kiedy podejrzewać wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego u pacjentów z bólem głowy

OJAI, CA-spontaniczne wycieki płynu mózgowo-rdzeniowego są uleczalne, często błędnie diagnozowane i mogą powodować zespół neurologiczny, który może obejmować ból głowy, nudności i szumy uszne. Wycieki płynu mózgowo-rdzeniowego mogą również prowadzić do poważnych powikłań, w tym drgawek. U pacjentów może wystąpić wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego przez wiele lat lub dziesięcioleci, zanim zostanie on zdiagnozowany.,

„często jest tajemnicze, gdzie jest wyciek i co go powoduje”, powiedział Ian Carroll, MD, na 10 corocznej zimowej konferencji the Headache Cooperative Pacyfiku. Wielu pacjentów z samoistnym wyciekiem płynu mózgowo-rdzeniowego ma dziedziczne zaburzenia tkanki łącznej (np. zespół Marfana lub zespół Ehlersa-Danlosa), ale neurolodzy mogą przeoczyć tę wskazówkę.,

chociaż wycieki płynu mózgowo-rdzeniowego mogą nie być łatwo widoczne na obrazowaniu, podejrzenie wycieku płynu mózgowo-rdzeniowego jest ważne do rozważenia, ponieważ jest to możliwe do naprawienia, powiedział dr Carroll, asystent profesora Anestezjologii i medycyny okołooperacyjnej i bólu w Stanford University Medical Center w Kalifornii i członek Stanford programu wycieku płynu mózgowo-rdzeniowego.

ból głowy po nakłuciu Opuszkowym a samoistne wycieki płynu mózgowo-rdzeniowego

samoistne wycieki płynu mózgowo-rdzeniowego i wywołany przez nie zespół kliniczny mogą być mylone z bólem głowy po nakłuciu opuszkowym.,

przy bólach głowy po nakłuciu opuszkowym pacjent ma zwykle pojedyncze miejsce wycieku w opuszce grzbietowej. „Istnieje do 90% odpowiedzi na pojedynczy zewnątrzoponowy plaster krwi. Jego historia naturalna jest ogólnie dobrze zrozumiana i łagodna. Rzadko jest tajemniczy, a ostatecznie można go naprawić ” – powiedział dr Carroll. Natomiast ” spontaniczny wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego jest często tajemniczy pod względem początku, przyczyny i diagnozy.”

Historia naturalna wycieków płynu mózgowo-rdzeniowego jest słabo poznana., Odsetek pacjentów, których samoistne wycieki uszczelniają się lub których wycieki powodują katastrofę (np. śpiączka, drgawki lub krwiaki) nie jest znany. Od 30% do 40% pacjentów z samoistnymi przeciekami ma wycieki z wielu miejsc w momencie rozpoznania. „W przypadku spontanicznego wycieku najazd opony twardej jest bardziej prawdopodobny w oponie brzusznej, przed rdzeniem kręgowym lub w korzeniu nerwowym, co sprawia, że opona jest mniej podatna na łatanie. Pojedynczy plaster na prawidłowym poziomie kręgosłupa naprawi problem tylko 30% czasu. W przypadku wielu poprawek wskaźnik sukcesu może zbliżyć się do 65% do 75%.,”Jeśli pierwszy plaster zewnątrzoponowy nie powiedzie się, należy go powtórzyć. Skierowane zewnątrzoponowe plastry krwi, umieszczenie fibrynowego uszczelniacza i leczenie chirurgiczne to inne opcje leczenia.

bóle głowy

większość pacjentów z wyciekiem płynu mózgowo-rdzeniowego po nakłuciu ma Klasyczne bóle głowy ortostatyczne. Ortostatyczne bóle głowy z powodu spontanicznych wycieków są często nietypowe, jednak pacjenci mogą nie czuć się lepiej od razu, gdy leżą i gorzej, gdy stoją, Dr Carroll powiedział. Bóle głowy mogą wystąpić późno w ciągu dnia po dłuższym czasie w pozycji pionowej lub z wysiłkiem., Ponadto pacjenci mogą ” przejść od ortostatycznego bólu głowy do strasznego bólu głowy przez cały czas, niezależnie od tego, w jakiej pozycji SIĘ ZNAJDUJĄ.”

nudności i wymioty

nudności i wymioty mogą być głównym objawem wycieku płynu mózgowo-rdzeniowego. Dr Carroll opisał pacjenta ze złożonym zespołem bólu Regionalnego, który przeszedł próbę stymulacji rdzenia kręgowego. Później miała ból głowy po nakłuciu opuszkowym i otrzymała plaster krwi zewnątrzoponowej. „Potem wymiotowała do dziewięciu razy dziennie.”Wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego nie był widoczny na pierwszym tomografii komputerowej, ale był widoczny na drugim., Przeciek był „tak mały, że brakowało grubości plastra” pierwszego tomogramu tomograficznego, powiedział dr Carroll. Ostatecznie wymagała operacji, aby naprawić przeciek. Pacjentka poprawiła się, chociaż nadal wymiotowała trzy razy dziennie.

szumy uszne

wycieki płynu mózgowo-rdzeniowego mogą powodować szumy uszne. „Można dostać dzwonienie w uszach, gdy masz migrenę,” Dr Carroll powiedział. Ale jeśli pacjenci mają szumy uszne, gdy nie mają bóle głowy, ” powinieneś myśleć, że dzieje się coś innego.,”Dane sugerują, że płyn w płynie mózgowo-rdzeniowym jest połączony z płynem ucha wewnętrznego, więc zmiana ciśnienia w płynie mózgowo-rdzeniowym zmienia ciśnienie w uchu wewnętrznym, a pacjenci z wysokim lub niskim ciśnieniem w płynie mózgowo-rdzeniowym mogą uzyskać szum w uszach.

inne objawy mogą obejmować ból szyi i zmęczenie. „Rodzice pacjentów powiedzieli mi, że najbardziej niezwykłą rzeczą, jaką widzą, gdy patchujemy ich synów lub córki, jest to, jak odbijają się po domu” – powiedział. Wielu pacjentów skarży się na trudności z koncentracją, wytrwałość zadania i inne nieopisane, nieogniskowe objawy neurologiczne.,

ograniczenia obrazowe

obrazowanie pacjentów z wyciekami płynu mózgowo-rdzeniowego często jest odczytywane jako normalne, a MRI nie jest odpowiednią oceną w przypadku wysokiego klinicznego podejrzenia wycieku-powiedział dr Carroll. „To dobre miejsce, aby rozpocząć, bo jeśli widzisz wyciek na MRI, może nie trzeba dostać ct mielogram,” powiedział. „Ale jeśli masz kliniczne podejrzenie przecieku … powinieneś to sprawdzić w obliczu radiologa, który mówi ci, że nic nie ma.,”

Schievink i wsp.w 2007 r. przyjrzeli się kilkuletnim danym z oddziału ratunkowego, aby ocenić, jak często pominięto wyniki obrazowania zgodne z wyciekami płynu mózgowo-rdzeniowego. Zbadano rezonans rezonansowy pacjentów z bólem głowy w celu znalezienia dowodów na niedociśnienie śródczaszkowe, a następnie porównano liczbę wycieków płynu mózgowo-rdzeniowego z liczbą krwotoków podpajęczynówkowych obserwowanych w tym samym czasie. Okazało się, że na każdy krwotok podpajęczynówkowy było około 0,5 wycieku płynu mózgowo-rdzeniowego (23 krwotoki podpajęczynówkowe i 11 wycieków płynu mózgowo-rdzeniowego)., Wyniki sugerują, że samoistne niedociśnienie wewnątrzczaszkowe jest częstsze niż wcześniej sądzono, a jego diagnoza w oddziałach ratunkowych jest problematyczna. U 11 osób, u których stwierdzono MRI niedociśnienie śródczaszkowe, wykryto wycieki płynu mózgowo-rdzeniowego i poddano ich leczeniu. Żaden z nich nie został zdiagnozowany w czasie rezonansu magnetycznego na oddziale ratunkowym.

przyczyny wycieków

cztery główne przyczyny wycieków płynu mózgowo-rdzeniowego są procedury medyczne; whiplash; kostne, ostre zwapnienia penetrujące oponę twardą; i genetyczne zaburzenia tkanki łącznej.,

Webb i wsp.przeprowadzili badanie w celu oceny bólów głowy u pacjentów, którzy mieli znany mokry kran (tj. niezamierzone nakłucie duralowe) po porodzie zewnątrzoponowym. Naukowcy przeanalizowali dane dotyczące zapewnienia jakości w oddziale znieczulenia położniczego i zidentyfikowali pacjentów 40, którzy znali mokre krany i kontrole 40, którzy otrzymali znieczulenie zewnątrzoponowe bez mokrego kranu w tym samym tygodniu i zostali dopasowani do wieku i wagi. Badacze skontaktowali się z pacjentami między 12 a 24 miesiącami później (średnio 18 miesięcy) i zapytali ich o częstość występowania przewlekłego bólu głowy., Częstość występowania przewlekłego bólu głowy w grupie kontrolnej wynosiła 5% w porównaniu do prawie 30% u pacjentów, którzy mieli mokry kran. Badacze następnie porównali pacjentów, którzy byli leczeni zachowawczo (tj. nie otrzymywali zewnątrzoponowego plastra krwi) z pacjentami, którzy byli leczeni z plastrem krwi. „Jeśli masz plaster krwi, twoje ryzyko przewlekłego bólu głowy 18 miesięcy później było tylko o połowę mniejsze niż gdybyś nie dostał plastra krwi”, powiedział.,

zaburzenia tkanki łącznej i zwapnienia

ponieważ zaburzenia tkanki łącznej są związane z wyciekami płynu mózgowo-rdzeniowego, lekarze powinni określić wynik hipermobilności pacjentów. Wynik pochodzi z prostego testu oceniającego hipermobilność stawów. Na przykład pacjenci otrzymują punkt, jeśli mogą dotknąć kciuka do nadgarstka lub wyprostować łokieć o więcej niż 10° poza 180°. Wynik od 3 do 5 budzi podejrzenie, że pacjent może mieć dziedziczne zaburzenia tkanki łącznej., Zaćma w młodym wieku, jest niezwykle wysoki lub krótki, choroba zwyrodnieniowa dysku, a historia tętniaka również są związane ze zwiększonym ryzykiem wycieków CSF.

Jeśli chodzi o zwapnienia, Dr Carroll opisał pacjenta, którego głównym zarzutem było zamieszanie po zbyt długim staniu. Pacjent miał również ból szyi. Stwierdzili, że miał zwapnioną ostrogę kości, która przebijała rdzeń kręgowy, powodując wyciek.

Whiplash

uraz i whiplash mogą powodować przecieki., Naukowcy z Japonii przebadali 66 pacjentów z przewlekłymi zaburzeniami związanymi z whiplashem (tj. mieli wypadek z whiplashem i skarżyli się na ból szyi i głowy, a także trudności ze zmęczeniem lub pamięcią). Pacjenci otrzymywali cysternogram radionuklidów. U 37 Z 66 pacjentów obrazowanie wykazało wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego. „Po załataniu, mniej więcej połowa osób, które miały przeciek, wróciła do pracy, podczas gdy wcześniej nie pracowały” – powiedział. Inne badanie wykazało, że 10% osób z urazami splotu ramiennego ma wycieki płynu rdzeniowego.,

pokrywanie się z POTS

fakt, że Ehlers-Danlos jest również związany z zespołem tachykardii ortostatycznej (POTS) zwiększa możliwość, że pacjenci z wyciekami płynu mózgowo-rdzeniowego mogą być błędnie diagnozowani jako posiadający POTS.

„Dlaczego dziedziczne zaburzenia tkanki łącznej powinny być związane z jedynymi dwoma znanymi schorzeniami, które są związane z gorszym samopoczuciem, gdy jesteś na nogach?”Dr Carroll zapytał. Wśród pacjentów z garnkami 60% ma bóle głowy, a wielu ma zawroty głowy i nudności. Dr., Carroll poprosił kliniki POTS w Stanford, aby skierowali do niego pacjentów z POTS, bólem głowy i zespołem Ehlersa-Danlosa. W wywiadzie pierwszego skierowanego pacjenta stwierdzono wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego. Była nieprzytomna i miała silne bóle głowy przez ponad 10 lat. Chociaż jej wstępne obrazowanie było negatywne dla wycieków płynu mózgowo-rdzeniowego, a rezonans nie wykazał żadnych oznak niedociśnienia śródczaszkowego, ” kiedy ją opatrzyliśmy, w rzeczywistości wyzdrowiała.”Następnie więcej pacjentów, u których zdiagnozowano POTS, skierowano do programu wycieku płynu mózgowo-rdzeniowego.,

u pacjentów z zespołem przewlekłego zmęczenia, fibromialgią lub zespołem jelita drażliwego, gdy wyciek płynu mózgowo-rdzeniowego powoduje ich objawy. To tragedia, gdy pacjenci „mają naprawialny przeciek i … nic nie robi się, aby leczyć ten podstawowy problem”, powiedział dr Carroll.

—Jake Remaly

Schievink WI. Spontaniczne wycieki płynu mózgowo-rdzeniowego i niedociśnienie wewnątrzczaszkowe. JAMA. 2006;295(19):2286-2296.

Schievink WI, Maya MM, Moser F, et al. Częstość samoistnego niedociśnienia wewnątrzczaszkowego na oddziale ratunkowym., J Ból Głowy Ból. 2007;8(6):325-328.

Niezamierzone nakłucie duralne igłą Tuohy zwiększa ryzyko przewlekłego bólu głowy. Anesth Analg. 2012;115(1):124-132.

---