niedokrwistość z niedoboru żelaza: Przewodnik do doustnych suplementów żelaza
Cindy FEI, MD
recenzowane
niedobór żelaza jest najczęstszą przyczyną niedokrwistości w Stanach Zjednoczonych. Mimo to istnieje mnóstwo pytań dotyczących najlepszego wyboru suplementacji. Który preparat żelaza jest najlepiej przepisywany? Czy nowsze preparaty, takie jak tabletki powlekane jelitowe, pomagają? Jak długo leczysz? Poniżej znajduje się przegląd literatury otaczającej te pytania.,
aby jak najlepiej zrozumieć schematy dawkowania, najpierw przejrzyjmy metabolizm żelaza.
ciało zawiera około 45 mg / kg pierwiastkowego żelaza, z czego dwie trzecie jest w postaci hemoglobiny, 15-20% w postaci magazynowej, 10% jako mioglobina, a 5% jako inne enzymy zawierające żelazo. Żelazo najczęściej krąży wokół ciała w układzie zamkniętym i jest odzyskiwane ze starych krwinek czerwonych, z jedynymi znaczącymi stratami występującymi przy dużym krwawieniu. Mniej niż 0,1% całkowitego żelaza jest tracone średnio codziennie przez mocz, pot, kał, obrzydzenie skóry, miesiączki i poród., Te dwa ostatnie scenariusze uwzględniają proporcjonalnie mniej żelaza przechowywanego przez kobiety w postaci ferrytyny lub hemosyderyny w wątrobie i makrofagach. Ogólnie rzecz biorąc, 1-2 mg żelaza dziennie musi być uzupełniane doustnie w celu pokrycia tych strat fizjologicznych, z kobietami na wyższym końcu zapotrzebowania na żelazo. Zalecane przez rząd diety żelaza (8 mg / dzień dla mężczyzn i kobiet po menopauzie, w porównaniu do 18 mg / dzień dla kobiet miesiączkujących) obejmuje tylko to absolutne minimum i nie może zastąpić strat żelaza poza stanem fizjologicznym., Ta rozbieżność wyjaśnia, dlaczego suplementacja żelaza jest wymagana w leczeniu niedokrwistości z niedoboru żelaza.
w przypadku braku dużego krwawienia, niedokrwistość z niedoboru żelaza rozwija się w sposób postępujący. Zmniejszenie zapasów żelaza w postaci ferrytyny jest pierwszą oznaką niedopasowania podaży i popytu na żelazo, ponieważ żelazo jest mobilizowane z układu wątrobowego i siateczkowo-śródbłonkowego. Jednak żelazo w surowicy, całkowita zdolność wiązania żelaza (TIBC) i morfologia krwinek czerwonych pozostają w normie, dopóki zapasy żelaza nie zostaną wyczerpane. Następnie stężenie żelaza w surowicy zmniejsza się, podczas gdy TIBC zwiększa się w celu zwiększenia wchłaniania żelaza., Dysfunkcyjna erytropoeza i mikrocytoza występują tylko wtedy, gdy Wysycenie transferyny spadnie poniżej 15%. Tylko w tym momencie niedokrwistość i niski poziom hemoglobiny rozwijać.
Preparaty suplementów żelaza
doustne suplementy żelaza oferują bardziej solidną drogę do uzupełniania żelaza. Najczęściej przepisywany preparat, sole żelaza, obejmują siarczan żelaza, glukonian żelaza i fumaran żelaza. Te formy żelaza (Fe+2) są bardziej rozpuszczalne niż dietetyczne formy żelaza (Fe+3), z dwukrotnie większą wchłanialnością., Szacowana szybkość wchłaniania soli żelaza wynosi 10-15%, bez różnicy w wchłanialności między trzema głównymi preparatami w małym, ale randomizowanym kontrolowanym badaniu. Trzy preparaty siarczanu żelaza działają podobnie, podnosząc hemoglobinę o 0,25 g / dL dziennie ze średniej hemoglobiny wyjściowej 5 g / dL w jednym badaniu. Niska szybkość wchłaniania powoduje mniej niż idealne dawkowanie trzech tabletek dziennie w celu odwrócenia niedoboru żelaza., Na przykład pojedyncza tabletka siarczanu żelaza 325 mg zawiera 60 mg pierwiastkowego żelaza, więc trzykrotne dzienne dawkowanie zapewnia 180 mg pierwiastkowego żelaza dziennie, dobrze w zalecanym dziennym zakresie 150-200 mg dla pacjentów z niedoborem żelaza. Zakładając szybkość wchłaniania wynoszącą 10%, 500 mg biodostępnego żelaza nagromadzonego po miesiącu terapii powinno być dostępne, aby wytworzyć 500 ml upakowanych krwinek czerwonych lub wzrost 2G / dL hemoglobiny.,
warto zauważyć, że randomizowane kontrolowane badanie wykazało, że stopniowo wyższe dawki żelaza u starszych z niedokrwistością z niedoboru żelaza nie zapewniały żadnych dodatkowych korzyści w stanie żelaza, a w rzeczywistości powodowały więcej zaburzeń żołądkowo-jelitowych. Pacjenci w wieku 80 lat lub starsi z niedokrwistością z niedoboru żelaza zostali randomizowani do grupy otrzymującej 15 mg, 50 mg lub 150 mg żelaza pierwiastkowego na dobę, co spowodowało porównywalne zwiększenie stężenia hemoglobiny i ferrytyny po 60 dniach bez statystycznie istotnych różnic między trzema grupami., Jednak wyższe dawki powodowały statystycznie istotny wzrost dyskomfortu w jamie brzusznej, nudności, wymioty, biegunkę, zaparcia i czarne stolce. Sugeruje to, że osoby starsze mogą korzystać z mniej niż jednej tabletki siarczanu żelaza dziennie bez utraty skuteczności.
doustna terapia żelazem jest znana ze swoich skutków ubocznych, a mianowicie zaparć, biegunki, zgagi, nudności i bólu w nadbrzuszu, które mogą nękać do 20% pacjentów i ograniczać zgodność z różnymi preparatami żelaza. Szacowany współczynnik przyczepności wynosi około 40-60%., Działania niepożądane ze strony górnego odcinka przewodu pokarmowego, takie jak nudności i ból w nadbrzuszu, są bardziej zależne od dawki i można je leczyć początkowo z mniejszą lub mniejszą częstością. W przeciwieństwie do tego, niższe efekty żołądkowo-jelitowe, takie jak zmienione nawyki jelitowe, są mniej związane z dawkowaniem. Strategia podawania żelaza z posiłkami w celu zminimalizowania zaburzeń żołądkowo-jelitowych niestety zmniejsza wchłanianie żelaza aż o 50% w jednym małym badaniu.,
randomizowane kontrolowane badanie nie wykazało żadnej statystycznie istotnej różnicy w działaniach niepożądanych ze strony przewodu pokarmowego wśród równoważnych dawek trzech różnych preparatów soli żelaznej. Odkrycie to zostało potwierdzone w systematycznym przeglądzie 111 badań, w których porównywano różne preparaty soli żelaznej w dawkach 80-120 mg pierwiastkowego żelaza na dobę.,
preparaty do powlekania jelitowego
w świetle tych działań niepożądanych ograniczających terapię, na rynek pojawiły się nowe preparaty żelaza powlekane jelitowo w celu zmniejszenia częstości występowania zaburzeń żołądkowo-jelitowych i zmniejszenia schematu dawkowania. Jest to jednak kosztem wchłaniania, ponieważ żelazo może nie być wchłaniane w dwunastnicy. Porównanie pomiędzy siarczanem żelaza powlekanym jelitem a siarczanem żelaza elixiru u zdrowych ochotników nie wykazało statystycznie istotnego zwiększenia stężenia żelaza w surowicy w porównaniu z wartością początkową w grupie otrzymującej produkt powlekany jelitem., Szacowana biodostępność preparatu powlekanego jelitami wynosiła 30% regularnego preparatu doustnego .
Niferex
inny preparat o nazwie Niferex, kompleks polisacharydowo-żelazowy, ma na celu zminimalizowanie zaburzeń żołądkowo-jelitowych poprzez opóźnione uwalnianie żelaza w jelitach. Ta kombinacja żelaza żelazowego i polisacharydu o niskiej masie cząsteczkowej zawiera 150 mg pierwiastkowego żelaza. Preparat o opóźnionym uwalnianiu budzi obawy dotyczące niedostatecznego wchłaniania jelitowego., W randomizowanym badaniu otwartym porównującym równoważne dobowe dawki Niferexu i fumaranu żelaza, pacjenci z niedokrwistością z niedoboru żelaza osiągnęli statystycznie wyższy wzrost stężenia hemoglobiny po 12 tygodniach w grupie otrzymującej żelazo (2, 84 vs Niferex 0, 60, p <0, 0001). Statystycznie znamienny wzrost ferrytyny i średniej objętości korpuskularnej obserwowano również u pacjentów przyjmujących siarczan żelaza, a nie Niferex, podczas gdy grupa żelaza cierpiała na znacznie więcej nudności i biegunki.,
witamina C
kwas askorbinowy został teoretyzowany w celu poprawy wchłaniania przez redukcję żelaza do stanu żelaza Fe+2 w celu optymalizacji jego rozpuszczalności. Zwiększenie dawek witaminy C wykazywało zależną od dawki reakcję wchłaniania żelaza podczas jednoczesnego podawania u zdrowych ochotników, od braku zmiany wchłaniania siarczanu żelaza z kwasem askorbinowym w dawkach poniżej 100 mg do 48% wzrostu wchłaniania pierwiastkowego żelaza 30 mg z kwasem askorbinowym 500 mg., Chociaż nie przeprowadzono długoterminowych badań, stosunkowo łagodny charakter witaminy C prowadzi do niskiego progu jednoczesnego podawania z żelazem.
odpowiedź na leczenie żelazem
celem suplementacji żelaza jest dwukrotne: odwrócenie niedokrwistości i zapełnienie zapasów żelaza. Oczekiwaną odpowiedzią na przebieg żelaza jest retikulocytoza w ciągu 3-5 dni, która osiąga szczyt po tygodniu, a następnie wkrótce następuje wzrost stężenia hemoglobiny. Odpowiedź w hemoglobinie powinna być widoczna po trzech tygodniach leczenia. Zwiększenie stężenia hemoglobiny o 1g/dL po miesiącu kwalifikuje się jako odpowiednia odpowiedź., Niewiele badań istnieje na optymalny czas trwania terapii, ale akceptowalnym schematem jest kontynuowanie terapii przez trzy miesiące po normalizacji hemoglobiny, w celu uzupełnienia zapasów żelaza zgodnie z wytycznymi Brytyjskiego Towarzystwa Gastroenterologii.
wnioski
niedokrwistość z niedoboru żelaza można leczyć doustnymi suplementami żelaza, z których najczęściej przepisywaną formą jest siarczan żelaza 325 mg trzy razy dziennie, z opcją niższego i rzadszego dawkowania u osób starszych. Trzy preparaty soli żelaznej mają podobne skutki uboczne, biodostępność i skuteczność., Zaburzenia żołądkowo-jelitowe jest częstym działaniem niepożądanym, które ogranicza przestrzeganie przez pacjenta leczenia żelazem. Proponowane strategie, aby tego uniknąć, obejmują zmniejszenie dawki, podawanie żelaza podczas posiłków lub wybór preparatów powlekanych jelitami lub kompleksu polisacharydowo-żelazowego (Niferex). Jednak wszystkie te strategie zaburzają wchłanianie żelaza i mogą prowadzić do nieoptymalnych wyników klinicznych. Wreszcie, konieczne jest dalsze badanie w zakresie jednoczesnego podawania witaminy C i optymalnego czasu leczenia żelazem.
Dr., Cindy Fei jest rezydentem Medycyny Wewnętrznej w NYU Langone Medical Center
recenzowany przez Davida Greena, Medicine, NYU Langone Medical Center
Zdjęcie dzięki uprzejmości Wikimedia Commons
3. Adamson jw. Niedobór żelaza i inne niedokrwistości hipoproliferacyjne. W: Longo DL, Fauci AS, Kasper DL, eds. Harrison jest online. 18. ed. Dostęp Do Leków. www.accessmedicine.com
9. Alleyne
12. Cancelo
16. Brittenham GM. Zaburzenia homeostazy żelaza: niedobór żelaza i przeciążenie. W: Hoffman R, Benz EJ, Silberstein LE, eds. Hematologia: podstawowe zasady i praktyka. 6. ed.,