samokontrola jąder i rak jąder: analiza kosztów i korzyści
dyskusja
rak jąder pozostaje najczęstszym stałym nowotworem złośliwym u młodych mężczyzn. Opóźnienia w diagnozowaniu mogą znacząco wpłynąć na przeżycie: mediana względnego przeżycia po 5 latach spadła z 99% w przypadku raka ograniczonego do jąder do 74% w przypadku choroby przerzutowej 1. Moul et al. wykazano zmniejszenie przeżywalności guzów zarodkowych z ponad 16 tygodniowym opóźnieniem w rozpoznaniu 15., Opóźnienia diagnostyczne są dobrze rozpoznawanym źródłem zachorowalności z większym obciążeniem leczenia i zwiększonym ryzykiem późniejszych chorób układu krążenia, toksyczności płucnej i niepłodności.
ze względu na Brak dowodów na badanie przesiewowe w kierunku raka jąder, celem naszego badania było określenie potencjalnych konsekwencji fiskalnych TSE wykonanego prawidłowo, nieprawidłowo lub wcale i wykazującego się zlokalizowanym i zaawansowanym rakiem jąder. Stworzyliśmy praktyczne scenariusze kliniczne, które są powszechnie spotykane przez każdego dostawcę wykonującego badanie moszny., Ponieważ większość mężczyzn ma raka jąder tylko raz w życiu, wydaje się właściwe Porównanie skuteczności fiskalnej dla klinicznej oceny nieprawidłowego TSE do ryzyka życiowego, które wynosi 1 na 260 mężczyzn. Na podstawie 313-330 fałszywie dodatnich lub ujemnych wizyt klinicznych w odniesieniu do jednego Zaawansowanego nasieniaka i NSGCT, odpowiednio, sugeruje, że badania przesiewowe mogą być opłacalne w stosunku do prezentacji raka jako zaawansowanej choroby., Nie zaobserwowano tego w stosunku 125 i 168 negatywnych wizyt w biurze do kosztów leczenia jednego wcześnie / zlokalizowanego i potencjalnie wcześnie wykrytego raka.
w badaniu uwzględniono możliwość defensywnego lub niepewnego/niedoświadczonego lekarza z stwierdzeniem badania fizykalnego jądra, jak przedstawiono w scenariuszu B. Bosl et al. wykazały, że najdłuższy okres opóźnienia diagnostycznego był rzeczywiście ze względu na lekarzy w dwóch trzecich przypadków 5., USG moszny poprawia wskaźnik błędu w wykrywaniu raka w porównaniu z samym badaniem Tse lub badaniem klinicznym o czułości i swoistości odpowiednio 98% i 66,7% 16. Pokazaliśmy, że 180-190 wizyt z USG moszny kosztuje tyle samo, co wykrycie, leczenie i obserwacja jednego zaawansowanego raka jądra. W scenariuszach C i D brano pod uwagę brak swoistości ultradźwięków., Uwzględniliśmy możliwość nieokreślonego ustalenia na seryjnych ultradźwiękach i / lub późniejszej operacji rozpoznawczej dla wyniku, który był łagodny, a zatem fałszywie dodatni dla raka jąder. Pomimo fałszywie dodatniego i inwazyjnego charakteru scenariuszy C i D, przeprowadzono 79-83 oceny i 6-7 operacji za koszt jednej późnej prezentacji raka jąder. Te dwa scenariusze są przykładami przeszacowania i leczenia z powiązanymi konsekwencjami czasowymi i psychologicznymi., Wyczuwalne masy jąder i śródstopia, które pozostają nieokreślone, zawsze będą wymagały monitorowania i sporadycznie eksploracji chirurgicznej. Nie uwzględniliśmy scenariusza, w którym badanie pachwinowe z ultrasonografią śródoperacyjną w celu zidentyfikowania zmiany wewnątrzgałkowej, a następnie zamrożonego odcinka, było łagodne i oszczędzało jądra, ponieważ chcieliśmy rozważyć najczęstsze scenariusze, które występują, zwłaszcza u mężczyzn z dwoma jądrami. Zarządzanie mężczyznami z pojedynczym jądrem i oszczędzaniem jąder było poza zakresem naszego modelowania., Ponadto obecnie nie ma bazy danych, która pozwoliłaby nam określić liczbę mężczyzn, którzy należą do tych grup na szczeblu krajowym. Najlepsze, co możemy zrobić, to ekstrapolować na podstawie ograniczonych badań. Carmignani et al. wykazano, że 98% ultradźwięków w przypadku zmian wewnątrzgałkowych było łagodnych / fałszywie dodatnich 10. Ważne jest, aby pamiętać, że TSE jest wolny, a niektóre fałszywie dodatnie wyniki mają możliwe Znaczenie, na przykład żylaki powrózka nasiennego z atrofią jąder, niepłodność i / lub ból.
pokazaliśmy, że leczenie jednego wczesnego lub regionalnego raka jąder to połowa kosztów Zaawansowanego przypadku., Oszacowaliśmy również, że całkowity koszt leczenia raka jąder w 2013 roku wyniósł 201 milionów dolarów. Z tego około 48 milionów dolarów będzie na leczenie zaawansowanej choroby przerzutowej i 153 milionów dolarów na leczenie miejscowe i / lub regionalne. Jest to znacząca różnica lub wzrost w stosunku do szacunków opublikowanych w 2000 r. 13, 14. 12% zachorowalności na raka Zaawansowanego w 2013 r. stanowiło 24% całkowitych kosztów całej opieki nad rakiem jąder.
były ograniczenia naszej nauki. Zdecydowaliśmy się na korzystanie z Medicare, ponieważ jest to jedyny krajowy standard kosztów w USA., Byliśmy świadomi, że większość mężczyzn w grupie wiekowej o największej zachorowalności nie będzie objęta Medicare, ale była to najbardziej praktyczna metoda standaryzacji refundacji. Zwrot kosztów nie jest prawidłowy, ale nie mieliśmy dostępu do tych poufnych danych z naszej instytucji, które różnią się w zależności od regionów na podstawie umów z dostawcami i firmami ubezpieczeniowymi. Ze względu na niespójność w listach opłat szpitalnych i rzeczywistych kosztów, refundacja przez Medicare została uznana za najlepszy standard., Projekt kosztów i wykorzystania Opieki Zdrowotnej (HCUP) nie obejmuje przedstawionych scenariuszy. Pracowaliśmy z naszym regionalnym systemem płatności Medicare, ale jesteśmy świadomi regionalnych różnic i możliwego wyższego zwrotu zgodnie z geograficznym Wskaźnikiem kosztów praktyki (GPCI). Nie uśredniliśmy kosztów w USA, ponieważ różnica nie była na tyle znacząca, aby uzasadnić tę dodatkową analizę. Zwroty kosztów Medicare są często o 20-40% niższe od prywatnych ubezpieczeń i jako takie możemy zaniżyć naszą analizę kosztów. Nie uwzględniliśmy również przyszłej inflacji w kosztach., Refundacja Medicare jest podatna na najmniejszy stopień zmienności nadgodzin. Uwzględniliśmy tylko jedną nową wizytę pacjenta w oparciu o prezentację do jednego dostawcy, czy onkologa, urologa, lub podstawowej opieki zdrowotnej. Dodanie jednej lub dwóch dodatkowych konsultacji nie zmieniłoby znacząco ogólnych kosztów ani wskaźników. Nie obliczyliśmy również kosztu wszystkich możliwych scenariuszy z powiązanymi subtelnościami kosztów. Wzięliśmy pod uwagę tylko najczęstsze prezentacje., Nie byliśmy w stanie uwzględnić w naszej analizie kosztów związanych z utratą pracy i utraconą lub zmniejszoną płodnością wynikającą z jakiegokolwiek leczenia szczególnie zaawansowanej choroby, z intensywną chemioterapią i szpitalną opieką pooperacyjną po odzyskaniu RPLND. Ponadto, biorąc pod uwagę młody wiek ludności, analiza utraconych lat życia dostosowanych do jakości wykazałaby większe koszty. Lęk przed nadmiernym badaniem jest wymieniany jako jeden z obaw USPSTF z TSE jako narzędziem przesiewowym., Nie wzięliśmy pod uwagę kosztów lęku wywołanego ani leczeniem fałszywie dodatnim TSE, ani diagnozą zlokalizowanego / przerzutowego raka. Jest to stosunkowo niematerialny koszt, chyba że związany z czasem wolnym od pracy lub wizyt zdrowia psychicznego.
kolejnym ograniczeniem modelu było to, że musieliśmy przyjąć pewne założenia: mężczyźni faktycznie wykonali TSE; stwierdzili nieprawidłowość prawidłowo lub nieprawidłowo z wczesnymi lub późnymi objawami lub bez nich; i szukali oceny medycznej., Musieliśmy założyć, że u mężczyzn pojawią się zaburzenia TSE lub konstytucyjne objawy choroby przerzutowej i zostaną wykryte na raka, wcześnie lub późno. Chociaż są to założenia, w rzeczywistości są one dokładnie takie, jak pacjenci prezentują się w każdym razie. Nie mogliśmy bezpośrednio uwzględnić mas śródmózgowych prezentujących się z chorobą przerzutową, ale scenariusze chorób regionalnych lub zaawansowanych odbierają tę możliwość, ponieważ w ten sposób będą one ostatecznie obecne.
chociaż sam koszt nie jest równoznaczny z badaniem przesiewowym, służy jako środek do określenia, ilu mężczyzn można zobaczyć., Raka jąder nie można zapobiec i może być bardzo uleczalny, jak wskazuje USPSTF, ale mimo to ma znaczną zachorowalność i śmiertelność, jeśli zostanie wykryty późno. Opieka nad zaawansowaną chorobą zawsze będzie kosztować więcej medycznie, psychologicznie i finansowo niż choroba miejscowa i ważne jest, aby zmniejszyć ten koszt, zachorowalność i śmiertelność poprzez wczesne wykrywanie i leczenie. Trudno określić, w jaki sposób można to osiągnąć bez świadomości pacjenta i kontynuowania badań opartych na dowodach w celu potwierdzenia wczesnej oceny i wykrycia, nawet jeśli badania przesiewowe nie zostały jeszcze udowodnione.