Nieinwazyjna metoda przewidywania ciśnienia klinowego płucno-kapilarnego
fazy reakcji ciśnienia tętniczego na manewr Valsalvy
manewr Valsalvy podnosi ciśnienie wewnątrzczaszkowe, zmniejsza powrót żylny do serca i objętość udaru mózgu oraz zwiększa ciśnienie żylne. W odpowiedzi na manewr Valsalvy wyznaczono cztery odrębne fazy.,12 w fazie 1 ciśnienie tętnicze wzrasta w wyniku przeniesienia na obrzeża zwiększonego ciśnienia wewnątrzczaszkowego; w fazie 2 następuje zmniejszenie ciśnienia skurczowego, rozkurczowego i pulsacyjnego w wyniku zmniejszonego powrotu żylnego z ciągłym napięciem; faza 3 rozpoczyna się od uwolnienia napięcia, co powoduje nagły spadek ciśnienia tętniczego; a w fazie 4 ciśnienie tętnicze przekracza poziomy powyżej kontroli, z rozszerzonym ciśnieniem pulsacyjnym.,
nieinwazyjna metoda określania PCWP
Nasz nieinwazyjny, tętnic obwodowych system przetwarzania impulsów składa się z czujnika impulsu ciśnieniowego i zespołu kondycjonującego (ciśnieniomierz, wzmacniacz i filtr), który przesyła odbity kontur tętnic impulsu z jednego z palców pacjenta do komputera osobistego. Ustnik jest podłączony za pomocą rurki do przetwornika ciśnienia, który jest podłączony do komputera osobistego, aby zapewnić ciągłe wskazanie ciśnienia naprężenia na ekranie wideo kontrolowanym przez system komputerowy., System kondycjonowania sygnału zapewnia ciągłe wzmocnienie regulowane przez operatora, z możliwością zwiększenia sygnału do 500 razy. System ten został wcześniej opisany.13
manewr Valsalvy wykonywano, prosząc pacjenta, po normalnym natchnieniu, aby wydychał z wystarczającą siłą, aby podnieść znacznik na monitorze wideo najpierw do 10 do 20 mm Hg, następnie do 20 do 30 mm Hg, a na koniec do 30 do 40 mm Hg, jeśli tolerował ten nacisk., W trakcie tych manewrów treningowych pacjenci nauczyli się utrzymywać ciśnienie fazy naprężenia w granicach około 5 mm Hg przez całą fazę naprężenia. Faza naprężenia utrzymywała się przez 10 do 12 sekund. W ustniku umieszczono niewielki wyciek powietrza, aby zapewnić wytworzenie ciśnienia w drogach oddechowych z jamy klatki piersiowej, a nie gardła., U pacjentów z rurkami intubacyjnymi podwyższone zostało ciśnienie wewnątrzustne poprzez zastosowanie worka znieczulającego z zaworem wylotowym do złącza rurki intubacyjnej pacjenta, kierowanego ciągłym monitorowaniem ciśnienia za pomocą manometru.
Obliczanie stosunku amplitudy impulsu
Rysunek 1.
Rysunek 1. Informacje rejestrowane przez nieinwazyjny system przetwarzania impulsów tętnic obwodowych u pacjenta ze stabilną chorobą wieńcową.
wszystkie trzy panele zostały nagrane jednocześnie., Top tracing wyświetla ciśnienie wewnątrzmaciczne generowane przez manewr Valsalvy na zasadzie beat-to-beat. Śledzenie środkowe jest pojedynczym sygnałem pionowym reprezentującym amplitudę tętnic zapisaną przez układ przetwarzania tętnic obwodowych. Łamane linie poziome wskazują amplitudę linii bazowej (1.0) i 1.2 razy amplitudę linii bazowej (1.2). Złamane pionowe linie wskazują fazy reakcji ciśnienia tętniczego na manewr Valsalvy(patrz metody)., Dolny panel wyświetla bezpośrednio zarejestrowaną postać fali tętniczej (skala po lewej) i bezpośrednio zarejestrowaną PCWP (skala po prawej). Różnice w długości fazy naprężenia w układzie przetwarzania oraz w postaci fali tętniczej wynikają z różnic w prędkości papieru. Do obliczenia stosunku amplitudy impulsu, który w tym przypadku był równy 0,42, wykorzystano środki trzech pierwszych i trzech ostatnich impulsów fazy naprężenia; wartość ta korelowała z PCWP wynoszącym 7 mm Hg.
Rysunek 2.
Rysunek 2., Oznaczenia od pacjenta w linii podstawowej (stosunek amplitudy impulsu, 0,57; PCWP, 14 mm Hg), po podaniu nitrogliceryny (PAR, 0,39; PCWP, 8 mm Hg) i po rozszerzeniu objętości (PAR, 1,06; PCWP, 19 mm Hg).
łamane poziome linie na górze każdego kreski wskazują przybliżoną amplitudę linii bazowej (1.0) i 1.2 razy amplitudę linii bazowej (1.2). A i B oznaczają odpowiednio środki trzech pierwszych i trzech ostatnich impulsów fazy naprężenia. Złamane pionowe linie wskazują fazy reakcji ciśnienia tętniczego na manewr Valsalvy(patrz metody).,
stosunek amplitudy końcowej (minimalnej) do początkowej (maksymalnej) amplitudy trzech uderzeń fazy naprężenia w stanie ustalonym zapisany przez nieinwazyjny system przetwarzania impulsów tętnic obwodowych został zdefiniowany jako stosunek amplitudy impulsu, jak pokazano na rysunkach 1 i 2.
do badania włączono pacjentów
pacjentów zakwalifikowanych do planowego cewnikowania serca oraz pacjentów na oddziałach intensywnej opieki medycznej i chirurgicznej, z dobrze funkcjonującymi cewnikami z balonem w tętnicy płucnej do pomiaru PCWP., Protokół badań został zatwierdzony przez institutional review board of the BrocktonWest Roxbury Veterans Affairs Medical Center. Procedura została wyjaśniona i uzyskano świadomą zgodę wszystkich pacjentów.
do badania PCWP i stosunku amplitudy impulsu włączono łącznie 34 pacjentów., Pierwszych 20 wybranych pacjentów, w klinicznie stabilnej grupie, nie było intubowanych i nie otrzymywało leków wazoaktywnych; 19 z tych pacjentów miało udokumentowaną chorobę wieńcową, 10 miało nadciśnienie tętnicze, 3 miało cukrzycę, 2 miało migotanie przedsionków, a 1 cierpiało na przewlekłą obturacyjną chorobę płuc., W trakcie badania u 15 z tych stabilnych pacjentów wystąpiły zmiany w stanie hemodynamicznym, albo zmniejszenie objętości żył centralnych przez podanie nitrogliceryny podjęzykowej lub furosemidu doustnego, albo zwiększenie objętości żył centralnych przez podanie angiograficznego środka kontrastowego. PCWP i stosunek amplitudy impulsu zostały zmierzone seryjnie w celu udokumentowania tych zmian. Czternastu dodatkowych pacjentów, z grupy klinicznie niestabilnej, otrzymywało leki wazoaktywne; 12 z nich miało również rurki intubacyjne., Ośmiu z tych pacjentów otrzymywało wlewy dopaminy w małych dawkach, sześciu – nitrogliceryny, dwóch – nitroprusydu sodu, jeden-aminofiliny w ciągłym wlewie, a jeden-esmololu w ciągłym wlewie.
protokół pomiaru PCWP i stosunku amplitudy impulsu w linii podstawowej
PCWP i stosunek amplitudy impulsu były mierzone bezpośrednio jednocześnie w Warunkach linii podstawowej po uzyskaniu świadomej zgody pacjentów., PCWP mierzono bezpośrednio w stanie stacjonarnym z pacjentem w pozycji leżącej na plecach za pomocą 7-francuskiego cewnika z balonem z pojedynczym światłem (Arrow International, Reading, Pa.) i przetworniki wielokrotnego użytku (Medex, Hilliard, Ohio). Pozycja klina płucnego została potwierdzona w laboratorium cewnikowania poprzez bezpośrednią fluoroskopową obserwację końcówki cewnika i pojawienie się typowego śledzenia ciśnienia klinowego. Średnie ciśnienie w prawym przedsionku bazowym uzyskano również u wszystkich 14 pacjentów badanych w laboratorium cewnikowania.,
ten sam system był stosowany na oddziałach intensywnej terapii medycznej i chirurgicznej, z tym, że układy przetworników do pomiaru PCWP były jednorazowe. Na oddziałach intensywnej terapii forma falowa została zaakceptowana jako reprezentatywna dla PCWP tylko wtedy, gdy wykazywała wyraźne fale a i v oraz wyraźną zmianę w stosunku do formy i ciśnienia w tętnicy płucnej., Stosunek amplitudy impulsu został zmierzony przez ustawienie detektora wokół jednego palca nieobciążonego ramienia i podciśnienie systemu detektora i palca z małym mankietem nałożonym zewnętrznie, jak opisano powyżej i opisano wcześniej.13 ustnik przymocowany do urządzenia za pomocą elastycznych rurek został następnie umieszczony w jamie ustnej pacjenta w celu przygotowania do wykonania manewru Valsalva. U intubowanych pacjentów worek znieczulający i zespół ciśnieniomierza były podłączone bezpośrednio do rurki intubacyjnej., Faza naprężenia manewru Valsalva była utrzymywana w zakresie 30-40 mm Hg lub ciśnienie pasywne w zakresie 25-35 mm Hg było stosowane przez rurkę dotchawiczą, prowadzoną przez manometr on-line, o ile to możliwe, przez 10-12 sekund.
seryjne obserwacje po indukcji zmian hemodynamicznych
nitrogliceryna podjęzykowa (0,4 mg) została podana wybranym pacjentom, a stosunek PCWP i amplitudy impulsu został ponownie zmierzony pięć minut później., Równoczesne badania przeprowadzono również po podaniu angiograficznego środka kontrastowego, który powodował zwiększenie objętości wewnątrznaczyniowej (około 125 ml megluminy diatrizoatu), jeśli było to wskazane w ramach planowanej procedury diagnostycznej.
spośród 14 pacjentów ocenianych w laboratorium cewnikowania serca, 6 zostało wykluczonych z testów z użyciem nitrogliceryny, ponieważ uznano, że są one klinicznie nieodpowiednie, pozostawiając 8 pacjentów do analizy sparowanych obserwacji przed i po wyzwaniu nitrogliceryny., Pomiary wykonano po obciążeniu objętościowym u 10 z 14 badanych pacjentów w pracowni cewnikowania. W przypadku sześciu pacjentów, u których przeprowadzono badania podstawowe na oddziale intensywnej opieki medycznej, nie podawano ani nitrogliceryny, ani środka kontrastowego, lecz w przypadku podawania leków moczopędnych (40 mg furosemidu doustnie) w ramach terapii pacjenta (tak jak w przypadku trzech pacjentów), jednoczesne oznaczanie PCWP i stosunku amplitudy impulsu przeprowadzono między 2,5 A 4 godz. później.,
zbieranie i interpretacja danych
bezpośrednie pomiary PCWP i nieinwazyjne pomiary stosunku amplitudy impulsu zostały zinterpretowane w sposób ślepy przez dwóch oddzielnych badaczy. Bezpośrednie pomiary PCWP i dane dotyczące stosunku amplitudy impulsu zostały przekazane do analizy trzeciemu badaczowi.,
oznaczenia PCWP były odczytywane przez nadzorowanego kardiologa, który był zaślepiony współczynnikami amplitudy impulsu, a oznaczenia z systemu przetwarzania impulsów tętnic obwodowych były odczytywane w celu uzyskania wartości współczynnika amplitudy impulsu przez lekarza, który miał doświadczenie w odczytywaniu tych oznaczeń i który był zaślepiony wynikami cewnikowania i sekwencją badania.,
Analiza regresji
standardową analizę regresji liniowej najmniejszych kwadratów wykorzystano do zbadania zdolności stosunku amplitudy impulsu do przewidywania PCWP odpowiadającego wartościom linii bazowej.Przeprowadzono 14 oddzielnych analiz regresji U 20 pacjentów ze stabilnością kliniczną i 14 pacjentów z niestabilnością kliniczną. U 15 pacjentów, u których podczas badania wywołano zmiany stanu hemodynamicznego, podobnie przeprowadzono regresję pierwszej zmiany w PCWP na zmianę stosunku amplitudy impulsu.