PMC (Polski)
dyskusja
oceniliśmy śmiertelność u pacjentów w podeszłym wieku ze złamaniami dystalnymi kości udowej, określiliśmy istnienie zmiennych wpływających na przeżywalność, oceniliśmy znaczenie opóźnienia chirurgicznego dla śmiertelności i porównaliśmy śmiertelność pacjentów ze złamaniami dystalnymi kości udowej z dopasowaną kohortą pacjentów ze złamaniami biodra.
nasze badanie miało kilka ograniczeń. Nasze dane dotyczące śmiertelności zostały uzyskane przy użyciu SSDI, a nie Krajowego Rejestru śmierci (NDR) ., NDR został uznany za złoty standard danych dotyczących śmiertelności, co poparte wcześniejszym badaniem, które wykazało, że SSDI jest dokładne w 83% przypadków w porównaniu z 87% do 98% dla NDR . Ostatnie badania Fillenbaum et al. jednak dzięki połączeniu numeru ubezpieczenia społecznego z datą i miesiącem urodzenia uzyskano zgodność między NDR i SSDI w 94,7% przypadków. Zakładamy, że korzystając z tych punktów danych, oprócz imienia i nazwiska oraz środkowego inicjału dla każdego pacjenta uwzględnionego w naszym badaniu, osiągnięto zadowalający poziom dokładności., SSDI ma również tę zaletę, że jest publicznie dostępny i bezpłatny. Dodatkowo, nasz rygorystyczny protokół dopasowania pozwolił nam uzyskać podobne cechy pacjentów z dystalnymi złamaniami kości udowej i ze złamaniami biodra. Ponieważ pacjenci ze złamaniami szyjki kości udowej byli dopasowani do charakterystyk kolejnej kohorty niedosperyprotetycznego dystalnego złamania kości udowej, można zasugerować, że powstał sztuczny skład pacjenta, który nie jest porównywalny do przeciętnego pacjenta ze złamaniem szyjki kości udowej., Uważamy jednak, że ważne było zmniejszenie liczby możliwych czynników zakłócających (wiek, płeć, choroby współistniejące), aby móc dokładnie porównać wpływ typu złamania na śmiertelność. Ponadto, identyfikując złamania okołoporodowe jako czynnik ryzyka zwiększonej śmiertelności za pomocą analizy regresji wielokrotnej, byliśmy w stanie jeszcze bardziej poprawić porównywalność grup.
z statystycznego punktu widzenia nasza próbka była niewystarczająca do określenia podobieństwa śmiertelności wśród dystalnych złamań kości udowej i kości udowej., Zgodnie z analizą post hoc w każdej grupie konieczne byłoby przeprowadzenie próby 92 złamań, aby uzyskać moc 80% do porównania śmiertelności przy użyciu testu log-rank (Mantel-Cox). Chociaż porównanie ogólnej grupy dystalnej kości udowej z grupą kontrolną ze złamaniami w kości udowej wydawało się statystycznie wystarczające, duży odsetek złamań okołorozdzielczych w grupie dystalnej kości udowej pogorszyłby porównywalność kliniczną. Wyniki dla 30-dniowej, 6-miesięcznej i 1-letniej śmiertelności były podobne, jednak silnie potwierdzały podobieństwo w przeżywalności tych dwóch populacji pacjentów.,
jeśli chodzi o zewnętrzną Ważność naszych wyników, uważamy, że nasze grupy pacjentów są reprezentatywne dla populacji widzianej w warunkach klinicznych. Wszyscy pacjenci zostali poddani leczeniu operacyjnemu, ponieważ leczenie nieoperacyjne rzadko jest wymagane u pacjentów najbardziej chorych, co stanowiłoby odchylenia kliniczne . Mimo że w grupie złamań szyjki kości udowej stosowano różne metody leczenia, uwzględniliśmy tylko złamania dystalnej kości udowej z bocznym zablokowaniem poszycia., Mimo, że podobne wyniki zostały zgłoszone dla tej metody leczenia i wstecznego gwoździowania, zablokowane poszycie jest standardowym leczeniem w naszej instytucji, ponieważ pozwala na utrwalenie w bardzo dystalnych złamaniach, pozwala na użycie płyty do redukcji złamań, a nasze doświadczenie prowadzi do bardziej niezawodnego wyrównania złamań .
w ciągu pierwszych 30 dni po zabiegu zmarło pięciu pacjentów z dystalnymi złamaniami kości udowej, co stanowi 14% z 35 pacjentów, którzy zmarli podczas ogólnej obserwacji. Spośród nich jeden pacjent zmarł na zapalenie płuc, niewydolność oddechową i sepsę., Chociaż nie udało się ustalić przyczyn zgonu pozostałych pacjentów, najprawdopodobniej zdarzenia związane z zabiegiem chirurgicznym i ostry stres fizjologiczny były najbardziej prawdopodobnymi przyczynami we wczesnej fazie pooperacyjnej. Według Deakin et al. , bronchopneumonia jest odpowiedzialna za 39% zgonów w szpitalu u pacjentów z izolowanymi złamaniami kończyn i miednicy, następnie złośliwość u 11%, choroba niedokrwienna serca u 11%, a sepsa u 7%. Niewiele wiadomo o przyczynach śmierci w późniejszym czasie podczas pooperacyjnego przebiegu pacjentów ze złamaniami., Spośród 35 pacjentów, którzy zmarli podczas ogólnej obserwacji, 29% (N = 10) zmarło w okresie od drugiego do szóstego miesiąca, a 26% (N = 9) zmarło w drugiej połowie pierwszego roku pooperacyjnego. Zakładamy, że przyczyny zgonów były najprawdopodobniej związane z pierwotnymi chorobami współistniejącymi i powikłaniami pooperacyjnymi, które mogą być nasilone przez długotrwałe unieruchomienie i zmniejszoną zdolność ambulatoryjną. Roche i wsp. zgłaszane zakażenia w klatce piersiowej i niewydolność serca były najczęstszymi powikłaniami pooperacyjnymi u pacjentów w podeszłym wieku ze złamaniami szyjki kości udowej., Oba te stany korelowały ze zwiększoną śmiertelnością po 1 roku po operacji.
Kiedy dostosowujemy się do płci, wieku, chorób współistniejących i opóźnień chirurgicznych, nasze wyniki pokazują, że pacjenci ze złamaniami periprotetycznymi dystalnej kości udowej mają krótsze przeżycie w porównaniu z tymi ze złamaniami nieperiprotetycznymi. Ekstrapolując te wyniki na wyniki porównania między nieperiprotetycznymi złamaniami dystalnej kości udowej i złamaniami biodra, można wywnioskować, że złamania periprotetyczne dystalnej kości udowej mogą być bardziej śmiertelne niż złamania biodra. Bhattacharyya et al., stwierdzono podobną śmiertelność wśród pacjentów ze złamaniami szyjki kości udowej i wśród osób ze złamaniami okołoporodowymi kości udowej o łodygach. Chociaż w przeciwieństwie do naszych wyników, z kohorty 106 pacjentów, tylko 32 zostało sklasyfikowanych jako mające złamania Typu C w Vancouver, które w niektórych przypadkach mogły być złamaniami dystalnymi kości udowej. W związku z tym możliwe jest, że złamania periprostetyczne dystalne kości udowej niosą ze sobą większe ryzyko śmiertelności niż złamania periprostetyczne trzonu kości udowej o łodygach.,
chociaż wiek i współwystępowanie nie zostały zidentyfikowane jako pojedyncze czynniki predykcyjne śmiertelności po złamaniach dystalnych kości udowej, kombinacja tych zmiennych, w postaci CCI SKORYGOWANEJ o wiek, była czynnikiem predykcyjnym. To odkrycie sugeruje, że wiek i współwystępowanie same w sobie nie zwiększają ryzyka śmiertelności, ale raczej działają w połączeniu, a tym samym wymagają podwyższonego wieku i współwystępowania, aby działać synergistycznie. Można by ustanowić trzy odrębne grupy CCI dostosowane do wieku (rys. 2). Można ustalić klinicznie istotne różnice w śmiertelności pomiędzy grupami., Uważamy, że jest to istotne przy omawianiu rokowania dla pacjenta z dystalnym złamaniem kości udowej w oparciu o wiek pacjenta i jego choroby współistniejące. Szczególną wartość prognostyczną mają pacjenci z niewydolnością serca, otępieniem, zaawansowaną chorobą nerek i złośliwym nowotworem w wywiadzie. Chociaż może to być trudne do zmiany Historii Naturalnej demencji i nowotworów złośliwych, szczególny nacisk na optymalizację czynności serca i nerek mogą być wymagane.
nasza analiza regresji wielokrotnej nie wykazała czasu na operację jako niezależnego predyktora śmiertelności., Jednak analiza jednostkowa wykazała, że pacjenci poddawani zabiegom chirurgicznym trwającym ponad 4 dni po przyjęciu mieli siedmiokrotnie większe 6-miesięczne i prawie ośmiokrotnie większe 1-letnie ryzyko śmiertelności w porównaniu z pacjentami poddawanymi zabiegom chirurgicznym w ciągu pierwszych 48 godzin po przyjęciu. Średni wiek pacjentów był podobny we wszystkich grupach, a złamania leczone dłużej niż 4 dni po przyjęciu były periprostetyczne w 36% przypadków w porównaniu z 52% złamań leczonych w ciągu 48 godzin. Te ostatnie mogą sugerować, że efekt opóźnienia chirurgicznego może zrównoważyć niższą część złamań okołoporodowych., Jednak CCI dostosowane do wieku wynosiło 4,9 u pacjentów poddanych zabiegowi chirurgicznemu w ciągu pierwszych 48 godzin od przyjęcia, 5,0 u pacjentów leczonych 48 do 96 godzin po przyjęciu i 5,6 u pacjentów leczonych 4 dni po przyjęciu. Chociaż różnice te nie są znaczące, mogą sugerować, że wpływ opóźnienia operacji na śmiertelność może być związany ze wzrostem CCI SKORYGOWANEJ o wiek. W przypadku gdy CCI dostosowane do wieku zidentyfikowano jako niezależny czynnik ryzyka śmiertelności, opóźnienie chirurgiczne można uznać za zmienną zastępczą dla stanu zdrowia pacjenta i jego konsekwencję, a nie jako przyczynę zmniejszonego przeżycia., Chirurgiczne opóźnienie po złamaniu szyjki kości udowej zostało szeroko zbadane, ale nadal stanowi źródło debaty. Gdalewicz i in. i Elliott et al. znalezione opóźnienie chirurgiczne zmniejszyło prawdopodobieństwo 1-letniego przeżycia. Stwierdzono jednak również wpływ istniejącej wcześniej choroby na śmiertelność. Jak wspomniano wcześniej, wyniki te sugerują, że opóźnienie operacji może być czynnikiem mylącym związanym z zależnością (śmiertelność) i zmiennymi niezależnymi (współwystępowanie), a nie czynnikiem sprawczym śmiertelności., Pomysł ten jest dodatkowo poparty badaniami pokazującymi, po dostosowaniu do wieku pacjenta, płci i chorób współistniejących, opóźnienie chirurgiczne większe niż 1 dzień nie prowadzi do wzrostu śmiertelności . Jednak inne badania wykazały, nawet po dostosowaniu do chorób współistniejących, opóźnienie chirurgiczne większe niż 48 godzin doprowadziło do wzrostu śmiertelności 30-dniowej i rocznej ., Pomimo sprzecznych dowodów, wspieramy wczesną interwencję chirurgiczną u zdrowych pacjentów i osób z niewielkimi zaburzeniami fizjologicznymi i staramy się opóźnić operację tylko u pacjentów wymagających stabilizacji fizjologicznej lub dodatkowych badań przedoperacyjnych .
ponieważ złamania dystalne kości udowej mają największą częstość występowania u pacjentów w podeszłym wieku, leczenie często jest kwestionowane przez obecność chorób współistniejących. Według Nieves et al., , 11% kobiet z dystalnym złamaniem kości udowej ma osteoporozę, 21% pacjentów ma cukrzycę, ponad 32% ma choroby układu krążenia, a znaczna część pacjentów przyjmuje co najmniej jeden lek na receptę. W konsekwencji powikłania medyczne nie są rzadkie, a śmiertelność była podobna do śmiertelności pacjentów ze złamaniami szyjki kości udowej . Butt et al. odnotowano 30-dniowy wskaźnik śmiertelności wynoszący 7% u 42 pacjentów w podeszłym wieku leczonych z powodu złamań dystalnych kości udowej (10% po leczeniu operacyjnym i 5% po leczeniu nieoperacyjnym)., Dunlop i Brenkel zgłosili śmiertelność wynoszącą 17% po 6 miesiącach i 30% po 1 roku po wbijaniu śródszpikowym 31 przesuniętych złamań dystalnych kości udowej. Chociaż ich wyniki były porównywalne z wynikami opublikowanymi w literaturze dotyczącej złamań szyjki kości udowej, do tej pory żadne badanie nie porównywało bezpośrednio śmiertelności tych dwóch złamań. Nasze wyniki wykazały prawie identyczne wskaźniki śmiertelności w 30 dni, 6 miesięcy i 1 rok po operacji., Podobieństwo wskaźników śmiertelności między złamaniami dystalnymi i proksymalnymi kości udowej odnotowane w literaturze i Znalezione w naszym badaniu sugeruje, że złamania metafizyczne kości udowej mają podobny wpływ na przeżycie pacjenta. W przyszłych badaniach należy ocenić, czy dotyczy to innych złamań metafizycznych kończyny dolnej., Chociaż złamania bliższej i dalszej kości piszczelowej można uznać za stanowiące mniejsze obciążenie fizjologiczne dla pacjenta niż złamania biodra lub dalszej kości udowej, wpływ ograniczeń funkcjonalnych prowadzących do zmniejszenia ambulacji może być wystarczający do wpływu na śmiertelność pacjentów.
ciekawym odkryciem była obecność większego BMI u chorych z dystalnymi złamaniami kości udowej. Wśród kilku czynników stwierdzono zmniejszenie masy ciała w celu zwiększenia ryzyka złamań szyjki kości udowej., Wynika to częściowo z faktu, że zmniejszona tkanka tłuszczowa otaczająca obszar krętkowaty prowadzi do zwiększonego rozpraszania energii w tkankach miękkich podczas upadku. U pacjentów ze zwiększoną tkanką tłuszczową, jak sugerują nasze wyniki, proksymalna kość udowa może być zatem chroniona przed urazem, przenosząc energię złamania do dystalnej kości udowej.
złamania dystalnej kości udowej niosą ze sobą ryzyko śmiertelności porównywalne ze złamaniami stawu biodrowego., Pacjenci ze złamaniami okołoporodowymi i pacjenci z otępieniem, niewydolnością serca, zaawansowaną chorobą nerek i przerzutami mają krótszy czas przeżycia, co można przewidzieć po CCI dostosowanym do wieku. Chociaż dane dotyczące opóźnień chirurgicznych są niejednoznaczne, wyniki sugerują, że opóźnienie większe niż 4 dni po przyjęciu zwiększa ryzyko 6-miesięcznej i 1-letniej śmiertelności. W tej populacji pacjentów wskazane może być multidyscyplinarne podejście do leczenia chorób współistniejących u pacjentów i umożliwienia terminowej operacji, co zaleca się u pacjentów ze złamaniami szyjki kości udowej., Wymagane są dodatkowe badania w celu oceny, czy inne złamania metafizyczne i śródczaszkowe kończyn dolnych mają podobny wpływ na śmiertelność.