MEDSAFE (Polski)

Published: September 2012

PML: a Rare but Serious Disease

Prescriber Update 33(3): 21-23
September 2012

wspólnie przygotowane przez Medsafe i Australian Therapeutic Goods Administration

leki immunomodulujące pojawiły się jako klasa leków związanych z rozwojem postępującej wieloogniskowej leukoencefalopatia (PML).

świadomość czynników ryzyka i wczesne rozpoznawanie objawów jest ważne, ponieważ wczesne rozpoznanie może poprawić prognostyczne1.

czym jest PML?,

PML jest rzadką, ale często śmiertelną chorobą demielinizacyjną ośrodkowego układu nerwowego (OUN). PML jest spowodowane litycznym zakażeniem oligodendrocytów i astrocytów, co powoduje wiele obszarów demielinizacji w OUN.

zmiany PML są zazwyczaj asymetrycznymi, demielinizowanymi obszarami płytki o nieregularnych granicach, otoczonymi makrofagami i nieregularnymi astrocytami o dużych, wielokrotnych jądrach2. W obrazowaniu metodą rezonansu magnetycznego (MRI) zmiany zwykle nie wykazują obrzęku, efektu masy lub wzmocnienia gadolinowego, które są częste w stwardnieniu rozsianym2.,

u pacjentów z PML mogą występować różne objawy, w tym osłabienie mięśni, deficyt sensoryczny, zaburzenia funkcji poznawczych, zaburzenia języka i / lub trudności z koordynacją i chodem3.

co powoduje PML?

PML jest wywoływany przez ludzki poliomawirus, wirus JC. Wirus został nazwany na cześć pacjenta, od którego wirus został pierwotnie wyhodowany, Johna Cunninghama. Około 50% populacji świata jest zakażonych wirusem do 20 roku życia, chociaż większość z nich pozostaje bezobjawowa4., Po początkowym zakażeniu wirusem wirus pozostaje spokojny w nerkach, szpiku kostnym i tkance limfatycznej3.

u osób z obniżoną odpornością spoczynkowy wirus może się reaktywować, przedostać do krwiobiegu, a następnie dostać się do OUN, gdzie infekuje oligodendrocyty i astrocyty. Zakażenie tych komórek prowadzi do śmierci komórki, a wynikające demielinizacji produkuje neurologiczne objawy pml5.,

wirusy wyizolowane z mózgów osób z PML mają przegrupowanie genomowe w regionie regulacyjnym, które nie występuje w szczepach odpowiedzialnych za początkowe infekcje4, 5.

jakie są czynniki ryzyka?

pacjenci z immunosupresją lub nieprawidłowym działaniem układu odpornościowego są narażeni na większe ryzyko rozwoju PML. Zaburzenia odporności komórkowej są głównymi zaburzeniami immunologicznymi, które predysponują osoby do rozwoju PML4.,

przypadki PML zgłaszano u pacjentów z HIV, zaburzeniami limfoproliferacyjnymi, nowotworami złośliwymi, u pacjentów leczonych immunosupresyjnie po przeszczepieniu narządów stałych oraz w chorobach reumatycznych, takich jak toczeń rumieniowa6, 7.

leki immunosupresyjne, które były związane z PML obejmują cyklofosfamid, kortykosteroidy, mykofenolan mofetylu i przeciwciała monoklonalne, w tym natalizumab (Tysabri), rytuksymab (Mabthera) i alemtuzumab (MabCampath)8.

Jak diagnozuje się PML?,

diagnozę należy rozważyć u każdego pacjenta z czynnikami ryzyka, u którego występują progresywne objawy neurologiczne i u którego stwierdza się liczne charakterystyczne zmiany w obrazie MRI. Wczesne objawy PML są często związane z zaburzeniami funkcji poznawczych, objawiającymi się spowolnieniem umysłowym, dezorientacją i zmianami behawioralnymi2. W czasie prezentacji można również zaobserwować zaburzenia motoryczne i czuciowe, charakteryzujące się brakiem koordynacji, zaburzeniami chodu, ataksją, niedowładem połowicznym lub deficytami wzroku.2 Drgawki, trudności językowe i bóle głowy mogą wystąpić, ale są mniej powszechne., Te objawy postępują w ciągu kilku tygodni, a śmierć może wystąpić od tygodni do miesięcy po rozpoznaniu.

rozpoznanie można potwierdzić poprzez wykrycie DNA wirusa JC lub białek poprzez hybrydyzację in situ lub immunohistochemię na próbce biopsji mózgu, lub poprzez wykrycie DNA wirusa JC w płynie mózgowo-rdzeniowym metodą ilościowego PCR3. Jednak negatywny wynik PCR nie wyklucza rozpoznania PML, szczególnie na początku choroby.

ile przypadków zgłoszono?

, W wielu z tych zgłoszeń stwierdzono wiele czynników ryzyka, w tym wcześniejsze lub jednoczesne leczenie immunosupresyjne, choroby podstawowe i chemioterapię. Większość zgłoszeń była związana z przeciwciałami monoklonalnymi, rytuksymabem i natalizumabem. Jednakże, może to być spowodowane większą świadomością PML w związku z tymi konkretnymi lekami.

Table 1: Australian and New Zealand reports of PML associated with immunomodulatory medicines to June 2012

How is PML treated?,

większa szansa na przeżycie jest związana z wczesną diagnozą, młodszym wiekiem w momencie rozpoznania i jeśli choroba jest ograniczona do jednego płata mózgu1.

obecne leczenie PML jest ograniczone i ma na ogół charakter wspomagający. Obecna strategia leczenia PML u pacjentów bez HIV polega na przywróceniu adaptacyjnej odpowiedzi immunologicznej gospodarza poprzez zatrzymanie lub zmniejszenie immunosupresji3. Obecnie nie ma specyficznych leków przeciwwirusowych dla wirusa JC.

regeneracja układu odpornościowego może wywołać zespół zapalny rekonstrukcji immunologicznej (IRIS)., U pacjentów bez HIV z PML-IRIS obecnie stosowane są kortykosteroidy w celu zmniejszenia reakcji zapalnych3.

1. Vermersch P, Kappos L, Gold R, et al. 2011. Wyniki kliniczne postępującej leukoencefalopatii wieloogniskowej związanej z natalizumabem.Neurology 76: 1697-704.
2. Major EO. 2010. Postępująca wieloogniskowa leukoencefalopatia u pacjentów poddanych terapii immunomodulacyjnej. Annual Review of Medicine 61: 35-47.
3. Tan CS, Koralnik IJ. 2010. Postępująca wieloogniskowa leukoencefalopatia i inne zaburzenia wywołane wirusem JC: cechy kliniczne i patogeneza.Lancet Neurology 9: 425-37.
4. Berger JR, Khalili K. 2011., Patogeneza postępującej wieloogniskowej leukoencefalopatii. Discovery Medicine 12: 495-503.
5. Tyler KL. 2010. Postępująca wieloogniskowa leukoencefalopatia: czy możemy zmniejszyć ryzyko u pacjentów otrzymujących biologiczne terapie immunomodulujące? Annals of Neurology 68: 271-4.
6. 2009. Postępująca wieloogniskowa leukoencefalopatia: krajowa ocena częstości występowania tocznia rumieniowatego układowego i innych chorób reumatycznych. Artretyzm i reumatyzm 60: 3761-5.
7. 1998., Postępująca wieloogniskowa leukoencefalopatia w Stanach Zjednoczonych, 1979-1994: zwiększona śmiertelność związana z zakażeniem HIV. Neuroepidemiologia 17: 303-9.
8. Piccinni C, Sacripanti C, Poluzzi E, et al. 2010. Silniejszy związek indukowanej lekami postępującej wieloogniskowej leukoencefalopatii (PML) z biologicznymi środkami immunomodulującymi. European Journal of Clinical Pharmacology 66: 199-206.

---