różnicowanie pomiędzy zawałem krwotocznym a miąższowym krwotokiem Wewnątrzmózgowym

Streszczenie

różnicowanie zawału krwotocznego od miąższowego krwotoku wewnątrzmózgowego może być trudne. Natychmiastowe i długoterminowe zarządzanie tych dwóch warunków są różne i stąd znaczenie dokładnej diagnozy. Korzystając z serii przypadków krwotoku śródmózgowego przedstawionych naszej jednostce udaru mózgu, chcemy podkreślić wskazówki, które mogą być pomocne w rozróżnieniu tych dwóch jednostek., Główną wskazówką na obecność zawału krwotocznego w tomografii komputerowej jest topograficzny rozkład udaru. Dodatkowe warunki obrazowania, takie jak tomografia komputerowa angiogram, perfuzja i rezonans magnetyczny obrazowanie może dostarczyć dodatkowych informacji w różnicowaniu zawału krwotocznego z pierwotnych krwotoków.

1. Wprowadzenie

w ostrym udarze, diagnostyka różnicowa krwotoku wykrytego na tomografii komputerowej (CT) obejmuje zakres od zawału krwotocznego (HI), pierwotnego krwotoku śródmózgowego (ICH) do krwotoku z zawału żylnego., Rozróżnienie między dwoma pierwszymi warunkami może być trudne, a obecnie nie ma kryteriów radiologicznych, które mogłyby pomóc w tym zakresie. Nie jest zatem zaskakujące, że poprzedni badacze stwierdzili słabą zgodę na postawienie diagnozy HI lub ICH .

HI, czyli przemiana krwotoczna zawału, występuje w około jednej trzeciej przypadków udaru niedokrwiennego . Gdy po zawale następuje natychmiastowe wystąpienie krwotoku wybroczynowego w tym samym obszarze tętniczym, rozpoznanie HI jest łatwe., Jednak, gdy obrazowanie mózgu jest opóźnione po wystąpieniu objawów udaru mózgu pacjenta, błędna diagnoza ICH może być wykonana, jeśli krwotok pojawia się zbieg na CT. Ten problem błędnej diagnozy HI został niedawno podniesiony przez innych badaczy i może być również częściowo odpowiedzialny za przeszacowanie częstości występowania ICH . Prawidłowe przypisanie diagnozy ma kluczowe znaczenie w kierowaniu zarówno ostrym, jak i długoterminowym zarządzaniem, a także szacowaniu prognoz. Pacjenci z udarem niedokrwiennym są bardziej narażeni na nawracający udar niedokrwienny niż ICH., Przeciwpłytkowe jest podstawą terapii dla tej grupy pacjentów. Podobnie, odkrycie HI i migotanie przedsionków sugeruje, że mechanizm udaru jest kardioembolizmem i antykoagulacji należy rozważyć. Ponadto zasugerowano również, że niektóre przypadki ” ICH „u pacjentów przyjmujących leki przeciwzakrzepowe mogą w rzeczywistości być HI i w ten sposób reprezentować” niepowodzenie przeciwzakrzepowe”, a nie indukowane przeciwzakrzepowymi ICH .

2. Czynniki kliniczne i mechanizm HI

hi występuje częściej u pacjentów w podeszłym wieku i z większymi zawałami., Wśród pacjentów otrzymujących leczenie trombolityczne występuje częściej u pacjentów z cukrzycą i nadciśnieniem tętniczym . Wiąże się również z endarterektomią tętnicy szyjnej i stentowaniem tętnicy szyjnej.

HI zwykle występuje w ciągu 1-2 tygodni po wystąpieniu udaru, rzadziej (~9%) w ciągu pierwszych 24 godzin . Występowanie gęstego krwiaka komplikującego HI może być nawet mniejsze i wynosi około 3% . Postulowano, że mechanizm HI wynika z rozpadu blaszki podstawnej mikroelementów związanych z aktywnością metaloproteinazy matrycowej ., Może to być konsekwencją przedłużającego się niedokrwienia i nasilonego przez rekanalizację tętnicy zamkniętej. Sugerowano, że tkankowy aktywator plazminogenu (TPA) może zaostrzyć ten proces, ale spontaniczny krwiak wewnątrznaczyniowy może również wystąpić w przypadku braku trombolizy .

3. Rozpoznawanie HI Na tomografii komputerowej

klasyfikacja HI na podstawie topografii i intensywności krwotoku na CT została wcześniej zaproponowana przez Moulin et al. w 1993 : typ 1, wieloogniskowy lub petechialny zawał krwotoczny i typ 2, krwiak wewnątrzawałowy., Wygląd tego ostatniego może naśladować ICH na tomografii komputerowej. Dokładna obserwacja głębokich struktur zaangażowanych przez zmianę udaru mózgu i Topografia otaczającej hypodensity może pomóc w osiągnięciu prawidłowej diagnozy.

ich związane z jądrem ogoniastym jest niezbyt częste (ryc. 1 i 2), a zajęcie zarówno jądra ogoniastego, jak i skorupy może sugerować zator wpływający na tętnice soczewkowo-rdzeniowe i krwotoczny zawał regionu prążkowokapsułkowego (ryc. 3, 4 i 5)., Krwotok wybroczynowy po trombolizie dożylnej jest łatwo rozpoznawany, ponieważ zawsze przed trombolizą wykonywana jest podstawowa tomografia komputerowa. Wstępna tomografia komputerowa może również wykazywać współistniejące objawy niedokrwienia, takie jak znak hiperdense środkowej tętnicy mózgowej (MCA) i utrata wstęgi insula (ryc. 6).,

(a)

(b)

(a)
(b)

(a)

(b)

(a)
(b)

(a)

(b)

(c)

(a)
(b)
(c)

Figure 3

74-year-old woman presented with right hemiparesis lasting few minutes but ongoing residual sensory deficits. (a) Initial axial unenhanced CT images show an old left frontal infarct only., b) 12 godzin po pierwszych objawach rozwinęła się nawracająca połowica prawa i afazja. Powtarzające się obrazy osiowo-niesymetryczne CT pokazują zaciemnienie i zanik szaro-białego różnicowania w lewym jądrze soczewicy (Gruba strzałka) i gęstej lewej tętnicy środkowej mózgu (cienka strzałka). (c) osiowe niesymetryczne obrazy CT 24 godziny po udarze pokazują duży krwiak lewego miąższu w obrębie prążkowia. Co ważne, nawet w przypadku braku wcześniejszych badań CT, udział głowy Ogoniastej w ostatniej serii zdjęć CT zwiększa możliwość zawału krwotocznego., Stage IIH d2 .

(a)

(b)

(c)

(a)
(b)
(c)

Figure 4

55-year-old man presented with dense left hemiparesis one week after right carotid stenting. (a) Initial axial unenhanced CT shows a large area of low attenuation in the right middle cerebral artery territory., B) obraz osiowy DW-MR 2 godziny później potwierdza duży zawał w okolicy prążkowatej, w tym prawej głowy Ogoniastej. (C) Axial unenhanced CT 12 godzin później pokazuje duży krwotok miąższowy w obszarze w kształcie klina zawału, zgodne z transformacji krwotocznej. Przypadek wykazuje dwie cechy typowe dla zawału krwotocznego: zajęcie głowy Ogoniastej i rozmieszczenie obrzęku otaczającego zmianę udaru po dotkniętym obszarze tętniczym. Etap IIH d2 .,

rycina 5

69-letni mężczyzna z migotaniem przedsionków podczas stosowania warfaryny przedstawił 2-dniową historię niedowładu i niedowładu lewego. (a) początkowe osiowe niesymetryczne obrazy ct pokazują krwotok w prawym zwoju podstawnym, z udziałem prawej głowy Ogoniastej, nietypowe dla ICH. Etap IIH d1 . Warfaryna została przerwana i leki przeciwzakrzepowe zostały odwrócone. (b) osiowe niezaangażowane obrazy CT 10 dni później pokazują dalsze rozszerzenie krwiaka z otaczającą hipodromią rozciągającą się do kory., (c) osiowe nieuszkodzone obrazy CT 1 miesiąc po udarze pokazują rozległy obszar hipoattenuation w prawym terytorium MCA. Istnieje również obszar o niskim tłumieniu bardziej tylnym (cienka strzałka), nie widoczny na poprzedniej tomografii komputerowej i oddzielony od początkowego udaru, podnosząc możliwość nowego podostrego zawału od pierwszego udaru. (D) osiowe obrazy MR z obciążeniem T2 3 miesiące po udarze pokazują zawał tylno-skroniowy widoczny na ostatnim tomografii komputerowej wyraźniej, sugerując mdły zawał w tym regionie., Zatrzymanie warfaryny po pierwszym udarze prawdopodobnie przyczyniło się do tego udaru kardioembolicznego. (e) przy przeglądaniu początkowych obrazów CT, gęsty znak prawej środkowej tętnicy mózgowej jest obecny na widoku koronalnym (ale nie osiowym), co sugeruje, że pierwszy udar jest zawałem krwotocznym, a nie udarem krwotocznym.,

(a)

(b)

(c)

(d)

(a)
(b)
(c)
(d)

Figure 6

82-year-old man presented with left hemiparesis., (a) Axial unenhanced obrazy CT 2 godziny po udarze pokazują hyperdense prawo MCA (Gruba strzałka) i utrata wstążki wyspowej (cienka strzałka). Pacjent otrzymywał trombolizę dożylną po tomografii komputerowej. (b) osiowe nieuszkodzone obrazy CT 3 dni później pokazują krwotoki wybroczynowe w obszarze prążkowia i krwiaka w prawym jądrze soczewicy, zgodne z przemianą krwotoczną po trombolizie. Etap HI d1 . c) obraz perfuzji CT pokazuje duży obszar opóźnionego średniego czasu tranzytu po prawej stronie., (d) ct angiogram pokazuje obcięcie środkowego segmentu M1 prawej tętnicy środkowej mózgu (strzałka).

okolica podskórna obrzęku otaczająca krwiak w ICH Zwykle promieniuje dośrodkowo i nie podąża za topografią obszaru tętniczego. Podobny wzór obrzęku obserwuje się w przypadku krwotoków wynikających z zawału żylnego (ryc. 7 i 8). U pacjentów z HI, obszary hipodense otaczające krwiak mogą dotrzeć do powierzchni korowej i rozprzestrzeniać się daleko od centrum krwiaka (ryc. 9, 10 i 11)., Topografia tego regionu hipodense zwykle następuje po dotkniętym terytorium naczyniowym. Mapy terytorium zawału MCA i tylnej tętnicy mózgowej (PCA) zostały niedawno opublikowane i mogą być wykorzystane do pomocy w przypisaniu przynależności terytorialnej udaru mózgu. Środek krwiaka w przypadkach HI wydaje się odpowiadać regionom o największym ryzyku zawału na mapie zawału. Na przykład na terytorium MCA regionem zagrożonym jest Region Prążkowany, a na terytorium PCA-przyśrodkowy płat skroniowy i potyliczny.,

(a)

(b)

(a)
(b)

rysunek 7

43-letnia kobieta z ostrą dezorientacją, bez urazu w wywiadzie. (a) osiowe niesymetryczne obrazy ct pokazują duży krwotok wyśrodkowany w lewym płacie skroniowym. Subtelna hiperdensity w lewej zatoce esicy sugeruje skrzepliny (strzałka)., Topografia zmiany nie jest tym, czego można by się spodziewać po zawale krwotocznym obejmującym dolny podział tętnicy mózgowej Środkowej, czyli otaczającą ją hipokalcię nie dociera do powierzchni korowej. B) wenogram MR pokazuje niedrożność lewej zatoki poprzecznej i esicy, potwierdzając, że krwotok jest wtórny do zawału żylnego.,

(a)

(b)

(a)
(b)

Figure 8

57-year-old woman presented with dysphasia, headache, and vomiting. Axial unenhanced CT images show hemorrhage in the left temporal parietal area., Oprócz typowej lokalizacji skroniowej sugerującej, że może to być krwotok żylny, istnieje również wysokie tłumienie lewej zatoki esicy( strzałka), lewej zatoki poprzecznej (cienka strzałka) i zatoki prostej (Gruba strzałka). Pan wenogram potwierdza niedrożność tych zatok (nie wykazano).,

(a)

(b)

(a)
(b)

rysunek 9

78-letni mężczyzna z prawą połowicą i dysfazją. (a) osiowe niesymetryczne obrazy CT 5 godzin po udarze pokazują obszar niskiego tłumienia w lewym jądrze soczewicy. (B) powtarzające się osiowe nieuszkodzone obrazy CT 3 dni później pokazują krwiak miąższowy w obszarze zawału. Scena HI d2 ., Nawet jeśli początkowe obrazy CT nie są dostępne, topografia udaru mózgu jest podejrzana dla zawału krwotocznego. Centrum krwiaka znajduje się w okolicy prążkowatokapsułkowej, a otaczająca go niedorozwój rozszerza się wyżej, zgodnie z topografią tętnicy śródmózgowej.,

(a)

(b)

iv id=”6bbaebc9fb”

(a)
(b)

rysunek 10

75-letni mężczyzna z niewyraźną mową. (a) osiowe nieuszkodzone obrazy CT pokazują ostry krwotok lewej ciemieniowej. Obszar hipodensyjny wokół krwotoku sięga wyżej i wychodzi do powierzchni korowej, po obszarze środkowej tętnicy mózgowej. Etap HI c2 ., b) płyn osiowy-atenuowane sekwencje Mr odzyskiwania inwersji potwierdzają obszar zawału docierający do powierzchni kory, co sugeruje, że udar jest zawałem krwotocznym.

(a)

(b)

(a)
(b)

Rysunek 11

83-letni mężczyzna z migotaniem przedsionków, miał lewostronne osłabienie i zaniedbanie., (a) osiowe nieuszkodzone obrazy CT w ciągu 3 godzin od wystąpienia objawów nie wykazują żadnych ostrych zmian. (b) osiowe nieuszkodzone obrazy CT 10 dni po udarze pokazują krwotok w kształcie klina zawału w prawym tylnym płacie ciemieniowym. Okoliczny obszar hipodense podąża za topografią środkowej tętnicy mózgowej, sięgając do kory i wyżej, zgodnie z zawałem krwotocznym. Etap HI c2 .

4. Obrazowanie MR cechy HI

obrazowanie rezonansu magnetycznego (MR) cechy HI on diffusion weighted imaging (DWI) sekwencji mają mieszany wygląd., W obszarze krwotocznym wygląd pomiędzy HI i ICH jest nierozróżnialny. Jednak obecność procesu niedokrwiennego może być potwierdzona przez dyskretne regiony ograniczonej dyfuzji oddalone od obszaru krwotocznego (rysunki 12-14). Zmiany te dodatkowo wzmacniają możliwość wystąpienia zmiany pierwotnej jako HI.,

(a)

(b)

(a)
(b)

(c)

(d)

(e)

(f)

(a)
(b)
(c)
(d)
(e)
(f)

(a)

(b)

(C)

(a)
(b)
(C)

iv

ryc. 14

24-letnia kobieta z gęstą prawą połowicą i napadem padaczkowym. (a) początkowe obrazy Mr ważone dyfuzją osiową pokazują rozległy obszar ograniczenia dyfuzji w lewym zwoju podstawnym i Korie wyspowej., Istnieje również niewielki obszar ograniczonej dyfuzji w lewym promieniowaniu koronowym (strzałka). Staphylococcus wyhodowano z jej kultury krwi obwodowej, leczono ją na bakteryjne zapalenie wsierdzia. (b) osiowe nieuszkodzone obrazy CT 3 tygodnie później pokazują rozległy krwotok w obszarze początkowego zawału. Etap IIH d2 . (C) angiogram MR pokazuje niedrożność lewej środkowej tętnicy mózgowej, zgodnie z przemianą krwotoczną początkowego udaru.,

angiografia MR w czasie lotu może wykazywać obecność okluzyjnej choroby wewnątrzczaszkowej, a tym samym pomaga w potwierdzeniu rozpoznania HI (ryc. 13-14). Chociaż nie jest powszechnie dostępne, obrazowanie perfuzji MR może pomóc w diagnozowaniu HI, jeśli pokazuje obecność Deficytu perfuzji rozciągającego się poza region krwiaka. W ICH obszar Deficytu perfuzji nie wykracza poza ICH .,

obecność „drobnoustrojów” na sekwencji gradient-echo (GRE) lub obrazowania ważonego podatnością (SWI) sugeruje obecność produktu krwi, ale niekoniecznie wskazuje, że dana zmiana to HI lub ICH . U pacjentów w podeszłym wieku stwierdzono, że u niektórych pacjentów z udarem niedokrwiennym mogą wystąpić również objawy cichych drobnoustrojów. Lobar ich wydają się znajdować tylnie, co odpowiada dystrybucji drobnoustrojów i lokalizacji wiązania znacznika amyloidu w badaniach PET .

5., Rola angiografii CT i perfuzji

angiografia CT (CTA) jest często stosowana jako narzędzie przesiewowe w celu wykluczenia możliwości krwawienia tętniakowego. Może być również stosowany do jednoczesnej oceny możliwości niedrożności tętnic i potencjalnej terapii dotętniczej. Biorąc pod uwagę dodatkowe ryzyko ekspozycji na promieniowanie i jodowanych środków kontrastowych, dalsze badania są wymagane w celu oceny przydatności tej modalności do określenia okluzji tętniczej u pacjentów z izolowanym putaminal lub thalamic krwotoku.,

perfuzja CT (CTP) z przepływem krwi mózgowej, objętością krwi mózgowej i średnim czasem TRANZYTU jest zwykle wykonywana w tym samym czasie co CTA w ośrodkach trzeciorzędowych. Kiedy to jest dostępne, może pomóc w rozróżnieniu między HI i ICH. W przeciwieństwie do udaru niedokrwiennego, duża wada perfuzji wokół ICH nie została jeszcze zgłoszona. Obecność takiego niedopasowania może wskazywać na możliwość HI.

6. Wniosek

odróżnienie HI od ICH może być trudne., Dokładne badanie topografii udaru na początkowym CT w różnych sekcjach może rozróżnić dwa warunki. Należy aktywnie poszukiwać znaków zgodnych z zawałem, takich jak znak gęstej tętnicy i znak wstęgi wyspowej. Advanced imaging technique tak jak CTA, CTP, i MR zobrazowanie może być szczególnie pomocny w trudnych przypadkach, szuka perfusion deficit, arterial occlusion, i dyfuzji ograniczenie zdalne od miejsca krwotoki. Odróżnienie HI od ICH jest ważne, biorąc pod uwagę różnicę w ostrym i długoterminowym zarządzaniu.