skręcanie jajników w trzecim trymestrze ciąży prowadzące do jatrogennego porodu przedwczesnego
Streszczenie
skręcanie jajników w trzecim trymestrze ciąży prowadzące do laparotomii w linii środkowej i cesarskiego cięcia w celu porodu przedwczesnego dziecka jest zjawiskiem rzadkim. Ponieważ kobieta może występować z niespecyficznymi objawami bólu brzucha, nudności i wymiotów, skręcenie jajnika często może być błędnie zdiagnozowane jako zapalenie wyrostka robaczkowego lub poród przedwczesny. Leczenie i możliwość zachowania rurki i jajnika może w konsekwencji zostać opóźnione., Przedstawiamy przypadek kobiety wielodzietnej, która w 35 tygodniu ciąży przeszła dwa poprzednie cesarskie cięcia, z domniemanym rozpoznaniem ostrego zapalenia wyrostka robaczkowego. Ultrasonografia opisała torbielowatą zmianę 6 × 3 cm w prawej adnexa, potencjalnie zwyrodniałego mięśniaka lub zwężonego prawego jajnika. Rezonans magnetyczny miednicy nie był w stanie zapewnić większej jasności. Pacjentowi udało się wykonać laparotomię w linii środkowej i jednoczesne wycięcie szypułki jajnika i cystektomię jajnika wraz z cesarskim cięciem wcześniaka., W niniejszym sprawozdaniu opisano, że szybkie rozpoznanie i zapewnienie dostępu śródoperacyjnego może w tym rzadkim i trudnym scenariuszu doprowadzić do pomyślnego wyniku u matki i płodu. Ponadto chcielibyśmy podkreślić, że ryzyko dla kobiety w ciąży i jej noworodka można zmniejszyć poprzez wcześniejszą diagnozę i zarządzanie masami jajnikowymi (Krishnan et al., 2011).
1. Prezentacja przypadku
33-letnia kobieta została zarezerwowana do opieki szpitalnej z powodu dwóch wcześniejszych porodów cesarskich. Pierwszym z nich było cesarskie cięcie w 42 tygodniu ciąży z powodu niewydolności płodu przy porodzie., Druga została podjęta z powodu braku postępów w pracy spontanicznej. W tej ciąży jej ostatnie badanie USG było w 20 tygodniu ciąży i nie wykazało żadnych nieprawidłowości płodu.
pacjentka w 35 + 2 tygodniu ciąży, z 4-godzinnym epizodem nagłego wystąpienia oraz silnym i ciągłym bólem brzucha w prawej części biodrowej. Okazało się, że zmiana pozycji jest niezwykle bolesna, a badanie wykazało mimowolne strzeżenie i sztywność prawej strony brzucha. Ból związany był z niekontrolowanymi wymiotami., Nie było utraty pochwy lub krwawienia w przeszłości i normalne ruchy płodu były odczuwalne.
2. Badania diagnostyczne
podczas badania pacjent był w oczywistym niebezpieczeństwie. Była normotensyjna i tachykardia; tętno wynosiło 110 uderzeń na minutę; częstość oddechów wynosiła 16/min; nasycenie tlenem w powietrzu wynosiło 100%. Miała gorączkę. Badanie palpacyjne brzucha wykazało wyjątkowo delikatny brzuch z sztywnością i ochroną po prawej stronie dolnej. Podejrzewa się ostre zapalenie wyrostka robaczkowego i natychmiastowy przegląd przez zespół chirurgiczny został podjęty.,
badanie ultrasonograficzne na oddziale porodowym wykazało ruchy serca płodu, postać głowową oraz łożysko wysoko leżące przednio-przednie. Długość szyjki macicy wynosiła 32 mm. monitorowanie płodu za pomocą kardiotokografii było uspokajające.
pacjent był leczony zachowawczo przez noc, nie przyjmował go doustnie i wymagał dużych dawek doustnej morfiny i leków przeciwwymiotnych. Badanie USG miednicy wykazało prawostronną zmianę torbielowatą 6 × 3 cm, zgodną ze zwyrodniałym mięśniakiem lub torbielowatym jajnikiem. Wcześniejszy 3 lata wcześniej opisywał torbiel dermoidalną prawego jajnika o długości 3 cm., Następnie pacjent przeszedł natychmiastowe badanie MRI, jednak nie był w stanie zapewnić dalszych wyjaśnień dotyczących etiologii bólu. Wraz z kliniczną prezentacją ostrego brzucha i ciężkich wymiotów wymagających regularnej konieczności stosowania analgezji, podjęto decyzję o laparotomii linii środkowej. Biorąc pod uwagę historię dwóch poprzednich cięć cesarskich u pacjenta, decyzję o nagłym cięciu cesarskim podjął lekarz położniczy i konsultant pediatryczny. Pacjent otrzymał jedną dawkę deksametazonu na kilka godzin przed porodem.
3., Diagnostyka różnicowa
diagnostyka różnicowa obejmowała zapalenie wyrostka robaczkowego, zwyrodnienie mięśniaka i skręcenie jajnika.
4. Leczenie
Po otwarciu jamy brzusznej przez nacięcie laparotomii Środkowej, zauważono dużą purpurową, ale nie martwiczą, prawostronną masę. Początkowo przeprowadzono cesarskie cięcie, porodem było niemowlę. Apgars było 9 i 10 w 5 i 10 minut i została przeniesiona do oddziału noworodkowego do pomocy w oddychaniu i obserwacji., Łożysko było dostarczane przez kontrolowaną trakcję rdzenia. Infuzję syntocinonu rozpoczęto z powodu atonii macicy. Macica była zamknięta w dwóch warstwach i konieczne było wykonanie szeregu szwów hemostatycznych na linii środkowej. Następnie zbadano prawy jajnik i dwukrotnie go zwężono i pojawił się jako fioletowa, powiększona struktura o wymiarach 7 × 4 cm (Rysunek 1(a)). Podczas dokładnego badania na jajniku odnotowano pewne dobrze perfumowane białe części. Wykonano cystektomię prawego dermoidu i usunięcie skrzepów krwi oraz zachowano prawą rurkę i jajnik(ryc. 1 (b))., Co ciekawe, na lewym jajniku pojawiła się torbiel jajnika o długości 2 cm. Decyzja została podjęta przeciwko resekcji. Zamknięcie brzucha zostało następnie zakończone rutynowo. Całkowita śródoperacyjna utrata krwi wynosiła 600 mL.
(a)
(b)
(a)
(b)
5., Wynik i kontynuacja
pacjent dobrze wyzdrowiał, a badanie histologiczne torbieli jajnika potwierdziło obecność torbieli dermoidalnej (ryc. 2). Dalsza obserwacja została przeprowadzona w Klinice Ginekologii w celu obserwacji torbieli kontralateralnej. Dziecko nie cierpiało na krótko – lub średnioterminowe powikłania ze względu na skutki wcześniactwa.
6., Dyskusja i wnioski
w odniesieniu do historii naturalnej torbieli jajnika wykrytych w czasie ciąży, uważa się, że 10% będzie operowane wkrótce po diagnozie, podczas gdy dalsze 2% będzie wymagać interwencji później w związku z bolesnymi powikłaniami. Kolejne 3% można usunąć przy cesarskim cięciu lub w okresie poporodowym . Średnio połowa usuniętych torbieli wykazuje wcześniej zmiany nowotworowe . Operacja otwarta lub laparoskopowa ma coraz większe ryzyko z postępującą ciążą, ponieważ jest to stan nadkrzepliwy., Ponadto, chociaż operacja laparoskopowa została przeprowadzona we wszystkich trymestrach ciąży, ryzyko uszkodzenia macicy grawitacyjnej, słaba wizualizacja pól chirurgicznych i poród przedwczesny są zwiększone wraz z postępującą ciążą . Należy podkreślić, że badanie USG w pierwszym i drugim trymestrze ciąży nie powinno skupiać się wyłącznie na parametrach płodu, ale Oceniać szyjkę macicy i adnexa. Torbiele jajnika wykryte wcześnie można szybko zarządzać, unikając w ten sposób procedur awaryjnych i zmniejszenie ryzyka przedwczesnego porodu.,
łagodne torbiele / potworniaki są najczęstszymi nowotworami jajnika, z częstością od 5% do 25% wszystkich nowotworów jajnika . Są pochodzenia zarodkowego i składają się z wielu rodzajów tkanek. Może w nich wystąpić skręcenie torbieli i jajnika, co prowadzi do zawału naczyniowego i martwicy. Najczęściej występującym powikłaniem jest skręcenie szypułki, występujące w 16,1% przypadków . Tradycyjnymi czynnikami ryzyka skręcenia jajników są zwiększenie rozmiaru jajników, guzy jajników, hiperstymulacja jajników i ciąża .,
skręcenie jajnika w trzecim trymestrze ciąży jest rzadkie, ponieważ ucisk macicy ciążowej ogranicza ruchliwość szypułki jajnika. Jednak ten przypadek wyraźnie pokazuje, że może wystąpić i musi być traktowany jako diagnostyka różnicowa, gdy pacjenci obecni z ostrym brzuchem. Chociaż leczenie zachowawcze zostało zaproponowane w czasie ciąży, interwencja chirurgiczna jest leczeniem z wyboru, gdy istnieje duże podejrzenie skręcenia jajnika .,
dodatkowo przypadek ten podkreśla trudności w tworzeniu dobrej jakości obrazowania radiologicznego narządów miednicy w zaawansowanej ciąży. Radiolodzy często mają ograniczone doświadczenie obrazowania miednicy w trzecim trymestrze ciąży, więc we wszystkich, ale najbardziej doświadczonych ręki, ostateczna diagnoza może nie być zbliżona. Przypadek ten przypomina nam o znaczeniu szczegółowości klinicznej obok testu diagnostycznego, a także zapewnia prawidłowe nacięcie w celu zapewnienia dobrego dostępu chirurgicznego., Ponadto badania USG we wczesnym okresie ciąży powinny również dotyczyć szyjki macicy i adnexa, co prowadzi do wczesnej diagnozy i zarządzania masami jajników, unikając w ten sposób późniejszych sytuacji awaryjnych i możliwości porodu przedwczesnego.
konkurencyjne interesy
autorzy oświadczają, że nie mają konkurencyjnych interesów.