Stan padaczkowy: gdy napady nie ustają

Ten stan ciągłego, nieprzerwanego napadu może zagrażać życiu i wymaga szybkiej interwencji w nagłych wypadkach.Stan padaczkowy (SE) – uporczywe, ciągłe, nieprzerwane napady padaczkowe lub szybko nawracające napady padaczkowe-reprezentuje aktywność napadową w skrajnym stopniu. Podczas gdy większość napadów ustaje samoistnie w czasie krótszym niż 5 minut, nikt nie wie, dlaczego normalne mechanizmy czasami zawodzą i pozwalają na rozwój SE., SE jest powszechne, z częstością do 41 na 100 000 osób rocznie, a także zagrażające życiu, z szacowaną śmiertelnością około 20%.1-4 uważamy, że SE jest przedłużonym zajęciem odmiany kloniktonicznej, ale w rzeczywistości se występuje w wielu prezentacjach.
SE może być wstępną postacią padaczki u pacjentów, u których w wywiadzie nie wystąpiły napady padaczkowe, lub zaostrzeniem choroby u pacjentów z udokumentowaną padaczką., Padaczka i jej powikłania są przyczyną w mniej niż połowie wszystkich przypadków SE; występuje na skutek jednej z wielu chorób neurologicznych, w tym infekcji, urazu lub udaru mózgu.3
napady samowystarczalne
SE jest zazwyczaj definiowany jako stan uporczywego, ciągłego, nieprzerwanego napadu lub szybko nawracających napadów, który trwa dłużej niż 5 minut lub dłużej. Konieczna jest szybka interwencja; 5 do 10 minut to próg, przy którym aktywność napadowa jest uważana za nagły wypadek medyczny.5 w tym momencie zaczyna występować uszkodzenie neurologiczne i jest mało prawdopodobne, aby napad ustąpił samoistnie., SE staje się epileptogenne (napadowe podtrzymywanie) poprzez wzmocnienie sieci hiperekspresyjnych; napad staje się samowystarczalny.6-9 im dłużej trwa SE, tym bardziej prawdopodobne jest, że pobudzające neuroprzekaźniki uszkodzą neurony i tym gorsze rokowanie.10-12
SE może być konwulsyjne lub niekonwulsyjne. W obu typach zmiany w elektroencefalografii (EEG) towarzyszą SE. Zwykle pacjent traci przytomność lub rozwija zmienione poczucie świadomości. Może rozwinąć się śpiączka. Uogólnione konwulsyjne SE jest bardziej powszechne niż nonconvulsive SE, co stanowi 37% do 70% przypadków.,13 drgawki SE są łatwo rozpoznawane po sekwencyjnych drgawkach ruchowych i wiążą się ze znacznymi zmianami fizjologicznymi (tabela 114,15).
NIEONWULSYJNE SE, trudniejsze do rozpoznania schorzenie, może obejmować zmianę lub zmniejszenie świadomości aż do śpiączki włącznie, lub zaostrzenie typowych dla pacjenta napadów drgawkowych i odczuć. W przeciwnym razie niewytłumaczalne zaburzenia behawioralne, takie jak śpiączka, Stany fugi( stan podobny do amnezji), lunatykowanie, afazja lub paranoja mogą wystąpić.,
wśród pacjentów, u których wcześniej zdiagnozowano padaczkę, około 15% doświadczy przynajmniej 1 epizodu SE w ich życiu. Najczęstszą przyczyną SE jest zmiana leków lub brak leków. W tych typowych przypadkach rokowanie dla pełnego wyzdrowienia jest dobre. Około 12% pacjentów z padaczką dowiaduje się, że mają zaburzenia napadowe, gdy SE występuje jako przejaw prezentujący.17,18
gdy padaczka nie występuje, często przyczyną SE jest ośrodkowy układ nerwowy (OUN), przy czym około jedna czwarta do jednej trzeciej przypadków zalicza się do tej kategorii., Udar mózgu jest najczęstszą przyczyną ostrej serotoniny i padaczki. U dzieci gorączka i infekcje są najczęstszymi przyczynami. U osób starszych ważniejsza jest choroba układu krążenia.17-19 tabela 23,20 wymienia inne warunki związane z SE.
rokowanie
rokowanie każdego pacjenta zależy od etiologii, czasu trwania napadu i wieku.Jeśli napad padaczkowy jest spowodowany nieodpowiednimi stężeniami w surowicy u wcześniej zdiagnozowanego pacjenta z padaczką, rokowanie jest dobre po przywróceniu prawidłowego stężenia w surowicy., Podobnie, jeśli SE jest objawem padaczki, rokowanie jest również dobre, gdy stan jest zarządzany za pomocą leków przeciwdrgawkowych.
Jeśli etiologia jest wymieniona w tabeli 2, rokowanie jest bezpośrednio skorelowane ze stanem. Szybsza diagnoza i lepsze metody leczenia zmniejszyły śmiertelność w ciągu ostatnich 50 lat. Stare i bardzo stare są bardziej narażone na śmierć po doświadczeniu SE, zwykle z przyczyny podstawowej.
Leczenie
chociaż SE występuje w wielu postaciach, przy czym niektóre z nich są bardziej zagrażające życiu niż inne, zawsze wymaga agresywnego działania., Konieczna jest pomoc w nagłych wypadkach, z opieką podtrzymującą do czasu, aż pacjent będzie mógł zostać przetransportowany do szpitala. Personel systemu ratownictwa medycznego może podawać leki przeciwdrgawkowe po przybyciu, jeśli napad trwa dłużej niż 5 minut. Diazepam doodbytniczy lub midazolam podawany drogą policzkową lub donosową są zwykle pierwszymi lekami wypróbowanymi w domu lub w karetce pogotowia. Utrzymanie funkcji oddechowych jest krytyczne.23
po przyjeździe pacjenta do szpitala zespół medyczny ustanowi dostęp dożylny do podawania leków. Dożylnie lorazepam jest benzodiazepiną pierwszego rzutu., Personel oddziału ratunkowego zwykle podaje dawkę 50% dekstrozy z tiaminą w bolusie, aby zapobiec encefalopatii Wernickego u pacjentów zagrożonych tym powikłaniem. Jeśli zatrucie narkotykami jest prawdopodobną przyczyną, mogą użyć naltreksonu. Kolejnym krokiem są benzodiazepiny, a następnie fenytoina, fosfenytoina, walproinian, lewetyracetam lub inne leki przeciwpadaczkowe (AED). W razie potrzeby personel szpitala intubuje. Zwykłe monitorowanie jest uzupełnione elektroencefalogramem.,23
Jeśli pacjent ma epilepsję, pobiera krew w celu ustalenia, czy przyczyną są poziomy subterapeutyczne. U wszystkich pacjentów wykonują również badania diagnostyczne w celu zidentyfikowania przyczyny i odpowiedniego leczenia.
The Far End Of The Spectrum
Refractory SE stanowi dylemat terapeutyczny. Kiedy pacjenci z SE nie reagują na benzodiazepiny lub inne leki przeciwpadaczkowe, lekarze podają znieczulenie, aby spróbować przerwać aktywność napadową., Jeśli SE trwa 24 godziny lub dłużej po rozpoczęciu znieczulenia lub powtarza się, gdy znieczulenie jest zmniejszone lub wycofane, u pacjenta zdiagnozowano Super-oporny stan padaczkowy (SRSE). SRSE występuje u około 10% do 15% pacjentów hospitalizowanych z SE, a około 35% tych pacjentów umiera.9,21,22
Znieczulenie tiopental / pentobarbital, midazolam lub propofol jest najlepszym wyborem leczenia, ale lekarze muszą podawać leki AEDs jednocześnie., Żaden pojedynczy AED nie okazał się znacznie lepszy niż jakikolwiek inny, a jeśli wybrano politerapię, ograniczenie AED do 2 jest rozsądne. Lekarze przepisujący lek powinni unikać leków, które nasilają kwas gamma aminomasłowy.9,21,24
możliwe terapie drugiego rzutu, jeśli znieczulenie i AED zawiodą, obejmują hipotermię; wlew siarczanu magnezu; wlew pirydoksyny; immunoterapię steroidami, dożylną immunoglobulinę lub wymianę osocza; lub neurochirurgię;a jeśli epizod może zostać rozwiązany, przestrzeganie diety ketogenicznej (o wysokiej zawartości tłuszczu, umiarkowanego białka, o niskiej zawartości węglowodanów)., Terapie w ostateczności obejmują terapię elektrowstrząsową lub drenaż mózgowo-rdzeniowy.9,21
wnioski
dokładna rola leczenia farmakologicznego w SE pozostaje niejasna i ewoluuje. Idealna interwencja będzie dostępna jako środek dożylny, ma niewiele negatywnych skutków, umożliwia wysoką penetrację OUN, jest łatwo monitorowana i zapewnia szybką ulgę.
dopóki nie zostanie znaleziony i przetestowany idealny środek, farmaceuci mogą pomóc wybrać najlepsze środki spośród wielu dostępnych.
Pani Wick jest profesorem wizytującym w University of Connecticut School of Pharmacy i wolnym pisarzem z Wirginii.,

1. Coeytaux a, Jallon P, Galobardes B, Morabia A. częstość występowania stanu padaczkowego w francuskojęzycznej Szwajcarii: (EPISTAR). Neurologia. 2000;55:693-697.
2. Tedrus GM, Fonseca LC, Nogueira Junior E, Pazetto D. padaczka z początkiem w wieku powyżej 50 lat: charakterystyka kliniczna i elektroencefalograficzna. Arq Neuropsiquiatr. 2012;70:780-785.
3. Trinka E, Höfler J, Zerbs A. przyczyny stanu padaczkowego. Epilepsja. 2012; 53 (suppl 4): 127-138.
4. Logroscino G, Hesdorffer DC, Cascino G, Annegers JF, Hauser WA., Krótkotrwała śmiertelność po pierwszym epizodzie stanu padaczkowego. Epilepsja. 1997;38:1344-1349.
5. Lowenstein DH, Bleck T, Macdonald RL. Czas zmienić definicję stanu padaczkowego. Epilepsja. 1999;40:120-122.
6. Leczenie konwulsyjnego stanu padaczkowego. Zalecenia Fundacji Epilepsji amerykańskiej grupy roboczej ds. stanu padaczkowego. JAMA. 1993;270:854-859.
7. Lowenstein DH, Bleck T, Macdonald RL. Czas zmienić definicję stanu padaczkowego. Epilepsja. 1999;40:120-122.
8. Lowenstein DH, Cloyd J., Pozaszpitalne leczenie stanu padaczkowego i długotrwałych napadów padaczkowych. Epilepsja. 2007; 48 (suppl 8): 96-98.
9. Hunter G, Młody GB. Stan padaczkowy: przegląd, ze szczególnym uwzględnieniem przypadków opornych na leczenie. Can J Neurol Sci. 2012;39:157-169.
10. Krumholz a, Sung GY, Fisher RS, Barry E, Bergey GK, Grattan LM. Złożony częściowy stan padaczkowy, któremu towarzyszy poważna zachorowalność i śmiertelność. Neurologia. 1995;45:1499-1504.
11. Treiman DM, Walton NY, Kendrick C. postępująca Sekwencja zmian elektroencefalograficznych podczas uogólnionego stanu padaczkowego. Epilepsja Res., 1990;5:49-60.
12. Treiman DM, Meyers PD, Walton NY; DVA Status Epilepticus Cooperative Study Group. Czas trwania uogólnionego konwulsyjnego stanu padaczkowego: związek z objawami klinicznymi i odpowiedzią na leczenie. Epilepsja. 1992; 33 (suppl 3): 66.
13. Waterhouse E. epidemiologia stanu padaczkowego. W: Drislane R, Kaplan P, eds. Stan padaczkowy. 2008:23-40.
14. Treiman DM. Leczenie konwulsyjnego stanu padaczkowego. Int Rev Neurobiol. 2007;81:273-285.
15. Galimi R., Nonconvulsive status epilepticus in pediatric populations: diagnosis and management. Minerva Pediatr. 2012;64:347-355.
16. Walton NY. Systemic effects of generalized convulsive status epilepticus. Epilepsia. 1993;34(suppl 1):S54-S58.
17. DeLorenzo RJ, Pellock JM, Towne AR, Boggs JG. Epidemiology of status epilepticus. J Clin Neurophysiol. 1995;12:316-325.
18. DeLorenzo RJ, Hauser WA, Towne AR. A prospective, population-based epidemiologic study of status epilepticus in Richmond, Virginia. Neurology. 1996;46:1029-1035.,
19. Knake S, Rosenow F, Vescovi m, et al; Status Epilepticus Study Group Hessen (SESGH). Częstość występowania stanu padaczkowego u dorosłych w Niemczech: prospektywne badanie populacyjne. Epilepsja. 2001;40:759-762.
20. Guekht A, Bornstein NM. Drgawki po udarze. Handb Clin Neurol. 2012;108:569-583.
21. Shorvon s, Ferlisi M. wyniki terapii w opornym na leczenie i super opornym na leczenie konwulsywnym stanie padaczkowym oraz zalecenia dotyczące terapii. Mózg. 2012;135:2314-2328.
22. Hocker SE, Britton JW, Mandrekar JN, Wijdicks EF, Rabinstein AA., Predyktory wyników w opornym na leczenie stanie padaczkowym. Arch Neurol. 2012;8:1-6.
23. Riviello JJ Jr, Claassen J, Laroche SM, et al; The Neurocritical Care Society Status Epilepticus Guideline Writing Committee. Leczenie stanu padaczkowego: międzynarodowe badanie ekspertów . Neurocrit Care.
24. Barmashenko G, Hefft S, Aertsen A, Kirschstein T, Köhling R. dodatnie przesunięcia potencjału odwracalnego receptora GABAA z powodu zmienionej homeostazy chlorkowej są powszechne po stanie padaczkowym. Epilepsja. 2011;52:1570-1578.

---