcza depresje i podwyższenie segmentu ST.

dodatkowe informacje prognostyczne można uzyskać, obliczając wynik bieżni Duke ' a, który opiera się na czasie trwania ćwiczeń, maksymalnych zmianach odcinka ST i obecności objawów dławicowych., Do wyników testów wysiłkowych wysokiego ryzyka należą: podwyższenie ST podczas wysiłku fizycznego, rozwój niedokrwiennych zmian EKG lub dławicy piersiowej przy niskim poziomie wysiłku fizycznego, spadek ciśnienia krwi >10 mm Hg podczas wysiłku fizycznego, utrzymujące się niedokrwienne zmiany EKG lub dławica piersiowa podczas fazy pooperacyjnej, rozwój obrzęku płuc lub wynik na bieżni Duke wynoszący -11 lub niższy.

interpretacja obrazów perfuzji opiera się na identyfikacji regionów zmniejszonego wychwytu radioznacznika w mięśniu sercowym., Wady te są klasyfikowane jako „odwracalne”, jeśli są obecne na obrazach stresu, ale nie na obrazach reszty, lub „stałe”, jeśli są obecne zarówno na obrazach stresu i reszty.

wady odwracalne są zgodne z obecnością niedokrwienia, natomiast wady stałe są zgodne z obecnością blizny. „Częściowo odwracalne” wady reprezentują obecność zarówno blizny, jak i żywotnej, niedokrwiennej tkanki w obszarze serca.,

interpretacja obrazów perfuzji mięśnia sercowego jest wspomagana przez zastosowanie różnych dostępnych na rynku programów, które określają wagę i zakres wad perfuzji. Ocena ilościowa wielkości i nasilenia wad perfuzji dostarcza istotnych informacji prognostycznych, jak opisano poniżej.

Jeżeli wykonywane jest badanie EKG metodą perfuzji, możliwe jest uzyskanie informacji dotyczących frakcji wyrzutowej i Ruchu Ściany segmentowej., Wyniki wysokiego ryzyka z obrazowania perfuzji mięśnia sercowego obejmują obecność dużych defektów perfuzji i / lub defektów perfuzji obejmujących wiele obszarów naczyniowych, zwiększony wychwyt radioznacznika w płucach w porównaniu do serca( stosunek płuc do serca), przejściowe rozszerzenie niedokrwienne (TID) lewej komory, wizualizacja tylko stresu prawej komory i wywołana stresem dysfunkcja lewej komory. Te wyniki wysokiego ryzyka są na ogół związane z obecnością ciężkiej, wielowątkowej lub lewej choroby głównej.,

charakterystyka działania procedury (dotyczy tylko procedur diagnostycznych)

w niedawnej metaanalizie 114 badań SPECT i 14 badań PET czułość wykrywania choroby wieńcowej wynosiła 88% dla badania SPECT i 84% dla badania PET. Swoistość wynosiła odpowiednio 61% I 81% dla SPECT i PET.

większa specyficzność PET wynika z jego większej zdolności do unikania artefaktów ze względu na wyższą energię fotonów gamma obrazowanych przez kamery PET, zastosowanie detekcji zbiegu okoliczności i korekcji tłumienia., Ujemna wartość prognostyczna obrazowania perfuzji mięśnia sercowego zbliża się do 99%. Czułość i swoistość obrazowania perfuzji mięśnia sercowego jest podobna dla różnych protokołów stresu (tj. ćwiczenia, adenozyna, dipirydamol, regadenozon, dobutamina).

jak wspomniano powyżej, obrazowanie perfuzji mięśnia sercowego dostarcza nie tylko informacji diagnostycznych (pacjent ma/nie ma choroby wieńcowej), ale dostarcza ważnych informacji prognostycznych na podstawie ciężkości i zakresu wad perfuzji oraz obecności wyników wysokiego ryzyka., U pacjentów z prawidłowymi badaniami całkowity roczny odsetek zawałów mięśnia sercowego lub zgonów sercowych wynosi <1%.

nawet u pacjentów z niewielkimi wadami perfuzji ryzyko wystąpienia zdarzeń sercowych wynosi około 1%. Ważne jest jednak, aby uznać, że pacjenci z chorobą wieńcową lub cukrzycą w wywiadzie są nadal na wyższym poziomie ryzyka, nawet jeśli mają normalne testy wytrzymałościowe.

wraz ze wzrostem wielkości i nasilenia wad perfuzji wzrasta ryzyko zawału mięśnia sercowego lub śmierci sercowej., U pacjentów z umiarkowanie nieprawidłowymi badaniami perfuzji mięśnia sercowego roczna częstość występowania zdarzeń sercowych wynosi od 2% do 4%, A u pacjentów z ciężkimi nieprawidłowymi badaniami skanów roczna częstość występowania zdarzeń sercowych przekracza 5%. W rezultacie obrazowanie perfuzji mięśnia sercowego może być niezwykle pomocne w stratyfikacji ryzyka osoby i określeniu, czy strategia zarządzania medycznego vs. rewaskularyzacja jest lepsza dla pacjenta.,

alternatywne i/lub dodatkowe procedury do rozważenia

oprócz testów wytrzymałościowych z obrazowaniem perfuzji mięśnia sercowego można zastosować kilka innych nieinwazyjnych i inwazyjnych technik wykrywania choroby wieńcowej. Najczęstszą inną techniką jest echokardiografia stresu, z ćwiczeń lub dobutamine używane jako stresor.,

korzyści z echokardiografii stresu nad mięśnia sercowego perfuzji obrazowania są to, że stosowanie promieniowania jonizującego unika się i echokardiograficzne sprzęt jest powszechnie dostępny; jednak, jest ograniczona przez zmniejszoną czułość u pacjentów z wyjściowych nieprawidłowości Ruchu Ściany i uzyskanie echokardiogramów stresu u pacjentów z niewystarczającym obrazowania okna może być trudne.

angiografia CT jest również stosowana do nieinwazyjnej oceny zwężeń wieńcowych, ale również opiera się na promieniowaniu jonizującym., Ponadto wymaga stosowania kontrastu jodowego i dlatego nie może być stosowany u pacjentów z chorobami nerek lub alergią na kontrast. Cechy diagnostyczne każdego z tych nieinwazyjnych metod obrazowania są podobne. Wreszcie inwazyjna angiografia wieńcowa może być stosowana do oceny choroby wieńcowej, ale jej stosowanie jest na ogół kierowane przez wyniki nieinwazyjnych badań obrazowych.

powikłania i ich postępowanie

ryzyko stresu w obrazowaniu perfuzji mięśnia sercowego można rozpatrywać w dwóch częściach: ryzyko testów wytrzymałościowych i ryzyko obrazowania jądrowego.,

zarówno wysiłek fizyczny, jak i stres farmakologiczny są bezpiecznymi procedurami, przy bardzo niskim wskaźniku poważnych powikłań. W przypadku stresu wysiłkowego całkowite ryzyko śmiertelności wynosi mniej niż 0,01%, a poważnych powikłań-mniej niż 0,05%.

do głównych powikłań należą zawał mięśnia sercowego i utrzymujące się zaburzenia rytmu serca. Bezwzględne ryzyko śmiertelności i zachorowalności może być wyższe, ale niekoniecznie wygórowane, u pacjentów z niedawnym ostrym zespołem wieńcowym, kardiomiopatią i objawową chorobą zastawek., W przypadku stresu farmakologicznego ogólne ryzyko śmiertelności lub poważnej zachorowalności jest bardzo niskie (poniżej 0,05%).

dodatkowe działania niepożądane związane ze stresem farmakologicznym, które są odwracalne, obejmują: niedociśnienie tętnicze, tachykardię, ból głowy, nudności lub wymioty, duszność (i, w przypadku niektórych leków, skurcz oskrzeli), blok przedsionkowo-komorowy i uderzenia gorąca. Powikłania lub długotrwałe działania niepożądane, które są obserwowane w przypadku leków rozszerzających naczynia krwionośne, są zwykle łatwe do odwrócenia po dożylnym wstrzyknięciu aminofiliny.,

głównym ryzykiem związanym z komponentem obrazowania jądrowego tego testu jest ryzyko niskiego poziomu ekspozycji na promieniowanie (3 do 25 mSv w zależności od rodzaju używanego radioznacznika, czy wymagane jest obrazowanie stresu i odpoczynku oraz czynniki zależne od pacjenta). Ryzyko narażenia na niskie poziomy promieniowania w wyniku procedur medycznych jest niejasne i szacuje się, że jest bardzo niskie, tak że korzyści z przeprowadzenia badania u odpowiedniego pacjenta powinny znacznie przewyższać wszelkie bardzo małe, długoterminowe ryzyko związane z narażeniem na promieniowanie.

jakie są dowody?,

Cerqueira, MD, Allman, KC, Ficaro, EP. „Zalecenia dotyczące zmniejszania ekspozycji na promieniowanie w obrazowaniu perfuzji mięśnia sercowego”. J Nucl Cardiol. o. 17. 2010. 2009-09-18, (W artykule omówiono aktualne zalecenia dotyczące przeprowadzenia badania perfuzji mięśnia sercowego ze stresem jądrowym przy użyciu najlepszej kombinacji parametrów obrazowania i dawki radiofarmaceutycznej, aby uzyskać najwyższą jakość badania przy możliwie najniższej ekspozycji na promieniowanie u pacjenta.)

Hachamovitch, R, Hayes, S, Friedman, JD., „Determinanty ryzyka i jego zmienność czasowa u pacjentów z normalnym stresem perfuzja mięśnia sercowego: jaki jest okres gwarancji na normalny skan?”. J Am Coll Cardiol. o. 41. 2003. 1329-40 (Ten artykuł podkreśla ważny aspekt stresu mięśnia perfuzji obrazowania (to znaczy, że normalne badanie, nawet w obecności znanej choroby serca, jest związane z korzystnym rokowania dla zdarzeń sercowych na kilka lat naprzód).

Hendel, RC, Berman, DS, Di Carli, MF., „ACCF / ASNC / ACR / AHA / ASE / SCCT / SCMR / SNM 2009 odpowiednie kryteria wykorzystania do obrazowania radionuklidów serca: raport American College of Cardiology Foundation odpowiednie kryteria wykorzystania Task Force, American Society of Nuclear Cardiology, American College of Radiology, American Heart Association, American Society of Echocardiography, Society of Cardiovascular Computed Tomography, Society for Cardiovascular Magnetic Resonance, and the Society of Nuclear Medicine”. J Am Coll Cardiol. o. 53. 2009. 2201-29, (W niniejszym artykule opisano odpowiednie kryteria stosowania w obrazowaniu perfuzji mięśnia sercowego ze stresu, które mogą być wykorzystane do przewodnictwa klinicystów podczas oceny, czy takie badanie jest odpowiednie dla konkretnego scenariusza klinicznego.)

Henzlova, MJ, Cerqueira, MD, Mahmarian, JJ, Yao, SS. Komitet ds. zapewnienia jakości (ang. Quality Assurance Committee of the American Society of Nuclear C. stress protocols and tracers). J Nucl Cardiol. o. 13. 2006. pp. e80-90. (W artykule opisano szczególne aspekty i metody testów wytrzymałościowych oraz protokołów obrazowania jądrowego istotnych dla kardiologii jądrowej.)

Jaarsma, C, Leiner, T, Bekkers, SC., „Diagnostyka nieinwazyjnego obrazowania perfuzji mięśnia sercowego z wykorzystaniem tomografii emisyjnej pojedynczego fotonu, rezonansu magnetycznego serca i pozytronowej tomografii emisyjnej do wykrywania obturacyjnej choroby wieńcowej: metaanaliza”. J Am Coll Cardiol. o. 59. 2012. 1719-28 (Ten artykuł podsumowuje dane dla using the major advanced cardiac imaging modal for the detection of coronary artery disease.)

Mark, DB, Shaw, L, Harrell, FE. „Wartość prognostyczna wyniku ćwiczeń bieżni w warunkach ambulatoryjnych z podejrzeniem choroby wieńcowej”., N Engl J Med. o. 325. 1991. 2012-01-23 12: 00: 00 (W artykule opisano metodę, za pomocą której można zastosować badanie EKG stresowe do oceny rokowań u pacjentów z podejrzeniem choroby wieńcowej.)