Menedżerowie świadczeń aptecznych i ich rola w wydatkowaniu leków
czym są menedżerowie świadczeń aptecznych?
Pharmacy benefit managers, lub PBMs, to firmy, które zarządzają świadczeniami leków na receptę w imieniu ubezpieczycieli zdrowotnych, Medicare Part D plany leków, dużych pracodawców i innych płatników. Dzięki negocjacjom z producentami leków i aptekami w celu kontrolowania wydatków na leki, pbm mają znaczący wpływ Za kulisami w określaniu całkowitych kosztów leków dla ubezpieczycieli, kształtowaniu dostępu pacjentów do leków i określaniu, ile apteki są wypłacane.,1 pbm stają w obliczu rosnącej kontroli nad ich rolą w rosnących kosztach i wydatkach leków na receptę.
jaką rolę odgrywa PBM w tym, ile wydajemy na leki na receptę?
pbm działają w środku łańcucha dystrybucji leków na receptę., Dzieje się tak dlatego, że:
- opracowują i prowadzą listy lub receptury leków objętych ubezpieczeniem zdrowotnym, które wpływają na to, które leki są używane przez osoby fizyczne i określają koszty pozapłacowe
- wykorzystują swoją siłę nabywczą do negocjowania rabatów i zniżek od producentów leków
- podpisują bezpośrednie umowy z poszczególnymi aptekami w celu zwrotu leków wydawanych beneficjentom.,2
federal Centers for Medicare and Medicaid Services odkryli, że zdolność PBMs do negocjowania większych rabatów od producentów pomogła obniżyć ceny leków i spowolnić wzrost wydatków na leki w ciągu ostatnich trzech lat. Ale PBMs może również mieć zachętę do faworyzowania drogich leków nad lekami, które są bardziej opłacalne. Ponieważ często otrzymują rabaty, które są obliczane jako procent ceny katalogowej producenta, pbm otrzymują większy rabat na drogie leki niż na te, które mogą zapewnić lepszą wartość przy niższych kosztach., W rezultacie osoby, które mają plan o wysokim poziomie odliczenia lub mają copays w oparciu o cenę katalogową leku, mogą ponieść wyższe koszty z kieszeni.3
jakie są kontrowersje związane z rabatami otrzymywanymi od firm farmaceutycznych?
producenci leków twierdzą, że rosnące rabaty, które płacą, zmuszają ich do podniesienia cen katalogowych swoich produktów. Według niedawnej analizy rabaty producenta na PBM wzrosły z 39,7 mld USD w 2012 r. do 89,5 mld USD w 2016 r., częściowo kompensując wzrost cen katalogowych.,4 PBMs liczą, że przekazali większą część rabatów ubezpieczycielom.
jest wiele dyskusji na temat tego, czy pbm powinny być w stanie utrzymać rabaty, które otrzymują od producentów leków, które na ogół nie są publicznie ujawniane. Niektórzy uważają, że PBM powinni być zmuszeni do „przekazywania” całości lub większej części tych oszczędności ubezpieczycielom zdrowotnym i innym płatnikom. Gdyby wymagane były do tego pbm, ubezpieczyciele mogliby wykorzystać oszczędności w celu dalszego obniżenia składek i płatności związanych z podziałem kosztów., Ostatnie badanie wykazało, że udział rabatów pbm przekazywanych ubezpieczycielom i płatnikom wzrósł z 78 procent w 2012 r. do 91 procent w 2016 r. 5, ale wielu małych ubezpieczycieli i pracodawców twierdzi, że nie otrzymują tego udziału oszczędności.6
osobna kontrowersja wiąże się z praktyką pbm znaną jako „spread pricing”, zgodnie z którą PBM są refundowane przez plany zdrowotne i pracodawców wyższą ceną za leki generyczne niż to, co pbm faktycznie płaci aptekom za te leki. Pbm następnie zachować różnicę., Ponownie brak przejrzystości pozwala na to: harmonogramy płatności generowane przez apteki są poufne z planów zdrowotnych.