po menopauzie głęboka endometrioza jelita grubego: rzadka lokalizacja i nowatorska terapia medyczna
Streszczenie
we report an uncommon case of deep infiltration endometriosis of the colon, presenting as iron deficient anemia dziewięć lat po histerektomii z obustronną salpingo-oophorectomy. Implant endometrium został znaleziony w zgięciu wątroby, niezwykle rzadkim miejscu inwazji endometriozy, bez wyraźnych przypadków opisanych w literaturze., Ponadto przedstawienie endometriozy przewodu pokarmowego jako niedokrwistości z niedoboru żelaza nie jest dobrze udokumentowane w literaturze. Zamiast operacji, przepisaliśmy nowe medyczne podejście terapeutyczne wykorzystujące sprzężony estrogen-bazedoksyfen w celu antagonizowania proliferacyjnego wpływu estrogenu na tkankę endometrium. Po pięciu miesiącach leczenia i ponownej kolonoskopii nie stwierdzono obecności tkanki endometrium w zgięciu wątroby.
1. Wprowadzenie
endometrioza jest częstym zaburzeniem u kobiet w wieku rozrodczym występującym w 8-10% ., Jednakże endometrioza nie była istotnie badana u kobiet po menopauzie. Rozwój endometriozy po menopauzie jest rzadkim zjawiskiem i często opisywano go w kontekście hormonalnej terapii zastępczej (HRT) i leczenia tamoksyfenem . Podczas gdy endometrioza po menopauzie jest rzadkością, endometrioza głęboko naciekająca obejmująca okrężnicę u kobiet po menopauzie została odnotowana tylko w literaturze opisującej przypadki ., Opisujemy przypadek kobiety po menopauzie z niedokrwistością z niedoboru żelaza spowodowaną naciekiem okrężnicy i nowatorskim podejściem terapeutycznym.
2. Opis przypadku
60-letnia kobieta rasy kaukaskiej została skierowana do oddziału gastroenterologii z powodu trwającej trzy lata anemii z niedoboru żelaza (Ida) opornej na doustną suplementację żelaza z podawaną przez pacjenta krwią w stolcu., Jej historia była znacząca dla endometriozy we wczesnych latach rozrodczych i mięśniaków macicy leczonych histerektomią z obustronnym salpingo-jajowodem dziewięć lat przed obecną prezentacją. Podawano jej doustnie estradiol w ramach hormonalnej terapii zastępczej (HTZ). Przeszła przełyk astroduodenoskopię (EGD), która była wynikiem prawidłowym, oraz kolonoskopię, która wykazała umiarkowanie ciężką uchyłkowatość i guzkową owrzodzoną zmianę przy zgięciu wątroby (ryc. 1), która została częściowo usunięta przez kauteryzację w sidła (ryc. 2)., Nie była to całkowita resekcja i pozwalała na lepsze pobieranie próbek tkanek. Guzek pojawił się głębiej niż to, co można było wizualizować za pomocą endoskopii i był wielokrotnie poddawany biopsji. Indiański atrament został użyty do wytatuowania lokalizacji guzka do badania kontrolnego.
analiza histologiczna biopsji odnotowanej endometriozy muralnej i tkanki gruczolakowatej w tkance endometrium i otaczającej błonie śluzowej (ryc. 3). Tkanka endometrium naciekała całą grubość próbki biopsji, która rozciągała się przez podśluzówkę., Obecność tkanki endometrium przez głębokość biopsji, rozszerzając się do błony śluzowej, wskazuje na całkowitą penetrację grubości ściany jelita grubego. Chociaż pacjentka nie doświadczyła innych objawów endometriozy, Głębokie naciekanie endometriozy było prawdopodobnym wyjaśnieniem dla Idy. Skonsultowano się z ginekologiem i przerwano leczenie estradiolem u pacjenta. Biorąc pod uwagę, że obiekt miał niewiele fizycznych objawów choroby, ale wcześniej cierpiał na naczynioruchowe objawy menopauzy, leczenie było odpowiednim podejściem do jej stanu., Zamiast operacji wybrano kurs skoniugowanego estrogenu bazedoksyfenu (CE / BZA) (Duavee: 0,45–20 mg, Pfizer, New York, NY). CE / BZA jest powszechnie stosowany u kobiet z macicą, które pragną HTZ, ponieważ zapobiega ona stymulowaniu tkanek endometrium przez estrogen przy użyciu selektywnego modulatora receptora estrogenowego, bazedoksyfenu.,
(a)
(b)
(a)
(b)
około trzech miesięcy po pierwszej wizycie na oddziale gastroenterologii i konsultacji z hematologią pacjentka otrzymała dwa dożylne wlewy żelaza w odstępie jednego tygodnia w połączeniu z terapią CE / BZA. Kolonoskopia kontrolna, osiem miesięcy po wstępnej kolonoskopii i pięć miesięcy leczenia CE/BZA, wykazała blizny po pierwszym zabiegu i brak resztkowego guzka przy zgięciu wątroby (ryc. 4)., Biopsje wykonane zidentyfikowały fragmenty gruczolaka kanalikowego bez żadnych dowodów na pozostałą endometriozę sugerującą całkowitą regresję. Kolejne laboratoria wykazały normalizację badań żelaza, anemii i mikrocytozy. Infuzja żelaza i całkowita regresja tkanki endometrium i odwrócenie niewielkiej utraty krwi z towarzyszącym owrzodzeniem są przypuszczalnym wyjaśnieniem dla rozwiązania niedokrwistości z niedoboru żelaza u tego pacjenta.,
3. Dyskusja
endometrioza głęboka (zwana również endometriozą głęboką naciekającą) jest formą endometriozy, która atakuje wszelkie ważne struktury, takie jak jelita, moczowody czy pęcherz moczowy . Szacuje się, że endometrioza występuje u 3.,8% i 37% chorych z rozpoznaniem endometriozy . Najczęstsze miejsca endometriozy jelit są odbytnicy, jelita krętego, wyrostek robaczkowy i jelito ślepe od najbardziej do najmniej rozpowszechnione, podczas gdy niektóre przypadki żołądka i poprzecznego jelita grubego zostały zgłoszone . Endometrioza jest często trudna do zdiagnozowania ze względu na uogólniony charakter objawów: ból miednicy, bolesne miesiączkowanie, dyspareunia i dysuria/dyschezia ., Objawy związane z endometriozą jelit to ból brzucha złagodzony defekcją, zmiana częstotliwości lub pojawienia się stolca oraz nieprawidłowe krwawienie z odbytu, ale większość z tych objawów występuje tylko w przypadku zajęcia błony śluzowej. Ponadto trudno jest zdiagnozować endometriozę jelit nawet przy kolonoskopii, ponieważ w większości przypadków nie naciekają poza serozę, a w nielicznych nie naciekają błony śluzowej ., Przy szerokim zakresie prezentacji i często bezobjawowym przebiegu choroby, aż do jej znacznego postępu, endometrioza głęboko naciekająca jest skomplikowaną chorobą do zdiagnozowania i leczenia.
leczenie endometriozy koncentruje się przede wszystkim na łagodzeniu objawów i przywracaniu płodności u kobiet w wieku rozrodczym , jednak do tej pory nie istnieje terapia lecznicza. Do tej pory badania koncentrowały się przede wszystkim na chirurgicznym leczeniu endometriozy głębokiej, a mniej środków przeznaczono na zrozumienie medycznego postępowania z chorobą., W szczególności badania w endometriozie pomenopauzalnej rzekomo wskazują na konieczność resekcji ze względu na ryzyko nowotworu złośliwego . Jednak nawrót choroby jest możliwy nawet przy interwencji chirurgicznej i istnieje ryzyko poważnych powikłań w wyniku resekcji chirurgicznej, zwłaszcza w endometriozie jelit . W ostatnich latach nastąpił wzrost inwazyjnej resekcji jelit w leczeniu endometriozy jelita grubego, a niektórzy autorzy zaczęli kwestionować skuteczność takiej praktyki na rzecz mniej inwazyjnych interwencji, takich jak ablacja lub zarządzanie Medyczne ., Wykazano, że całkowite wycięcie endometriozy jelita, bardziej niż ablacja, zmniejsza niektóre objawy, takie jak dyspareunia, ale ogólne objawy są zmniejszone prawie identycznie z ablacją lub wycięciem . Trudnością całkowitego wyeliminowania endometriozy jelit i trwałego zmniejszenia objawów jest preferencyjne skojarzenie tkanki endometriozy z jelitowym układem nerwowym, co odpowiada również zestawowi objawów obserwowanych w endometriozie głębokiego naciekania jelit ., Dodatkowo, makrocząsteczki endometriozy mogą być łatwo widoczne podczas operacji, ale mikrocząsteczki są identyfikowane w histologii, co sprawia, że całkowite wycięcie endometriozy jest mało prawdopodobne . Jak omówiono tutaj, wiele czynników komplikujących jest związanych z interwencją chirurgiczną w endometriozie głębokiego naciekania w populacji pomenopauzalnej. Bardziej zorientowane na pacjenta podejście ocenia konkretne czynniki pacjenta, jak w tym przypadku, wykazując mniej inwazyjną metodę, czyli ablację, a następnie terapię CE/BZA w tym przypadku.,
rozwija się leczenie endometriozy, a zwłaszcza endometriozy po menopauzie. Obecnie postulowane mechanizmy endometriozy przedmenopauzalnej obejmują menstruację wsteczną, metaplazję koelomową, niedobory odporności i pozostałości Mullerianu, ale nie uwzględniają one we wszystkich przypadkach u kobiet w wieku rozrodczym . Endometrioza pomenopauzalna nie może być w pełni wyjaśniona przez postulowane mechanizmy, ale wysoki poziom ektopowej produkcji estrogenów z tkanek nieowarstwowych może aktywować tkankę endometrium ., Wykazano, że aromataza odgrywa rolę w patogenezie endometriozy i od dawna jest proponowanym celem leczenia . Odnotowano kilka przypadków leczenia endometriozy pomenopauzalnej inhibitorami aromatazy (AI), jednak sugerują one możliwość znacznego zmniejszenia objawów w przypadku AIs . Jeden przypadek zwraca nawet uwagę na pozytywny wpływ AIs na endometriozę jamy brzusznej i sugeruje potencjalną rolę AIs w leczeniu endometriozy głęboko naciekowej po menopauzie ., Chociaż istnieją artykuły wykazujące przydatność AIs w endometriozie po menopauzie, brakuje badań empirycznych.
CE/BZA został zatwierdzony w 2013 r .do leczenia objawów naczynioruchowych związanych z menopauzą, a także leczenia osteoporozy po menopauzie za pomocą niestandardowej terapii zastępczej / mechanizmu hormonalnej terapii menopauzalnej. CE / BZA jest połączeniem sprzężonego estrogenu i bazedoksyfenu, selektywnego modulatora receptora estrogenowego (SERM), który indukuje degradację receptorów estrogenowych w tkance piersi i endometrium ., Oryginalne badania kliniczne potwierdziły skuteczność CE/BZA w zmniejszaniu objawów naczynioruchowych w okresie menopauzy i ochronie przed osteoporozą, jednocześnie wykazując ochronne działanie bazedoksyfenu na tkankę piersi i endometrium w obecności estrogenu . Badania wykazały również, że CE / BZA może powodować regresję endometriozy w modelu mysim ., To właśnie dzięki temu mechanizmowi postawiono hipotezę, że CE / BZA byłby idealną opcją dla zarządzania medycznego w tym pacjencie po menopauzie, indukując w ten sposób regresję tkanki endometrium, zapewniając jednocześnie ochronne działanie estrogenu i zapobiegając objawom naczynioruchowym menopauzy.,
podsumowując, ten przypadek podkreśla niezwykłą prezentację niedokrwistości z niedoboru żelaza z powodu rzadkiej lokalizacji jelita grubego głęboko naciekającej endometriozy u kobiety po menopauzie z powodzeniem leczonej medycznie za pomocą nowatorskiego i mniej inwazyjnego podejścia (CE / BZA), które zapewnia mechanizmy zarówno kontroli objawów, jak i regresji choroby.
zgoda
świadoma zgoda została uzyskana od pacjenta omówionego w niniejszym raporcie przypadku.