Kryzys wywołany oparzeniami
| Autor | Afiliacja |
|---|---|
| Ann S. Batista, MD | Wake Forest School Of Medicine, Department of Emergency Medicine, Winston-Salem, Karolina Północna |
| Laura L. zane, PharmD | Wake Forest School of Medicine, Department of emergency medicine, Winston-Salem, Karolina Północna |
| Lane M., Smith, MD, PhD | Wake Forest School Of Medicine, Department of Emergency Medicine, Winston-Salem, North Carolina |
wprowadzenie
Case report
dyskusja
Conclusion
abstract
Myxedema Crisis (MC) jest rzadką, ale zagrażającą życiu chorobą charakteryzującą się zaburzeniami wielonarządowymi z powodu niedoboru hormonów tarczycy, które często są wywoływane przez zdarzenie wywołujące., Przedstawiamy przypadek MC z szybkim postępem hipotermii, zmienionym stanem psychicznym i niewydolnością oddechową, która została wywołana przez oparzenie twarzy. Do czasu wymiany hormonów tarczycy stan pacjenta był oporny na ponowne leczenie i wspomaganie. Ten przypadek ilustruje potrzebę wysokiego wskaźnika podejrzeń u pacjentów z szybkim początkiem encefalopatii metabolicznej bezpośrednio po urazie lub oparzeniu.
wprowadzenie
Myxedema crisis (MC) jest rzadką, zagrażającą życiu chorobą spowodowaną ciężkim niedoborem hormonów tarczycy., Czynniki precypitujące obejmują infekcje, leki (wycofanie lewotyroksyny, opiaty, lit, amiodaron, znieczulenia i środki uspokajające), udar naczyniowo-mózgowy, zastoinową niewydolność serca, hipotermię i uraz.1 objawy podmiotowe i przedmiotowe MC obejmują wiele układów narządów i są niespecyficzne. Należą do nich hipotermia, uogólniony obrzęk, opadanie powiek, suche lub grube włosy, zmęczenie, zaparcia, bradykardia zatokowa, blok odnogi pęczka Hisa, pełny blok serca, opóźniony odruch relaksacji i zmniejszenie mentation.,2 wysoki wskaźnik podejrzeń ma kluczowe znaczenie dla wczesnej diagnozy, ponieważ śmiertelność zbliża się do 60%, jeśli nie jest szybko leczona.3 leczenie obejmuje środki wspomagające, zastąpienie hormonów tarczycy, glukokortykoidy dawki stresu i zajęcie się podżeganiem zdarzenia lub choroby.4 przedstawiamy przypadek MC z szybkim postępem hipotermii, zmienionym stanem psychicznym i niewydolnością oddechową, która została wywołana przez oparzenie twarzy.
opis przypadku
49-letnia kobieta wlała benzynę do działającej dmuchawy do liści, co spowodowało eksplozję błysku, który poparzył jej twarz i ręce., Pobiegła z miejsca zdarzenia do swojego domu, gdzie podobno była jeszcze w ogniu, dopóki jej rodzina nie udzieliła pierwszej pomocy. Została zabrana do najbliższego oddziału ratunkowego (ED), gdzie otrzymała zastrzyk tężcowy, opiekę nad ranami twarzy, analgezję opiatową (4 mg hydromorfonu) i benzodiazepiny (2 mg lorazepamu) przez dwie godziny. Zapiski z zewnętrznego szpitala dokumentują ją jako zdezorientowaną, ale normotermiczną w momencie przybycia. Została przeniesiona do naszej ED w celu dalszej oceny i zarządzania.,
Po przyjeździe miała tętno 68 uderzeń na minutę, ciśnienie krwi 126/81 mm Hg, tempo oddychania 7 oddechów na minutę, temperaturę 31,8 °C (89,2 °F) i nasycenie tlenem 97% na 3 litry tlenu przez kaniulę nosową. Na twarzy i dłoniach odnotowano oparzenia pierwszego i drugiego stopnia. Wydawała się być w otępieniu, ale budziła się na bodźce werbalne i wykonywała polecenia z podpowiedzią. Jej zmieniony stan psychiczny i hipotermia początkowo przypisywano polifarmacji, a nagrzewanie rozpoczęto za pomocą koca do nagrzewania wymuszonego powietrza i podgrzewania płynów dożylnych (IV)., Chirurgia plastyczna oceniła jej oparzenia i zalecał delikatne mycie wodą z mydłem, stosowanie bacytracyny i obserwacji ambulatoryjnej. Jednak jej ogólny obraz kliniczny uporczywej hipotermii pomimo wysiłków rewarming i nowego rozwoju wymiotów skłonił dodatkowe badania laboratoryjne i obrazowe. Morfologia, badanie metaboliczne, kwas mlekowy i badanie moczu w normie. Gaz tętniczy krwi wykazał kwasicę oddechową (7.268/55.1/136.2/24.3/-3.2). Jej czynność tarczycy wywołała podwyższony hormon stymulujący tarczycę (TSH, 25.,8 µIU / ml) i obniżonej wolnej tyroksyny (T4) (0,8 ng/dL), co wynika z niedoczynności tarczycy. Zdjęcie RTG klatki piersiowej pokazało atelektazę bez nacieku, a ona klinicznie nie miała dowodów zapalenia płuc przed poparzeniem. Wysłano dwie posiewy krwi obwodowej i wynik ujemny na wzrost po 72 godzinach.
opierając się na podwyższonym TSH, krótkich okresach bradykardii, epizodach wymiotów (sugerujących niedrożność jelit), niewydolności oddechowej i wywiadzie, spełniła kryteria MC. Otrzymała 200 mcg lewotyroksyny IV i 100 mg hydrokortyzonu IV., Jej stan psychiczny szybko się poprawił, a temperatura wzrosła do 34,7 °C (94,5 °F), zanim została przeniesiona do łóżka szpitalnego. Nadal poprawiała się szybko po otrzymaniu zastąpienia hormonem z ustąpieniem jej zaburzeń funkcji życiowych i niewydolności oddechowej w ciągu 24 godzin od przyjęcia. Została przeniesiona do doustnej lewotyroksyny, a dalsze steroidy zostały wstrzymane z powodu normalnego poziomu kortyzolu. Została wypisana po dwóch nocach z ambulatoryjnymi środkami na oparzenia i lewotyroksyną na niedoczynność tarczycy.,
dyskusja
przedstawiamy nietypowy przypadek MC spowodowany poważnymi oparzeniami twarzy. MC jest rzadką chorobą o niejasnych, niespecyficznych cechach klinicznych, które często prowadzą do opóźnień w diagnozie i gorszych wyników.4 ustalenie diagnozy zależy od tego, czy pacjent ma charakterystyczne cechy, takie jak hipotermia, zmiany stanu psychicznego, wyniki laboratoryjne charakterystyczne dla niedoczynności tarczycy i wykluczenie innych przyczyn. System punktacji diagnostycznej istnieje (tabela), ale jest rzadko stosowany ze względu na małą liczbę pacjentów, od których pochodzi.,5 wyników pomiędzy 20-60 są uważane za zagrożone dla MC, podczas gdy wyniki powyżej 60 są uważane za wysokie ryzyko lub diagnostyczne. Ten pacjent osiągnął wynik 80 na podstawie stopnia hipotermii, senności, obecności zdarzenia prewencyjnego, objawów żołądkowo-jelitowych niedrożności i niewydolności oddechowej.,l Nervous System Disturbance
ECG, electrocardiogram; GFR, glomerular filtration rate
*Includes: Heart blocks, Non-specific ST changes, bundle branch blocks
While trauma and burns are recognized as rare precipitating factors for MC, there are no studies defining their incidence.,6 Ponadto większość pacjentów opisze niektóre cechy niedoczynności tarczycy przed wystąpieniem choroby, ale nie jest to jednolite.1 przed urazem pacjent był zdrowy i bez oczywistych objawów niedoczynności tarczycy, chociaż później przypomniała o nieprawidłowej czynności tarczycy kilka lat przed tym incydentem. Jej prezentacja była szybka z ciężką hipotermią, krótkimi okresami bradykardii, zmienionym stanem psychicznym i niewydolnością oddechową rozwijającą się w ciągu czterech godzin od poparzenia., Sugeruje to, że była wśród niewielkiego odsetka pacjentów z wyrównaną niedoczynnością tarczycy, których objawy przejawiały się z powodu upośledzonej reakcji na stres.7
jednym z czynników zakłócających lub przyczyniających się do tego przypadku była ilość opiatów i benzodiazepin, które otrzymała przed przyjazdem do naszego szpitala. W sumie 4 mg hydromorfonu podawano w ciągu dwóch godzin z powodu silnego bólu przed przybyciem do naszego zakładu. Dalsze dawki opiatów i innych środków uspokajających zostały wstrzymane z powodu jej depresji stanu psychicznego po przybyciu., Chociaż można twierdzić, że mieszane przedawkowanie narkotyków-benzodiazepin może powodować hipotermię, niedrożność jelit i zmieniony stan psychiczny przy braku niedoczynności tarczycy, zauważyliśmy, że jej objawy utrzymywały się przez pięć godzin po przyjeździe i ponad sześć godzin po ostatniej dawce leków uspokajających. Ponadto jej hipotermia była oporna na próby aktywnego rewarming i skorygowana dopiero po zastąpieniu hormonu tarczycy. Co więcej, przedawkowanie jatrogenne może wyjaśniać niektóre z jej cech klinicznych, ale nie wyjaśniałoby charakterystycznego podwyższenia TSH i depresji w jej wolnym T4., W związku z tym uważamy, że polifarmacja prawdopodobnie przyczyniła się do rozwoju MC, ale sama nie odpowiada za cały obraz kliniczny.
pomimo przypadków śpiączki myxedema zgłaszanych już w 1800 roku, bardzo niewiele wiadomo na temat optymalnego leczenia.8,9 Duże, randomizowane badania kontrolowane są utrudnione przez rzadkość choroby; dlatego zalecenia dotyczące leczenia są oparte na seriach przypadków i raportach, a także na opinii ekspertów., Holvey i współpracownicy oszacowali, że około 500 mcg tyroksyny IV (T4) jest wymagane do uzupełnienia niedoborów obserwowanych w MC, i wykazali skuteczność dawek T4 w zakresie od 200-500 mcg w serii przypadków siedmiu pacjentów. Objawy życiowe poprawiły się w ciągu 6-12 godzin, a testerzy powrócili do świadomości w ciągu kolejnych 24-36 godzin.8 inny przypadek serii 11 pacjentów stwierdzono tendencję do niższej śmiertelności, gdy Wysokie dawki T4 (500 mcg IV) podawano w porównaniu do mniejszych dawek.,10
hydrokortyzon i trijodotyroina (T3) są często podawane pomimo pewnych kontrowersji związanych ze stosowaniem T3 ze względu na doniesienia o powikłaniach sercowo-naczyniowych.9 T4 wymaga konwersji do aktywnego hormonu T3, a pacjenci z ciężką chorobą mają upośledzoną konwersję.Niestety, T3 wiąże się ze zwiększoną śmiertelnością z powodu działań sercowo-naczyniowych u pacjentów z zaawansowanym wiekiem, współistniejącą chorobą serca i dużymi dawkami początkowymi T4 (>500 µg) lub T3 (>75 µg).,Dlatego niska dawka T3 (10-20 mcg) jest często zarezerwowana dla młodych pacjentów bez chorób układu krążenia.6,9 ponadto niewydolność nadnerczy występuje często u pacjentów z objawami MC i może być trudna do odróżnienia od pierwotnej niedoczynności tarczycy. Chociaż nie ma badań wykazujących wyraźne korzyści ze stosowania hydrokortyzonu, uważa się, że potencjalne korzyści przewyższają ryzyko.4
rozpoczęliśmy terapię od 200 mcg T4 i 100 mg hydrokortyzonu. Zamówiono dawkę 10 mg T3, ale nie podano jej w ED., Ponieważ stan pacjenta znacznie się poprawił przed dotarciem do łóżka szpitalnego, zespół przyjmujący zdecydował się wstrzymać T3 ze względu na ryzyko powikłań sercowo-naczyniowych związanych z tym lekiem.
wnioski
podsumowując, ten rzadki przypadek MC spowodowany oparzeniami twarzy został szybko zdiagnozowany, gdy zauważono, że obraz kliniczny jest nieproporcjonalny do początkowego urazu. Szybka eskalacja diagnostyki i terapii zaowocowała znaczną poprawą i korzystnym wynikiem., Podkreśla to potrzebę podwyższonego wskaźnika podejrzeń w przypadkach urazów i oparzeń, które mają nagłe, niewyjaśnione objawy ogólnoustrojowe.
Przypisy
redaktor sekcji: Rick A. McPheeters, DO
Pełny tekst dostępny w otwartym dostępie pod adresemhttp://escholarship.org/uc/uciem_cpcem
adres do korespondencji: Lane Smith MD PhD, Wake Forest Baptist Medical Center, Meads Hall 2nd Floor, Medical Center Blvd., Winston-Salem, NC 27157. E-mail: [email protected]., 1: 98 – 100
Historia zgłoszenia: Revision otrzymane 16 czerwca 2016; złożone 10 grudnia 2016; zaakceptowane 12 grudnia 2016
konflikty interesów: przez CPC-EM Article submission agreement, wszyscy autorzy są zobowiązani do ujawnienia wszystkich afiliacji, źródeł finansowania i relacji finansowych lub zarządzania, które mogą być postrzegane jako potencjalne źródła uprzedzeń. Autorzy nie ujawnili żadnych.
1. Klubo-Gwiżdzińska J., Wartofski L. Med Clin North Am. 2012;96(2):385-403.
2. Dubs SB, Spangler R. niedoczynność tarczycy: przyczyny, zabójcy i leczenie ratujące życie., Emerg Med Clin North Am. 2014;32(2):303-17.
3. Gupta KJ. Myxedema coma: śpiący gigant w praktyce klinicznej. Am J Med. 2013; 126 (12): e3-4.
4. Garber JR, Cobin RH, Gharib H, et al. Clinical practice guidelines for hypothyroidism in adults: cosponsored By the American Association of Clinical Endocrinologists and the American Thyroid Association. Endokrynologia 2012;18(6):988-1028.
5. Popoveniuc G, Chandra T, Sud A, et al. Diagnostyczny system punktacji dla śpiączki z obrzękiem myxedema. Endokrynologia 2014;20(8):808-17.
6. Mathew V, Misgar RA, Ghosh S, et al., Myxedema coma: nowe spojrzenie na stary kryzys. 2011:493462
9. Kwaku MP, Burman KD. Myxedema śpiączka. J Intensywnej Terapii Med. 2007;22(4):224-31.
10. Rodríguez I, Fluiters E, Pérez-Méndez LF, et al. Czynniki związane ze śmiertelnością pacjentów z obrzękiem myxedema śpiączka: badanie prospektywne w 11 przypadkach leczonych w jednej instytucji. J Endokrynol. 2004;180(2):347-50.
11. Wartofski L., Burman KD. Zmiany czynności tarczycy u pacjentów z chorobami ogólnoustrojowymi: „zespół chorobowy euthyroid”. Endocr Rev. 1982; 3 (2):164-217.
12. Yamamoto T, Fukuyama J, Fujiyoshi A., Czynniki związane ze śmiertelnością w myxedema śpiączce: raport ośmiu przypadków i badania literatury. Tarczyca. 1999;9(12):1167-74.