Limfadenopatia
I. Problem/Stan.
patrz rysunek 1.
Rysunek 1.
limfadenopatia może być zlokalizowana lub uogólniona, ale z pewnymi nakładaniem się na siebie. Każda kategoria może być łagodna lub złośliwa. Złośliwa adenopatia może być pierwotna lub przerzutowa., Czynniki kliniczne wskazujące na łagodną patologię obejmują rozmiar < 1 cm, brak matowienia, wiek<40, miękką konsystencję, zaangażowane miejsca inne niż izolowane obszary nadobojczykowe lub epitrochlear, dowody potencjalnej etiologii predysponującej do stanu zapalnego/zakaźnego oraz brak objawów B.
Jeśli etiologia jest niejasna na podstawie wywiadu i badań fizycznych, zaleca się obserwowanie zlokalizowanej adenopatii przez 4 tygodnie przed rozpoczęciem prac diagnostycznych, pod warunkiem, że ryzyko wystąpienia adenopatii złośliwej jest niskie., Jeśli adenopatia jest uogólniony następnie rozległy historii należy dążyć do prowadzenia interwencji, i biopsja zainicjowany, jeśli nie ma systemowe infekcji / zapalenie lub czynniki, takie jak leki przyczynowe.
w przypadku niewyjaśnionej zlokalizowanej adenopatii badania wskazują, że częstość występowania nowotworów złośliwych wynosi 0% w węzłach mniejszych niż 1×1 cm, około 8% w węzłach większych niż 1×1 cm i prawie 38%, jeśli węzły są większe niż 1,5×1,5 cm. W odniesieniu do wieku i niewyjaśnione zlokalizowane adenopatii, częstość występowania wydaje się być około 0,4% u osób poniżej 40 i około 4% u osób starszych niż 40., Izolowane węzły nadobojczykowe mają wysokie ryzyko zachorowania na nowotwór złośliwy-szacuje się, że 90% u osób w wieku powyżej 40 lat i nadal około 25% u osób poniżej 40 roku życia.
w wyborze pacjentów do biopsji węzłów chłonnych wykorzystano Zasady predykcyjne oparte na niektórych z tych wyników epidemiologicznych. Ten artykuł poprowadzi klinicystę w podejmowaniu decyzji, kiedy pracować i jak pracować się zlokalizowane lub uogólnione limfadenopatii. Wykazano, że skierowanie do dedykowanej kliniki limfadenopatii poprawia dokładność diagnostyczną i czas do interwencji.
A., Jaka jest diagnoza różnicowa tego problemu?
miejscowe limfadenopatie:
-
Regionalne infekcje, takie jak zapalenie tkanki łącznej, choroba kota, Świnka
-
infekcje przenoszone drogą płciową, w tym chancroid, LGV
-
Borelioza, tularemia, tyfus, dżuma
-
złośliwe adenopatie narządów regionalnych (np.,sease, reumatoidalne zapalenie stawów
-
zakażenia takie jak Toxoplasma Gondii, kiła wtórna, wirusowe zapalenie wątroby typu B, HTLV-1, CMV
-
zaburzenia przechowywania, takie jak choroba Gauchera
-
Inne: choroba Castlemana, choroba Kikuchiego, histoplazmoza, kokcydiomykoza
uogólniona limfadenopatia z splenomegalia:
-
mononukleoza zakaźna
-
przewlekła białaczka limfocytowa
-
chłoniak
-
gruźlica miliarowa
-
zespół nabytego niedoboru odporności
-
choroby naczyń kolagenowych
B., Opisz podejście/metodę diagnostyczną pacjenta z tym problemem.
ważna jest obszerna historia. Powinno to obejmować czas trwania choroby, obecność miejscowych objawów, takich jak ból, historia urazu/wysypki, gorączka, utrata masy ciała, leki, historia podróży, objawy specyficzne dla narządów, takie jak kaszel/krwawienie z przewodu pokarmowego, ekspozycja na toksyny środowiskowe, historia zawodowa, kontakt ze zwierzętami i zachowania seksualne wysokiego ryzyka.
informacje historyczne ważne w diagnostyce tego problemu.
patrz rysunek 2.
Rysunek 2.,
Architektura węzłów chłonnych przy małej mocy (X20) pokazująca nienaruszone pęcherzyki i normalne Zatoki rdzeniowe (H⤅E).,
Historia pracy-myśliwi i traperzy (Borelioza), tularemia
historia podróży – dżuma, histoplazmoza
Historia ekspozycji – choroba zadrapania kota, Toxoplasma Gondii
transfuzje – CMV
zachowania seksualne wysokiego ryzyka – choroby weneryczne, HIV, HSV, wirus zapalenia wątroby typu b
nowe leki – fenytoina, PCN, sulfonamidy, blokery kanału wapniowego
manewry badania fizykalnego mogą być przydatne w diagnozowaniu przyczyn tego problemu.,
See Figure 3.
Figure 3.
Cervical node drainage.
Confirm localized versus generalized lymphadenopathy:
-
With localized adenopathy, the anatomic site can indicate organ/system involved. Always examine for regional malignancies.
-
Left supraclavicular adenopathy – may indicate intrathoracic or abdominal malignancy (Virchow’s node).,
-
adenopatia Okołoodbytnicza-może być widoczna w nowotworach jamy brzusznej (węzeł siostry Marii Józefy).
-
adenopatia Epitrochlearna – PBL, chłoniak, mononukleoza zakaźna, sarkoidoza, kiła wtórna, HIV, miejscowe urazy/infekcje.
-
adenopatia pachowa – choroba kota, rak piersi, czerniak lub zapalenie tkanki łącznej kończyny górnej.
-
adenopatia pachwinowa – choroby weneryczne, nowotwory szyjki macicy / pochwy, czerniak lub zapalenie tkanki łącznej kończyn dolnych.
patrz rysunek 4.
Rysunek 4.,
Potwierdź powiększenie śledziony:
z uogólnioną limfadenopatią obecność śledziony wskazuje na możliwość wystąpienia zaburzeń białaczkowych, chłoniaków, gruźlicy miliarnej, zespołu nabytego niedoboru odporności, zaburzeń naczyń kolagenowych i mononukleozy zakaźnej syndromów.
badania laboratoryjne, radiograficzne i inne, które mogą być przydatne w diagnozowaniu przyczyny tego problemu.,
wstępne badania powinny obejmować: morfologia z rozmazem, kompleksowy panel metaboliczny, rozmaz obwodowy i RTG klatki piersiowej.
dodatkowe badania kierowane przez historię / symptomatologię mogą obejmować: PPD, wymaz z gardła, test na HIV, test na przeciwciała heterofilne, panel na wirusowe zapalenie wątroby, RPR i testy serologiczne, w tym na boreliozę, toksoplazmozę, CMV, EBV.
patologia węzłów chłonnych może być analizowana z większą precyzją przy użyciu Gene Expression Profiling (GEP)., Dzięki swojej zdolności do definiowania globalnej funkcji komórkowej, może charakteryzować i różnicować tkanki na poziomie komórkowym. Chłoniaki tradycyjnie były trudne do sklasyfikowania za pomocą markerów powierzchniowych morfologii lub różnicowania klastrów (CD). GEP umożliwia precyzję diagnostyczną w sytuacjach, w których morfologia i immunohistochemia pozostają niejednoznaczne.
kolejną generacją testów umożliwiających dalszą precyzję w diagnostyce chłoniaka jest profilowanie ekspresji mikro RNA., MiRNA to niekodujące cząsteczki RNA mierzące około 21-25 nukleotydów długości, które działają w celu zmniejszenia ekspresji genów. Sekwencje nukleotydów mają większy stopień swoistości tkankowej, co prowadzi do lepszej precyzji diagnostycznej i dokładniejszego typowania tkanek.
C. kryteria diagnozowania chorób wymienione powyżej.
diagnostyka kliniczna i badania potwierdzające patrz tabela I.,y
D., Nadmiernie wykorzystywane lub” zmarnowane ” testy diagnostyczne związane z oceną tego problemu.
Fna należy próbować tylko wtedy, gdy badania nieinwazyjne są niejednoznaczne.
należy w miarę możliwości unikać inwazyjnych badań węzłów pachwinowych ze względu na ich niską wydajność diagnostyczną.
poziomy ANA i ACE są niespecyficzne i najlepiej unikać ich w miejsce większej liczby testów diagnostycznych.
III. Zarządzanie w trakcie procesu diagnostycznego.,
postępowanie powinno być oparte na wynikach wstępnej diagnostyki i może obejmować leczenie ogólnoustrojowych lub miejscowych chorób zakaźnych lub zapalnych. Należy jednak w miarę możliwości unikać leczenia empirycznego.
zespół żyły głównej górnej z limfadenopatią śródpiersia jest stanem zagrożenia życia. Jednak badania nie potwierdzają empirycznej terapii, ponieważ wyniki są lepsze po biopsji i ostatecznym leczeniu.
steroidy ogólnoustrojowe, pomimo potencjalnego zakłócenia prac diagnostycznych, powinny być stosowane do ostrego ucisku rdzenia lub nawrotu SLE.,
B. typowe pułapki i skutki uboczne postępowania w tym problemie klinicznym.
nie wykazano, aby empiryczne stosowanie antybiotyków w przypadku zlokalizowanej adenopatii o niejasnej etiologii zmieniało wyniki.
należy unikać stosowania kortykosteroidów, ponieważ mogą one utrudniać późniejszą interpretację biopsji ze względu na ich działanie limfocytowe.
wybór węzła do badania diagnostycznego jest ważny. Jeśli to możliwe, unikaj węzłów pachwinowych lub pachowych ze względu na wysoką częstość zmian reaktywnych.
chirurgiczne podejście do wybranego powiększonego węzła może obejmować FNA, biopsję rdzeniową lub biopsję wycięciową., Próbka największego możliwego węzła.
zawsze należy rozważyć biopsję wycięciową, jeśli podejrzewa się chłoniaka. Pozwala to zachować ważną architekturę.
FNA pozwala badać tylko morfologię komórkową, przy czym próbka często jest niewystarczająca do cytometrii przepływowej, a architektura jest nieobecna.
biopsja rdzeniowa dostarcza większej ilości próbek pozwalających na immunohistochemię i cytometrię przepływową, ale często dochodzi do utraty struktury z powodu artefaktów miażdżenia.
VII. jakie są dowody?
Slap, GB, Brooks, SJ, Schwartz, JS., „Kiedy wykonać biopsję powiększonych obwodowych węzłów chłonnych u młodych pacjentów”. JAMA. o. 252. 1984. 1321-1326
Libman, H. „uogólniona limfadenopatia”. Gen Intern Med. o. 2. 1987. 48-58
Pangalis, GA, Vassilakopoulos, TP. „Kliniczne podejście do limfadenopatii u 1103 pacjentów”. Acta Cytologica. o. 42. 1998. 2012-01-06 12: 00: 00
Nasuti, JF, Mehrotra, R, Gupta, PK. „Wartość diagnostyczna aspiracji cienkoigłowej w limfadenopatii nadobojczykowej: badanie 106 pacjentów i przegląd literatury”. / Align = „Left” / o. 25. 2001 grudzień 2012-01-25 15: 00: 00,
Chau, i, Kelleher, MT, Cunningham, D, Norman, AR. „Interdyscyplinarna Klinika diagnostyki węzłów chłonnych Rapid access: Analiza 550 pacjentów”. Br J Rak. o. 88. 2003 Feb 10. 354-61
Richner, S, Laifer, G. „limfadenopatia obwodowa u immuno-kompetentnych dorosłych”. Swiss Med Wkly. o. 140. 2010 luty 20 98-104
Jeong, WJ, Park, MW, Park, SJ, Ahn, SH. Pierwsze badania nad adenopatią szyjki macicy: powrót do podstaw. Eur Arch otorhinolaryngol. o. 269. 2012 październik 2255-63
Monaco, SE, Khalbuss, WE, Pantanowitz, L., „Łagodne niezakaźne przyczyny limfadenopatii: przegląd cytomorfologii i diagnostyki różnicowej”. / Align = „Left” / o. 40. 2012 październik 2012-01-28 12: 00: 00
Orsborne, C, Byers, R. „Wpływ profilowania ekspresji genów w diagnostyce i rokowaniu chłoniaka”. Histopatologia.. o. 58. 2011 styczeń 106-27
Iqbal, J. „Global microRNA expression profiling discovers molecular markers for classification and rokowania in aggressive B-cell lymphoma”. Krew. o. 125. 2015 Luty 12. 1137-45
Copyright © 2017, 2013 Decision Support in Medicine, LLC. Wszelkie prawa zastrzeżone.,
żaden sponsor ani reklamodawca nie uczestniczył, nie zatwierdził ani nie zapłacił za Treści dostarczane przez Decision Support in Medicine LLC. Licencjonowane treści są własnością DSM i są chronione prawem autorskim.