Odstawienie pacjentów od PPIs

wprowadzony w 1970 roku do stosowania w zmniejszaniu produkcji kwasu żołądkowego, inhibitory pompy protonowej (PPIS) są jednymi z najczęściej sprzedawanych leków na świecie; omeprazol pojawia się na liście Model Światowej Organizacji Zdrowia podstawowych leków. Są one stosowane w leczeniu chorób takich jak refluks żołądkowo-przełykowy (GERD), niestrawność, refluksowe zapalenie przełyku, choroba wrzodowa (PUD) i stany hipersekrecyjne (np.,, Zespół Zollingera-Ellissona) i są włączone do terapii eradykacyjnej bakterii Helicobacter pylori (Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, wydanie 11. Art. Nie. CD011969 DOI: 10.1002/14651858. CD011969).

PPI są również powszechnie stosowane długoterminowo w zapobieganiu zapaleniu przełyku spowodowanemu refluksem krtaniowo-gardłowym (LPR). PPI są skuteczne w zmniejszaniu kwasu żołądkowego, ale naukowcy zauważyli potencjalne szkody wynikające z długotrwałego stosowania na receptę, w tym zwiększone ryzyko złamań kości, których nie stwierdzono przy krótkotrwałym stosowaniu w niskich dawkach. Stany Zjednoczone, Food and Drug Administration zawarło ostrzeżenie na etykietach leków PPI w 2010 r., zauważając, że dostępne dane wskazują, że pacjenci z największym ryzykiem złamań otrzymywali Wysokie dawki PPI na receptę i / lub stosowali PPI przez rok lub dłużej, ale zdecydowali się na dodanie etykiety ostrzegawczej do wersji dostępnych bez recepty.,

oprócz zwiększenia ryzyka złamań kości, długotrwałe duże dawki PPI niosą ze sobą inne ryzyko, w tym możliwość zakłócenia wchłaniania żelaza, wapnia, magnezu i witaminy B-12 ze względu na zmniejszenie rozpadu mikroelementów uwalnianych przez kwas żołądkowy (Curr Gastroenterol Rep.2010;12: 448-457). Zgodnie z raportem Cochrane długotrwałe stosowanie leku wiąże się również ze zwiększonym ryzykiem zapalenia płuc i zapalenia jelita grubego Clostridium difficile.,

to rodzi ważne pytanie dla klinicystów, którzy widzą pacjentów z LPR: Jak oceniasz, czy pacjent powinien być na PPI w dłuższej perspektywie i jak w razie potrzeby odstawiasz go od leków?

dlaczego Wean?

ponieważ stosowanie PPI staje się coraz bardziej powszechne, ważne jest, aby pamiętać, że niektórzy pacjenci mogą nie potrzebować ich w ramach regularnego schematu leczenia—ostatnie badanie wykazało, że do 50% użytkowników PPI jest niewłaściwie przepisywanych leków (Ann Pharmacother. 2015;49:29-38).,

część problemu polega na tym, że chociaż objawy LPR różnią się od objawów GERD tym, że LPR zwykle nie obejmuje zgagi i niedomykalności, objawy, które są najczęściej zgłaszane w LPR (łagodna chrypka i konieczność oczyszczenia gardła, globus, kroplówka po nosie, przewlekły kaszel, trudności w połykaniu, ból gardła i podrażniona, opuchnięta krtań), są niespecyficzne i mogą być spowodowane innymi czynnikami, takimi jak alergia, palenie tytoniu, drażniące czynniki środowiskowe, infekcje lub nadużywanie głosu (Am J Otolaryngol. 2016;37:245-250)., Naukowcy, którzy przeprowadzili badanie opisane w Annals of Pharmacotherapy, zauważyli również, że 22% do 70% pacjentów, którym przepisano PPI, nie ma odpowiedniego wskazania do niego.

termin odstawienia pacjentów od leków to „przepisywanie”, proces polegający na powolnym wycofywaniu i odstawieniu leku., „Niestety, naprawdę nie ma wiele informacji w kategoriach „złoty standard” na co protokoły odstawienia są najbardziej skuteczne,” powiedział Karla o ' Dell, MD, adiunkt otolaryngologii klinicznej na University of Southern California Voice Center w Los Angeles. „Anegdotycznie, myślę, że większość stosuje podejście de-eskalacji: jeśli pacjent jest na maksymalnej dawce dwa razy dziennie, można zmniejszyć dawkę, a następnie przejść z dwa razy dziennie Do raz dziennie. Niektórzy lekarze zmienią pacjentów z PPI na bloker H2, a następnie całkowicie przestaną.,”

ponieważ dla LPR nie ma diagnostyki cut-and-dried, niektórzy lekarze stosują PPI jako rodzaj testu diagnostycznego. Ale nie zawsze myślimy o wycofaniu pacjentów z PPI, jeśli test się nie powiedzie. – Lek. med. Karla O ' Dell

w kilku badaniach oceniano sposoby odstawienia pacjentów od terapii PPI., Clark Rosen, MD, profesor otolaryngologii na University of Pittsburgh School Of Medicine w Pittsburghu, i jego koledzy przedstawili przegląd retrospektywny na 2016 Triological Society meeting na Combined Otolaryngology Spring Meetings (COSM) w Chicago. Trzydzieści siedem pacjentów z podejrzeniem LPR zostało poinstruowanych, aby odstawić od PPI przy użyciu standaryzowanego protokołu odsadzenia po pomyślnym leczeniu ich objawów. Dwudziestu dwóch z 37 pacjentów (59%) pozostało bez objawów po przepisaniu leku. U piętnastu pacjentów (41%) wystąpił nawrót objawów, a u 12 (32%) konieczne było ponowne leczenie PPI., Naukowcy odkryli również, że wysoki wskaźnik masy ciała przewidywał brak odstawienia leku.

niedawno opublikowana retrospektywna kohorta zbadała 188 pacjentów leczonych z powodu LPR między 1 kwietnia 2011 r.a 30 kwietnia 2014 r. w klinice Otolaryngologii Queens Hospital Center w Nowym Jorku (Am J Otolaryngol. 2016;37:245-50)., Klinika ustanowiła standaryzowany protokół kliniczny do diagnostyki i zarządzania LPR w 2012 roku, obejmujący diagnozę za pomocą oceny klinicznej kierowanej przez wskaźnik refluksu i refluks znalezienie Score, leczenie z PPIs, i odstawienie terapii po ustąpieniu objawów. Pozwoliło to naukowcom rozróżnić pacjentów, którzy byli leczeni przez protokół i tych, którzy nie mieli. Pierwszorzędową miarą wyniku była całkowita odpowiedź na leczenie, a drugorzędową miarą była każda odpowiedź (całkowita lub częściowa) i skuteczna terapia odstawieniem PPI.,

u pacjentów leczonych protokołem LPR stwierdzono wyższy odsetek całkowitej odpowiedzi, chociaż nie stwierdzono statystycznie istotnej różnicy w odsetkach jakiejkolwiek odpowiedzi (całkowitej lub częściowej) pomiędzy tymi dwiema grupami i prawdopodobieństwo powodzenia odstawienia od leczenia PPI było większe niż u pacjentów, którzy nie byli leczeni zgodnie z protokołem. 12-miesięczny wskaźnik wean wynosił 52% u pacjentów leczonych zgodnie z protokołem badania w porównaniu do 23% u pacjentów leczonych bez leczenia.,

celem prospektywnego badania opublikowanego w 2015 r.była ocena wykonalności procesu deprecjacji skoncentrowanej na pacjencie w populacji dorosłych ze złożoną polifarmacją (Ann Pharmacother. 2015;49:29-38)., Proces zapisywania depresji skoncentrowany na pacjencie składał się z pięciu kroków:

1. zbieranie kompleksowej historii leków;
2. identyfikowanie potencjalnie nieodpowiednich leków;
3. Określanie, czy lek można przerwać;
4. planowanie schematu odstawienia, zmniejszanie w razie potrzeby; i
5. zapewnienie monitorowania, wsparcia i dokumentacji.

rekrutowano pięćdziesięciu siedmiu użytkowników PPI; uczestnicy mieli 70 (± 14) lat i przyjmowali 14 (± 6) leków., Wskazanie do stosowania zweryfikowano u 43 uczestników i oceniono jako potencjalnie nieodpowiednie U 19; osiem z nich nadawało się do wycofania z badania, a sześć wyraziło zgodę. Wszystkie sześć z powodzeniem przerwał lub zmniejszył ich stosowanie PPI, który utrzymał się na sześć miesięcy w czterech uczestników.

bariery w zapisywaniu

mimo, że zapisywanie jest skuteczne w wielu badaniach, istnieją pewne bariery w skutecznym wdrażaniu tej strategii w praktyce klinicznej., Niektórzy lekarze wolą kontynuować przepisywanie PPI niezależnie od rzeczywistych wskazań, a wielu pacjentów, którzy mogą sobie poradzić bez PPI, wywiera presję na lekarzy, aby nadal przepisywali je. Brak wyraźnych wytycznych dotyczących odsadzenia i strach przed odstawieniem lub objawami odbicia są kluczowymi problemami dla obu. (Nadmierne wydzielanie kwasu z odbicia po odstawieniu PPI może prowadzić do zwiększonej produkcji kwasu żołądkowego, rozpoczynając ponownie cykl.,)

wybór stylu życia pacjenta stanowi jedną barierę dla przygnębienia. „Zmiany w stylu życia pacjentów mogą mieć wpływ na objawy LPR—na przykład jedzenie późno w nocy i spożywanie kawy. Ale przyjęcie modyfikacji stylu życia jest trudne” – powiedział dr O ' Dell. „Te modyfikacje stają się problemem w tym, jak skuteczne będzie odsadzenie., Myślę, że więcej pacjentów byłoby w stanie zrezygnować z leków, gdyby byli w stanie wprowadzić i utrzymać modyfikacje stylu życia.”

„ponadto, jako lekarze możemy dojść do schematu, w którym jeśli pacjentom dobrze idzie, przepisujemy te same leki, niezależnie od rzeczywistej potrzeby; nie wiemy, czy LPR naprawdę wymaga leczenia przez całe życie” – dodała. „Ponieważ dla LPR nie ma diagnostyki cut-and-dried, niektórzy lekarze stosują PPI jako rodzaj testu diagnostycznego. Ale nie zawsze myślimy o wycofaniu pacjentów z PPI, jeśli test się nie powiedzie., Myślę, że prawdopodobnie warto spróbować odstawić je i sprawdzić, czy PPI naprawdę pomagają poprawić ich objawy.”

najważniejsze może być leczenie pacjentów z LPR z takim samym podejściem, które jest obecnie zalecane dla pacjentów z przewlekłym zapaleniem zatok i antybiotykami: ocenić sytuację, czy lek jest potrzebny, przepisać, gdy objawy naprawdę to uzasadniają, i podać punkt końcowy, gdzie to możliwe, gdy objawy ustąpią.

Ogólnie Rzecz Biorąc, PPI są uważane za bardzo bezpieczne leki,” powiedział Dr., O 'Dell,” ale ze względu na te potencjalne skutki uboczne myślę, że jeśli pacjenci nie muszą być na leki długoterminowe, to lepiej odstawić je od tego.”

Amy E. Hamaker jest niezależnym pisarzem medycznym z siedzibą w Kalifornii.,

---