Pemphigus Erythematosus (Polski)
Table I.
Medical Treatment
Topical corticosteroids or macrolides
Oral corticosteroids
Mycophenolate mofetil
Azathioprine
Dapsone
Tetracyclines plus niacinamide
Anti-Staphylococcal antibiotics
Optimal Therapeutic Approach for this Disease
Class IV-VI steroids, such as triamcinolone acetonide 0.1%, triamcinolone acetonide 0.,025%, lub maść aklometazon, można stosować dwa razy na dobę na nowe pęcherze i nadżerki na twarzy, chociaż należy unikać przewlekłego stosowania. W przypadku nadżerek twarzy zaleca się stosowanie miejscowe takrolimusu. W przypadku łagodnej choroby (przemijające zmiany gojące się w ciągu 1 tygodnia) wystarczająca może być monoterapia lekami miejscowymi. Łagodna choroba może również reagować na tetracykliny plus niacynamid (doksycyklina 100 mg dwa razy na dobę plus niacynamid 500 mg trzy razy na dobę).
Desmoglein 1 jest rozszczepiany przez złuszczające toksyny wytwarzane przez niektóre szczepy Staphylococcus aureus. Bo S.,aureus jest normalną częścią miejscowej flory skórnej, antybiotyki anty-gronkowcowe (w tym tetracykliny) mogą pomóc w poprawie łagodnych rozbłysków choroby u stabilnych pacjentów.
w przypadku przewlekłej lub rozległej choroby może być konieczne podawanie doustnie kortykosteroidów, takich jak prednizon. W przypadku umiarkowanej choroby, 0,5 mg/kg/dobę prednizonu lub równoważnika może być wystarczające. Dawki zazwyczaj nie muszą przekraczać 1 mg/kg / dobę prednizonu., Jeśli u pacjentów wystąpi nawrót po podaniu 1 mg/kg mc./dobę prednizonu, dawkę można podzielić na dwa razy na dobę lub trzy razy na dobę, co zwiększa skuteczność terapeutyczną bez zwiększania całkowitej dawki dobowej.
przed rozpoczęciem podawania dużych dawek steroidów należy wykonać badania przesiewowe w kierunku gruźlicy (poprzez tuberkulinowe testy skórne lub badanie krwi Quantiferon – złoto). Jeśli pacjenci będą na przewlekłe kortykosteroidy (co najmniej 5 mg ekwiwalentu prednizonu na dobę przez co najmniej 3 miesiące), osteoporoza doradztwo i zapobieganie jest wskazane., Ponadto należy rozważyć profilaktykę Pneumocystis u pacjentów z przewlekłym prednizonem, szczególnie z dobowymi dawkami prednizonu wynoszącymi 15 mg lub więcej. Pacjenci powinni pozostać na sterydach w dużych dawkach do czasu, aż nowe zmiany przestaną tworzyć, a następnie dawkę można stopniowo zmniejszać do minimum wymaganego do kontrolowania choroby. Jeśli u pacjentów można zastosować prednizon w dawce 10 mg (lub najlepiej 5 mg) na dobę lub mniej, możliwa jest monoterapia kortykosteroidami.
dapson (100-200 mg na dobę) może czasami skutecznie zmniejszać dobową dawkę kortykosteroidów u pacjentów ze stabilną chorobą., Dapson może być stosowany jako dodatek do mykofenolanu mofetylu lub azatiopryny. Jako zaletę, dapson 100 mg dziennie zapewnia profilaktykę Pneumocystis. Aktywność dehydrogenazy glukozo-6-fosforanowej (G6PD) powinna być mierzona przed rozpoczęciem leczenia, szczególnie u mężczyzn pochodzenia afroamerykańskiego i Bliskiego Wschodu. U większości pacjentów wystąpi spadek hemoglobiny o 1-2 g/dL z powodu hemolizy, chociaż u niektórych pacjentów może wystąpić ciężka pancytopenia z lub bez ogólnoustrojowej reakcji nadwrażliwości. Przez pierwsze 8 tygodni należy wykonywać monitorowanie laboratoryjne co najmniej co drugi tydzień.,
u pacjentów wymagających stosowania prednizonu w dawce większej niż 10 mg na dobę w celu kontroli aktywności choroby lub u pacjentów z przeciwwskazaniami do ogólnoustrojowego leczenia kortykosteroidami, inne leki immunosupresyjne są konieczne w celu zmniejszenia lub zastąpienia ogólnoustrojowych kortykosteroidów. Mykofenolan mofetylu i azatiopryna wykazały w przybliżeniu taką samą skuteczność i bezpieczeństwo w badaniach klinicznych nad pęcherzycą, chociaż istnieje tendencja do zwiększenia skuteczności i bezpieczeństwa stosowania mykofenolanu mofetylu., Mykofenolan mofetylu (30-40 mg/kg mc./dobę dzielony dwa razy na dobę) jest na ogół dobrze tolerowany, chociaż działania niepożądane związane ze zmęczeniem, zaburzeniami żołądkowo-jelitowymi i drżeniem nie są rzadkie, szczególnie w przypadku większych dawek. Zmniejszenie dawki kortykosteroidu można rozpocząć już po miesiącu od rozpoczęcia stosowania mykofenolanu mofetylu, chociaż maksymalne działanie mykofenolanu mofetylu osiąga się dopiero po 2-3 miesiącach.
azatioprynę można rozpocząć od dawki 50 mg na dobę i zwiększać ją o 50 mg co 1-2 tygodnie, aż do wystąpienia działań niepożądanych, efektu terapeutycznego lub dawki docelowej 2,5 mg/kg mc./dobę., Można wykonać pomiar stężenia metylotransferazy tiopurynowej (TPMT) w surowicy przed rozpoczęciem leczenia azatiopryną, chociaż niektóre badania sugerują, że stężenie TPMT nie koreluje z częstością występowania działań niepożądanych lub skutecznością leczenia azatiopryną. Niemniej jednak, jeśli stężenia TPMT w surowicy są bardzo niskie lub bardzo wysokie, azatiopryna może nie być dobrym wyborem do leczenia, ze względu na zwiększone prawdopodobieństwo wystąpienia działań niepożądanych lub brak efektu terapeutycznego., Aktywne metabolity azatiopryny nie kumulują się znacząco do 6-8 tygodni po rozpoczęciu leczenia, co prowadzi do opóźnionego działania terapeutycznego.
cięższe przypadki z uogólnionymi nadżerkami na twarzy i ciele mogą wymagać bardziej agresywnej terapii. Te przypadki są lepiej zdiagnozowane jako pęcherzyca foliaceus.
Postępowanie z pacjentem
pęcherzyca rumieniowata jest zwykle zlokalizowana i ma dobre rokowanie; najlepiej miejscowe terapie będą wystarczające do kontrolowania choroby. Jednak nadżerki twarzy są często szpecące i mogą nie reagować na terapie miejscowe., Rozpoczynając terapię ogólnoustrojową, należy omówić ryzyko związane z przyjmowaniem leków. Nie ma ogólnoustrojowe leki na pęcherzyca, który jest w 100% bezpieczny. Pacjenci powinni być poinformowani o objawach przedmiotowych i podmiotowych tocznia układowego, tak aby możliwe było wczesne rozpoznanie i leczenie potencjalnego ogólnoustrojowego zaangażowania. Należy regularnie stosować filtry przeciwsłoneczne o szerokim spektrum działania.
otwarte nadżerki mogą ulec nadkażeniu za pomocą S. aureus lub herpeswirusów; należy rozważyć hodowlę opornych lub pogarszających się zmian., Przypominamy pacjentom, że ich skóra podczas aktywnej choroby jest delikatna, dlatego nie należy szorować skruszonych pęcherzy.
Centrum Kontroli Chorób zaleca, aby wszyscy pacjenci leczeni immunosupresyjnie otrzymywali grypę i inne regularnie zaplanowane szczepienia. Podczas leczenia immunosupresyjnego należy przypomnieć pacjentom, że nie powinni otrzymywać żywych szczepionek(np.)
nietypowe scenariusze kliniczne do rozważenia w leczeniu pacjentów
u ciężarnych pacjentów z pęcherzycą rumieniowatym należy skierować do opieki położniczej wysokiego ryzyka., Kobiety w ciąży, u których nie można zastosować leczenia miejscowego, są zwykle leczone prednizonem w monoterapii, ponieważ większość innych leków immunosupresyjnych to ciąża kategorii D, w tym mykofenolan mofetylu, azatiopryna, tetracykliny i cyklofosfamid. Dapson należy do kategorii ciąży C.
istnieją nieliczne dane dotyczące bezpieczeństwa stosowania leków immunosupresyjnych u mężczyzn, których ciężarne żony mogą być narażone na działanie leków w płynie nasiennym. Zgłaszano rzadkie przypadki wad wrodzonych podczas stosowania azatiopryny przez ojców., Trwający rejestr pacjentów po przeszczepieniu męskim otrzymujących mykofenolan mofetylu nie wykazał istotnego zwiększenia liczby wad wrodzonych.
jakie są dowody?
1965. (Lever identyfikuje wiele przypadków wcześniej zdiagnozowanych jako pęcherzyca rumieniowata jako błędne rozpoznanie tocznia rumieniowatego układowego, pęcherzycy foliaceus lub pęcherzycy zwyczajnej. Proponuje, że pęcherzyca rumieniowata być używany do opisania lokalnej postaci pęcherzyca foliaceus z dobrym rokowania.,)
Jabłońska, S, Chorzelski, T, Blaszczyk, M, Maciejewski, W. „patogeneza pęcherzyca rumieniowatego”. arch Dermatol Sp. z o. o. 258. 1977. 135-40 (Określa cechy immunologiczne pęcherzyca rumieniowatego surowic immunofluorescencji i przeciwciała przeciwjądrowe badania.)
Murrell, DF, Dick, S ,Ahmed, AR, Amagai, m, Barnadas, MA, Borradori, L. „Consensus statement on definitions of disease endpoints and therapeutic response for pemphigus”. J Amer Acad Dermatol. o. 58. 2008. 1043-6, (Międzynarodowy konsensus definicji punktów końcowych choroby (takich jak remisja, nawrót i niepowodzenie leczenia).
Amagai, m, Komai, a, Hashimoto, T, Shirakata, Y ,Hashimoto, K, Yamada, T. „przydatność testu immunosorbentu enzymatycznego z wykorzystaniem rekombinowanych desmoglein 1 i 3 do serodiagnozy pęcherzycy”. Br J Dermatol. o. 130. 1999. S. 351-7. (Opisuje rozwój desmogleina ELISA, w tym czułość i swoistość.)
Beissert, s, Werfel, T, Frieling, U, Bohm, M, Sticherling, m, Stadler, R., „Porównanie doustnego metyloprednizolonu i azatiopryny lub mykofenolanu mofetylu w leczeniu pęcherzycy”. Arch. Dermatol. o. 142. 2006. 1447-54 (To prospektywne randomizowane badanie z udziałem 40 pacjentów z pęcherzycą wykazało jednakową skuteczność i bezpieczeństwo stosowania mykofenolanu mofetylu (2 g na dobę) i azatiopryny (2 mg/kg/dobę) jako leków oszczędzających steroidy w pęcherzycy, z tendencją do większej skuteczności i bezpieczeństwa mykofenolanu mofetylu.)