Lithium overdose (Polski)
Lithium Toxicity
Lithium Overdose, Lithium Adverse Effect, Lithobid Toxicity, Eskalith Toxicity, Lithium Intoxication
Nephrogenic Diabetes Insipidus, Hypothyroidism, Hyperthyroidism, Hyperparathyroidism, Ebstein’s Anomaly
Description of the problem
What every clinician needs to know
Lithium is available in normal and extended-release preparations.,
jest skutecznym lekiem w leczeniu afektywnych zaburzeń afektywnych dwubiegunowych o złożonym i niekompletnie poznanym mechanizmie działania obejmującym wyczerpanie inozytolu oraz ewentualnie dopaminę i serotoninę.
Toksyczność ostra i toksyczność przewlekła mają różne cechy kliniczne. Toksyczność ostra objawia się uszkodzeniem przewodu pokarmowego. Toksyczność przewlekła objawia się objawami neurologicznymi.
Lit jest monowalentnym metalem kationowym, obsługiwanym podobnie jak sód przez nerki. Hiponatremia powoduje, że nerki zatrzymują lit.,
przewlekła terapia litem może powodować wielomocz i NEFROGENNE DI, zwiększając ryzyko toksyczności.
lit ma złożoną i długotrwałą fazę dystrybucji i eliminacji, która powinna być przedłużona w przypadku przedawkowania.
przy stosowaniu terapeutycznym maksymalne stężenie w surowicy występuje po 1 – 2 godzinach po spożyciu normalnych preparatów i po 2 – 6 godzinach lub więcej po preparatach o przedłużonym uwalnianiu.
stężenie w surowicy krwi może nie korelować z stężeniem w OUN („narząd docelowy”) pod względem toksyczności.,
celem leczenia toksyczności jest uniknięcie wpływu na OUN i nerki, które przedłużają regenerację oraz zwiększają zachorowalność i śmiertelność.
działania niepożądane przewlekłego stosowania obejmują: DI nerkowe, zaburzenia tarczycy, nadczynność przytarczyc, zaburzenia czynności nerek różnych typów, w tym wielomocz.
cechy kliniczne
Toksyczność ostra
objawy: nudności, wymioty, biegunka, nieprawidłowości EKG (nieprawidłowości w kształcie litery ST i T, bradykardia, wzór Brugady, wydłużone QT).,
wraz z upływem czasu i nasileniem penetracji OUN objawy mogą się nasilać do senności, splątania, otępienia, drgawek, śpiączki.
scenariusze kliniczne: umyślne lub niezamierzone przedawkowanie
pacjenci nieleczeni litem nie mają zapasów całego ciała i doświadczają mniejszej toksyczności niż pacjenci przyjmujący lit chronicznie.
u pacjentów przyjmujących lit przewlekle z ostrym przedawkowaniem objawy związane z przenikaniem do ośrodkowego układu nerwowego i toksycznością występowały wcześniej przy niższym stężeniu litu w surowicy krwi w porównaniu z pacjentami, którzy nie byli wcześniej leczeni litem.,
toksyczność przewlekła
scenariusze kliniczne: terapeutyczne zastosowanie litu z nowym odwodnieniem, pogorszenie GFR, zwiększona dawka, hiponatremia, nowy lek wprowadzony z interakcją, ograniczenie soli.
leki, o których wiadomo, że znacznie zwiększają stężenie litu w surowicy: tiazydowe leki moczopędne, diuretyki pętlowe, inhibitory ACE, NLPZ.
neurotoksyczność może być nieodwracalna.
działania niepożądane
choroby tarczycy: niedoczynność tarczycy częściej niż nadczynność tarczycy.,
nadczynność przytarczyc ze zwiększonym stężeniem wapnia w surowicy.
anomalia Ebsteina występuje częściej u niemowląt narażonych w macicy.
punkty zarządzania Kluczami
rozpoznają problem.
Wyklucz diagnozę różnicową.
nawodnienie normalnym roztworem soli fizjologicznej.
skorygować nieprawidłowości elektrolitów.
w wybranych przypadkach należy rozważyć odkażanie jelita grubego metodą irygacji całego jelita (WBI).
leczenie objawowe.
należy rozważyć hemodializę u pacjentów spełniających kryteria.
należy rozważyć, czy pacjent powinien ponownie rozpocząć stosowanie litu lub przerwać stosowanie po ustąpieniu toksyczności.,
Zarządzanie awaryjne
ABCs
nawodnienie płynu dożylne normalnym roztworem soli fizjologicznej, ponieważ pacjenci często mają zmniejszoną objętość.
Brak swoistego antidotum, ale rozważ WBI i hemodializę w wybranych przypadkach.
benzodiazepiny przy napadach padaczkowych, barbiturany przy oporności na leczenie.
nie można pominąć punktów zarządzania
należy wziąć pod uwagę WBI w przypadku dużych spożycia preparatów o przedłużonym uwalnianiu.
wskazania do hemodializy: umiarkowana lub ciężka toksyczność (np. zaburzenia stanu psychicznego i inne objawy toksyczności ze strony ośrodkowego układu nerwowego), niewydolność nerek, pacjent niezdolny do tolerowania normalnej terapii solą fizjologiczną (np.,, zastoinowa niewydolność serca, choroby wątroby).
Diagnostyka
kryteria diagnostyczne i testy
kliniczne objawy przedmiotowe i podmiotowe zgodne z toksycznością litu.
stężenie litu w surowicy (zebrane w tubce bez litu).
badania elektrolitów w surowicy i czynności nerek.
pomiary wyjściowe moczu w celu identyfikacji potencjalnych NEFROGENNYCH DI.
stężenie salicylanu i paracetamolu w surowicy (w przypadku celowego przedawkowania, aby wykluczyć jednoczesne spożycie).
badania diagnostyczne wskazane w celu wykluczenia rozpoznania różnicowego.,
prawidłowe wartości laboratoryjne
terapeutyczne stężenie litu w surowicy, ale około 0, 5 – 1, 2 mmol/L (w stanie stacjonarnym).
najlepiej, celem terapeutycznym powinien być pomiar poziomu litu w mózgu, ale potrzebne są dodatkowe badania, aby zdefiniować terapeutyczny poziom litu w mózgu i jego kliniczną użyteczność w leczeniu i przedawkowaniu.
lit o złożonym i długim czasie dystrybucji do narządów docelowych.,
toksyczność występuje często, gdy stężenie w surowicy jest powyżej zakresu terapeutycznego, ale biorąc pod uwagę farmakokinetykę złożonej dystrybucji, w rozważaniu leczenia ważniejsza jest prezentacja kliniczna niż stężenie w surowicy.
poziom może wzrastać dłużej niż jeden dzień po spożyciu produktu o przedłużonym uwalnianiu.
po przedawkowaniu stężenie litu w surowicy może nie korelować dobrze z stężeniem w ośrodkowym układzie nerwowym lub toksycznością.
okres półtrwania w fazie eliminacji litu jest dłuższy u osób w podeszłym wieku i osób przyjmujących lit przewlekle.
leukocytozę obserwuje się po ekspozycji na lit, przewaga granulocytów.,
ustalenie rozpoznania
podwyższone stężenie litu w surowicy krwi, objawy toksyczności litu, wykluczone inne potencjalne przyczyny oraz poprawa w trakcie leczenia.
Jeśli u pacjenta występuje podwyższone stężenie litu w surowicy bez objawów zgodnych z toksycznością, należy rozważyć (1) pobranie próbki przed dystrybucją leku z surowicy i do dużych narządów (OUN), oraz (2) pobranie surowicy w probówce z litowaną heparyną, powodując fałszywe zwiększenie zgłoszonego stężenia litu.,
diagnostyka różnicowa
w przypadku toksyczności przewlekłej lub ostrej do przewlekłej
Uwaga: Ponieważ lit ma wąski indeks terapeutyczny, stężenie w surowicy i OUN nie zawsze dobrze koreluje. Szczególnie trudno jest odróżnić pacjentów, którzy przyjmują lit leczniczo i mają zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych z przewlekłą toksycznością litu.
zakażenie OUN (np. zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych) (zmieniony stan psychiczny, drżenie, sztywność, leukocytoza, drgawki).
zespół serotoninowy (zmieniony stan psychiczny, drżenie, sztywność).
złośliwy zespół neuroleptyczny (zmieniony stan psychiczny, drżenie, sztywność).,
Malignant catatonia (altered mental status, tremor, rigidity).
Dystonic reaction (tremor, rigidity).
Strychnine toxicity (tremor, rigidity).
Carisoprodol, tricyclic antidepressant, antipsychotic agent toxicity (altered mental status, tremor, myoclonus).
GABA agonist withdrawal (e.g., ethanol, benzodiazepine, barbiturate, carisoprodol) (altered mental status, tremor, seizure).
Thiamine deficiency (ataxia, nystagmus, altered mental status).
Urosepsis (altered mental status, leukocytosis).,
w przypadku ostrej toksyczności
wirusowe lub bakteryjne zapalenie żołądka i jelit (nudności, wymioty, biegunka, leukocytoza).
testy potwierdzające
rozważmy tomografię komputerową mózgu, punkcję lędźwiową, EEG.
należy wziąć pod uwagę enzymy sercowe i echokardiogram, aby wykluczyć zawał mięśnia sercowego w przypadku nieprawidłowej toksyczności EKG i litu
lub u pacjentów wysokiego ryzyka.
jeśli objawy kliniczne niedoczynności lub nadczynności tarczycy, uzyskać TSH w surowicy.,
specyficzne leczenie
leczenie pierwszego rzutu
wymuszone wymioty nie są zalecane (pacjenci z ostrą toksycznością często odczuwają wymioty, ryzyko zachłyśnięcia ze zmienionym stanem psychicznym, brak udowodnionych korzyści).
płukanie żołądka o ograniczonej użyteczności i nie zaleca się w większości przypadków.
węgiel aktywowany nie wiąże dobrze litu i nie jest zalecany.
WBI zmniejsza stężenie litu w surowicy po spożyciu preparatów o przedłużonym uwalnianiu i jest zalecany po dużym przedawkowaniu tego preparatu, jeśli nie ma przeciwwskazań (np. niedrożność, niedrożność jelit).,
nawodnienie dożylne normalnym roztworem soli fizjologicznej, ponieważ uwodnienie zwiększa perfuzję do nerek, a tym samym zwiększa wydzielanie litu, a sód zwiększa wydalanie litu przez nerki.
SPS (Kayexalate®) zwiększa wydalanie kału litu i zmniejsza stężenie litu w surowicy, ale także zmniejsza stężenie potasu w surowicy. Nie wiadomo, czy leczenie to zmienia wyniki kliniczne po przedawkowaniu.
nie wiadomo, czy jednoczesne dożylne podawanie potasu zmniejsza ilość wydalanego litu przed absorpcją. Nie zaleca się rutynowego stosowania, chyba że współistniejąca hiperkaliemia wymaga leczenia.,
leki i dawki
WBI: wykazano, że roztwór glikolu polietylenowego PO (np. GoLytely®, Colyte®), 2 L / h PO lub przez rurkę nosowo-żołądkową przez 5 godzin zmniejsza obszar dorosłych pod krzywą stężenia litu w surowicy po ostrym spożyciu preparatów o przedłużonym uwalnianiu. Przeciwwskazania do WBI: niedrożność jelit, niedrożność jelit. Spodziewane niekorzystne skutki dyskomfortu brzucha i wodnistej biegunki.
normalny roztwór soli fizjologicznej IV: początkowy bolus 1-2 L u dorosłych z odwodnieniem; 1, 5 – 2 razy normalny wskaźnik podtrzymywania rozsądny., Nadmiernie agresywne normalne nawodnienie soli fizjologicznej może powodować hipernatremię u osób z subklinicznym NEFROGENNYM DI. Należy przestrzegać stężenia sodu w surowicy, aby kierować leczeniem(jeśli niski = czynnik ryzyka toksyczności litu; jeśli wysoki = szukać innych objawów nefrogennego DI). Należy obserwować stężenie kreatyniny w surowicy (powinno się poprawić, jeśli zwiększenie związane z odwodnieniem podczas prezentacji).
SPS (Kayexalate®) optymalna dawka nie znana. W małym badaniu prospektywnym u ludzi, 857 mg/kg SPS było bezpiecznie podawane PO w ciągu jednej godziny po spożyciu litu i zmniejszało wchłanianie litu. Niewystarczające dane dotyczące ludzi, aby zalecić rutynowe stosowanie.,
ogniotrwałe przypadki
lit ma właściwości podatne na hemodializę – Vd = 0,4-1,4 L/kg, nieistotne wiązanie z białkami, MW = 6,94 Daltonów), a hemodializa jest skuteczna w usuwaniu litu.
zaleca się hemodializę: umiarkowana do ciężkiej toksyczności (np. zmieniony stan psychiczny), niewydolność nerek, pacjent niezdolny do tolerowania normalnej terapii solą fizjologiczną(np. zastoinowa niewydolność wątroby). Ale nie sztywne wskazania ustalone na podstawie badań.,
oczekuje się, że stężenie litu w surowicy odbije się w ciągu 6 – 8 godzin po hemodializie, ponieważ lit jest pobierany z tkanek docelowych w dół gradientu stężenia (cel terapii). Dlatego często wymagana jest powtarzana hemodializa.
chociaż zaproponowano przybliżone wytyczne dotyczące stężenia litu w surowicy> 4, 0 mmol/L w toksyczności ostrej lub> 2, 5 mmol / L w toksyczności przewlekłej, leczenie powinno prowadzić do stanu klinicznego, a nie stężenia litu w surowicy.,
hemodializa wodorowęglanowa może zapobiec przedostawaniu się litu do komórek przez antyporter sodowo-wodorowy, co prawdopodobnie występuje podczas hemodializy octanowej.
u pacjentów niezdolnych do tolerowania hemodializy z powodu niedociśnienia, ciągła hemodializa żylna również skutecznie usuwa lit, ale w wolniejszym ciągłym tempie.
monitorowanie choroby, obserwacja i usposobienie
oczekiwana odpowiedź na leczenie
u pacjentów z ostrą toksycznością bez zapasów całego ciała oczekuje się szybkiej poprawy klinicznej (godziny do dni) podczas leczenia.,
u pacjentów z zaporą całego ciała i ostrym spożyciem (Toksyczność ostra na przewlekłą) lub przewlekłą toksycznością często trwa kilka dni do tygodni, aby całkowicie wyzdrowieć klinicznie.
neurotoksyczność może być nieodwracalna po ostrej lub przewlekłej toksyczności.
okres półtrwania w fazie eliminacji w toksyczności jest bardzo zróżnicowany (średnio 12,9-50,1 godziny).
Nieprawidłowa diagnoza
niewykrywalne stężenie litu w surowicy u pacjentów nieleczonych litem lub terapeutyczne stężenie litu w surowicy u pacjentów przyjmujących lit.
brak poprawy klinicznej lub pogorszenia stanu.,
kliniczne objawy podmiotowe i przedmiotowe nie zgodne z ostrą lub przewlekłą toksycznością litu.
kontynuacja
Psychiatria w celu wyboru alternatywnego leku, jeśli pacjent nie jest już kandydatem do stosowania litu, ponieważ zmniejszenie klirensu kreatyniny jest względnym przeciwwskazaniem do leczenia litem.
regularne monitorowanie stężenia leku oraz objawów toksyczności i działań niepożądanych w przypadku kontynuowania stosowania litu.
należy rozważyć badanie neurologiczne w kierunku przewlekłych powikłań neurologicznych.
terapia fizyczna i / lub zajęciowa w razie potrzeby rehabilitacji lub uporczywych powikłań neurologicznych.,
Patofizjologia
Lit jest wydalany głównie przez nerki jako wolny jon.
W normalnych warunkach jest on ponownie wchłaniany w kanaliku proksymalnym i obsługiwany przez nerki jak sód.
wiadomo, że lit powoduje szereg działań niepożądanych na nerki z zastosowaniem terapeutycznym (np. skąpomocz, wielomocz, kwasica kanalikowa nerkowa, nefropatia, DI nefrogenne, zmniejszenie klirensu kreatyniny, schyłkowa choroba nerek).
wiele stanów choroby nerek wywołanych litem sprawia, że nerki są bardziej podatne na zatrzymywanie litu i przyczyniają się do toksyczności.,
mechanizm, za pomocą którego lit powoduje neurotoksyczność, nie jest znany, ale może być związany z jego transportem przez kanały jonowe sodu lub nadmiernymi efektami terapeutycznymi, które również nie zostały do końca odkryte.
lit koncentruje się w tarczycy i zakłóca jej metabolizm, często powodując niedoczynność tarczycy, która może być subkliniczna.
Epidemiologia
pacjenci w podeszłym wieku są bardziej narażeni na toksyczność litu z powodu zmniejszonego GFR.
zwiększone ryzyko niedoczynności tarczycy w przypadku jednoczesnego stosowania litu z walproinianem lub karbamazepiną.,
brak różnicy płci lub rasy oraz predyspozycji do zatrucia litem.
toksyczność móżdżku jest najczęstszą stałą neurotoksycznością, prawdopodobnie spowodowaną demielinizacją.
po ustąpieniu toksyczności litu zaburzenia czynności nerek mogą się utrzymywać.
szczególne względy dla pielęgniarek i pracowników służby zdrowia.
NA
jakie są dowody?,
(opisuje, w jaki sposób działanie terapeutyczne litu w zaburzeniach afektywnych dwubiegunowych odnosi się do inozytolu.)
(opisuje, w jaki sposób receptor dopaminy D1 może odgrywać rolę w działaniu terapeutycznym litu w zaburzeniach afektywnych dwubiegunowych.)
(zbadano, w jaki sposób polimorfizm genów w genach receptorów serotoninowych może odgrywać rolę w leczeniu zaburzeń afektywnych dwubiegunowych.)
(przegląda i podsumowuje obszerną i zróżnicowaną literaturę dotyczącą farmakologii i farmakodynamiki litu, w tym interakcji leków.,)
(Przegląd literatury dotyczącej spektroskopii jądrowego rezonansu magnetycznego litu w mózgu i wyniki porównywania tych stężeń w mózgu ze stężeniami litu w surowicy w terapeutycznym zastosowaniu litu.)
(opisuje eliminację litu w grupie pacjentów z toksycznym działaniem litu, u których zalecana była hemodializa, ale nie wykonywana.)
(opisuje farmakokinetykę dwóch preparatów litu o przedłużonym uwalnianiu.,)
(opisuje przypadek toksycznego działania litu związanego z przemijającymi zaburzeniami EKG wynikającymi z niedokrwienia serca, ale z prawidłową troponiną i echokardiografią.)
(Case study and review of the literature of neonatal Underground effects after In utero exposure to LIT, including Ebstein ' s anomaly.)
Diagnostyka
(bada zależność między stężeniem litu w surowicy a poziomem litu w narządzie docelowym (mózgu) za pomocą spektroskopii rezonansu magnetycznego.,)
(bada farmakokinetykę litu u dwóch pacjentów po masowym zamierzonym spożyciu preparatów o przedłużonym uwalnianiu.)
(przegląd 68 przypadków przedawkowania litu i kontrastuje stężenie litu w surowicy i stopień toksyczności u pacjentów z toksycznością ostrą i przewlekłą.)
(badanie mające na celu określenie zależności dawka-odpowiedź między litem a produkcją granulocytów wykazało, że dawki wystarczające do wytworzenia stężenia litu w surowicy na poziomie 0, 55 mmol / L są wystarczające do wywołania granulocytozy.,)
(opisuje przypadek toksycznego działania litu związanego z przemijającymi zaburzeniami EKG wynikającymi z niedokrwienia serca, ale z prawidłową troponiną i echokardiografią.)
specyficzne leczenie
(To badanie in vitro pokazuje, że węgiel aktywowany wiąże lit w wodzie, ale nie wiąże się znacząco w symulowanym płynie żołądkowym.)
(w tym badaniu węgiel aktywowany nie zmniejszał stężenia litu w surowicy u myszy z ostrą toksycznością, ale sulfonian polistyrenu sodu znacznie zmniejszał stężenie litu w surowicy.,)
(w tym małym badaniu u ludzi wykazano, że płukanie całego jelita zmniejsza pole pod krzywą stężenia litu w surowicy i średnie stężenie litu w surowicy po podaniu 1 godziny po preparacie litowym o przedłużonym uwalnianiu.)
(raport o przypadkach toksyczności litu ze szczególnym uwzględnieniem toksyczności u pacjentów przewlekle uzależnionych od litu i jego czynności nerek oraz unikalnych wymagań dotyczących leczenia.,)
(w tym małym badaniu u ludzi u zdrowych ochotników stwierdzono zmniejszenie wchłaniania litu po podaniu pojedynczej dawki litu, a następnie sulfonianu polistyrenu sodu i nie stwierdzono hipokaliemii.)
(przegląd 14 przypadków zatrucia litem u pacjentów poddawanych hemodializie i komentarze na temat wskazań hemodializy na podstawie uzyskanych informacji.,)
(recenzje przypadków toksyczności litu z hemodializą i bez hemodializy po hemodializie zalecało centrum zatruć i podczas gdy wynik wstrzymania hemodializy spowodował jedną śmierć, inni pacjenci wyzdrowieli bez terapii.,)
(przypadek toksyczności litu leczonych hemodializą i ilustruje, w jaki sposób stężenie litu w surowicy nie koreluje dobrze z klinicznymi objawami toksyczności)
(przegląda przypadek toksyczności litu, w którym zastosowano zarówno hemodializę wodorowęglanową, jak i octanową, i porównuje różnice między dwoma rodzajami dializatu w toksyczności litu.)
(opisuje przypadek toksyczności litu, w którym z powodzeniem stosowano ciągłą hemodializę żylną, w tym obliczenia klirensu litu i seryjnych stężeń litu w surowicy.,)
monitorowanie, monitorowanie i usposobienie choroby
(przegląda 90 przypadków nieodwracalnej neurotoksyczności związanej z litem i omawia objawy kliniczne.)
(recenzje przypadków toksyczności litu z hemodializą i bez hemodializy po hemodializie zaleca się centrum zatruć, a farmakokinetykę scharakteryzowano u pacjentów toksycznych litem bez hemodializy.)
(przegląd zawierający zalecenia dotyczące monitorowania czynności nerek u pacjentów przyjmujących lit.,)
(przegląda dużą liczbę przypadków pacjentów z zaburzeniami afektywnymi dwubiegunowymi z niedoczynnością tarczycy i bez niej oraz podaje współczynniki niedoczynności tarczycy związane ze stosowaniem litu, karbamazepiny i walproinianu.)
(Przegląd literatury i zalecenia dotyczące leczenia niedoczynności tarczycy u pacjentów stosujących lit terapeutycznie.)
(badanie oceniające czynność nerek u 61 pacjentów przyjmujących lit leczniczo przez średnio 11,5 roku.,)
(raport o przypadkach toksyczności litu ze szczególnym uwzględnieniem toksyczności u pacjentów przewlekle uzależnionych od litu i jego czynności nerek oraz unikalnych wymagań dotyczących leczenia.)