PulmCrit (EMCrit) (Polski)
Wprowadzenie z dwoma przypadkami
Przypadek #1
pierwszy przypadek stosowania sterydów w opornej hipoglikemii w Genius General wystąpił kilka lat temu. U pacjenta wystąpiły liczne epizody hipoglikemii wymagające dużych objętości dekstrozy dożylnej. W celu uniknięcia nawracającej hipoglikemii podano 125 mg metyloprednizolonu dożylnie. Hipoglikemia ustąpiła natychmiast, ale pacjent rozwinął umiarkowaną hiperglikemię w zakresie 300-400 mg / dL (bez cukrzycowej kwasicy ketonowej)., Pacjent dobrze radził sobie klinicznie. Jednak ten przypadek zasugerował, że steryd o krótszym okresie półtrwania (np. hydrokortyzon IV) może być korzystniejszy w celu ułatwienia miareczkowania i uniknięcia przedłużonej hiperglikemii.
Przypadek #2
60-letnia kobieta z cukrzycą typu II została przywieziona do szpitala po próbie samobójczej z użyciem insuliny glargine. Przed przybyciem pacjent był przytomny i leczony doustnym węglowodanem. Początkowo otrzymywała agresywną dekstrozę dożylną (kilka ampułek D50W plus wlew D10W przy 200 ml / h). Jej poziom glukozy pozostał jednak poniżej 30 mg / dL., Na szczęście pozostawała tylko łagodnie objawowa z glukozą w zakresie 20-30 mg / dL (być może ze względu na odpowiednią wewnątrzkomórkową glukozę).
na podstawie niepowodzenia dekstrozy podawanej dożylnie, rozpoczęto podawanie 100 mg hydrokortyzonu podawanego dożylnie co 6 godz. Natychmiast po rozpoczęciu sterydów jej glukoza wzrosła do bezpiecznego poziomu. Wlew D10W zmniejszono z 200 ml / h do 100 ml / h. W ciągu następnych dwóch dni wlewy steroidów i D10W były stopniowo odstawiane. Jej powrót do zdrowia był niczym szczególnym, bez nawrotu hipoglikemii.,
otrzymała jedną dawkę glukagonu dożylnie wraz z pierwszą dawką hydrokortyzonu. To może trochę zabłocić wody. Jednak biorąc pod uwagę krótki czas podawania glukagonu (Zwykle trwający 15-20 minut), jest bardzo wątpliwe, czy pojedyncza dawka może wyjaśnić trwałą poprawę.
leczenie zatrucia insuliną
ciężkie przedawkowanie insuliny zwykle następuje jako próba samobójcza, ale może również wynikać z pomyłki lekarskiej. Konwencjonalna terapia koncentruje się na dawaniu ton dożylnej glukozy., Ogólnie to działa, ale może być bałagan:
- w ciężkich przypadkach do podawania infuzji d20w lub D50W konieczne jest umieszczenie linii centralnej.
- może wystąpić hipoglikemia przełomowa, z ryzykiem drgawek i uszkodzenia mózgu.
- wlew Wielkoobszarowy i działanie insuliny może powodować przeciążenie objętościowe i derangement elektrolitów (np. hipokaliemia, hiponatremia, hipomagnezemia, hipofosfatemia).
- uszkodzenie wątroby może wystąpić, ponieważ hepatocyty są przeciążone napływem glukozy (Warriner 2012).,
niektóre przypadki opisywały chirurgiczne wycięcie skóry wokół miejsca wstrzyknięcia glargine w celu skrócenia czasu trwania hipoglikemii. Chociaż potencjalnie skuteczne, wymaga to wschodzącej procedury chirurgicznej w celu usunięcia normalnej tkanki.
teoria steroidoterapii
podstawowa fizjologia
Zacznijmy od rozważenia pacjenta z POChP z graniczną kontrolą glikemii, który jest leczony prednizonem. Prednizon powoduje insulinooporność i hiperglikemię, która z kolei wymaga insuliny., Ogólnie rzecz biorąc, insulina musi być równoważona steroidami:
równowaga ta jest powszechnie znana wśród osób przepisujących steroidy. Endokrynolodzy idą o krok dalej, badając, jak dokładniej zrównoważyć steryd i insulinę. Na przykład farmakokinetyka prednizonu jest podobna do farmakokinetyki insuliny NPH, tak że podawanie obu jednocześnie może być rozsądną strategią utrzymania równowagi (Grommesh 2016).,
stosowanie steroidu jako antidotum na zatrucie insuliną polega na zastosowaniu dokładnie tej samej fizjologii w odwrotnej kolejności:
farmakokinetyka
chociaż każdy steroid mógłby działać w tym scenariuszu, krótkotrwały Steroid dożylny ma najlepszą farmakokinetykę (np. hydrokortyzon dożylny). Działa to szybko, z efektem biologicznym około 8-12 godzin. Rozsądna dawka początkowa może wynosić ~100 mg dożylnie, a następnie dawka i odstępy między kolejnymi dawkami mogą być dostosowywane w zależności od zmian stężenia glukozy (np. steroid należy odstawić w miarę ustępowania przedawkowania insuliny).,
sporadycznie pacjenci z hipoglikemią, poprawiają się, a następnie odmawiają przyjęcia do szpitala. Pacjenci o samobójstwie mogą być przetrzymywani wbrew swojej woli, ale pacjenci z niezamierzonym przedawkowaniem insuliny mogą odejść wbrew zaleceniu lekarza. U pacjentów z umiarkowaną hipoglikemią, którzy nie są zgodni z zaleceniami lekarza, przydatny może być dłużej działający steroid (np. pojedyncza dawka deksametazonu zmniejszy wrażliwość na insulinę przez ponad jeden dzień).
oszacowanie ryzyka i korzyści
ryzyko stosowania sterydów w niskich dawkach
stosowanie sterydów w niskich dawkach jest na ogół dość bezpieczną terapią (np., 100 mg hydrokortyzonu co 6 godz., co odpowiada 100 mg prednizonu na dobę). Najczęstszym efektem ubocznym sterydów jest hiperglikemia, co nie jest problemem tutaj. Ryzyko zwiększonego zakażenia w tym zakresie dawek nie istnieje lub jest minimalne, szczególnie w przypadku leczenia trwającego zaledwie kilka dni. Najważniejszym efektem ubocznym może być majaczenie, które pozostaje rzadkie.
szczególnie u pacjentów z cukrzycą typu i, zbyt agresywne stosowanie sterydów może teoretycznie wytrącać cukrzycową kwasicę ketonową (przez zbyt duże przechylenie równowagi)., Można tego uniknąć, stosując następujące środki:
- można oczekiwać wystąpienia DKA, jeśli podano wystarczająco dużą dawkę steroidu, tak aby można było całkowicie odstawić dożylną dekstrozę (co sugeruje brak aktywności insuliny biologicznej). W celu uniknięcia DKA, nie zaleca się stosowania steroidów w monoterapii. Celem sterydów nie jest całkowite unikanie IV glukozy, ale raczej zmniejszenie ilości IV glukozy, która jest wymagana do zarządzalnej ilości., Na przykład steroid może pozwolić na zmniejszenie dawki glukozy dożylnie do ~100 ml / godz. D10W, ilości, która może być łatwo podana przez obwodową kroplówkę bez większego ryzyka przeciążenia objętościowego.
- u pacjentów z cukrzycą typu i leczenie insuliną należy wznowić natychmiast po ustąpieniu przedawkowania insuliny (niezależnie od tego, czy stosuje się steryd).
korzyści z niskiej dawki steroidu
ponieważ steroid powoduje insulinooporność, ma zdolność do działania jako prawdziwe antidotum. Steroid ma największe potencjalne korzyści dla pacjentów, którzy słabo reagują na glukozę dożylnie (np., z oporną hipoglikemią lub zapotrzebowaniem na ogromne ilości glukozy). Dla takich pacjentów, steryd oferuje:
- unikanie konieczności umieszczenia linii centralnej do infuzji d20w lub D50W.
- unikanie przeciążenia płynów z powodu infuzji dekstrozy o dużej objętości.
- unikanie powtarzających się epizodów hipoglikemii, które mogą powodować drgawki i uszkodzenia mózgu.
znaczna ilość literatury popiera stosowanie oktreotydu w indukowanej sulfonylomocznikiem hipoglikemii., Chociaż oktreotyd jest wyraźnie środkiem pierwszego rzutu w tej sytuacji, steryd może być stosowany, jeśli oktreotyd nie jest dostępny. Jedną z zalet sterydów jest to, że jest powszechnie dostępny i szybko dostępny w każdym Centrum Medycznym.
Przegląd literatury
istnieje tylko jeden raport o stosowaniu sterydów w zatruciu insuliną (Tariq 2018). Autorzy Ci opisują kobietę, która wystąpiła po przedawkowaniu prawie 10 000 jednostek insuliny glargine. Pomimo przyjęcia na OIOM i dożylnej dekstrozy wraz z glukagonem i oktreotydem, nadal miała epizody hipoglikemii (1)., Steroid został uruchomiony w dniu OIOM #2 i wydawał się korelować z poprawą:
podobnie jak wiele osób z toksykologii, oporne na leczenie zatrucie insuliną jest niezwykle rzadkie. Większość przedawkowania insuliny dobrze reaguje na konwencjonalne leczenie dekstrozą dożylną. W związku z tym jest mało prawdopodobne, aby w najbliższej przyszłości pojawiły się silne podstawy dowodowe dla steroidów w opornym zatruciu insuliną.
Poniżej znajduje się ogólna koncepcja podejścia do zatrucia insuliną., Nie ma prawie żadnych bezpośrednich dowodów na poparcie tego, więc jest to tylko ogólna idea, jak można to podejść. Będzie to oczywiście wymagało dostosowania w zależności od pacjenta. Niemniej jednak, ramy te mogą być pomocne, jeśli przyjmujesz kilku pacjentów jednocześnie i potrzebujesz szybkiego planu (2).
- ciężkie zatrucie insuliną jest rzadkim objawem toksykologicznym występującym po próbie samobójczej lub błędnym podaniu insuliny.,
- większość przypadków zatrucia insuliną reaguje na konwencjonalne leczenie dekstrozą dożylną, ale ciężkie przypadki mogą być oporne na leczenie.
- steryd zmniejsza wrażliwość na insulinę. Potrzeba zrównoważenia dawki sterydów w porównaniu z dawką insuliny jest powszechnie rozpoznawana podczas podawania dużych dawek steroidu.
- hydrokortyzon dożylny może być użytecznym antidotum w przypadku ciężkiego zatrucia insuliną oporną na dekstrozę dożylną lub wymagającą uciążliwych ilości dekstrozy dożylnej.,
- celem sterydów w tym kontekście nie jest całkowite unikanie dekstrozy dożylnej, ale jedynie zmniejszenie ilości dekstrozy, która jest wymagana do zarządzalnej ilości.
uwagi
- oktreotyd jest sporadycznie stosowany w przypadkach przedawkowania glarginy. Koncepcja jest taka, że hiperglikemia spowodowana podaniem dekstrozy dożylnej może stymulować endogenne uwalnianie insuliny, zwiększając ryzyko hipoglikemii z odbicia. Oktreotyd jest przeznaczony do upośledzania endogennego uwalniania insuliny. To, czy to zadziała, jest dyskusyjne. W tym przypadku nie.,
- jak powiedziałby Louis Pasteur, szansa sprzyja przygotowanemu umysłowi. Uważam, że przydatne jest tworzenie algorytmów leczenia w spokojne niedzielne popołudnie z dzbanem kawy. Kilka lat później, kiedy spotykam się z tą sytuacją w środku bardzo ruchliwej intensywnej terapii z wieloma rozbijającymi się pacjentami, mam szablon do pracy. To poznawczo mnie rozładowuje, pozwalając na stabilizację kilku pacjentów jednocześnie. Kiedy wszystko się ułoży, będę mógł ponownie ocenić pacjenta i dokonać zmian.,
kredyty obrazków: Seesaw
- Autor
- Ostatnie posty
- PulmCrit Wee – MENDS2:Fentanyl lub fentanyl dla sedacja u dorosłych z sepsą wentylowanych mechanicznie – 2 lutego 2021
- pulmcrit Wee – follow-up bamlanivimab badanie demaskuje chicanery statystyczne – 26 stycznia 2021
- IBCC – Odnowiony rozdział covid koncentrujący się na OIOM & Stepdown management – 25 stycznia 2021