systematyczny przegląd chirurgicznego i niechirurgicznego leczenia złamań Odontoidowych typu II u osób w podeszłym wieku
Streszczenie
złamania ODONTOIDOWE typu II według Andersona i d ' Alonzo nie są rzadkością u pacjentów w podeszłym wieku. Mimo to, ze względu na niedostatek dowodów opublikowane wytyczne dotyczące leczenia nie są jednoznaczne. Niniejszy przegląd systematyczny koncentruje się na opublikowanych wynikach leczenia złamań odontoidowych typu II u osób w podeszłym wieku pod względem przeżywalności, braku jedności i powikłań. Po systematycznym badaniu literatury znalazło się 38 publikacji., Skumulowana analiza 1284 opublikowanych przypadków wykazała większe przeżycie, jeśli pacjenci w podeszłym wieku ze złamaniami odontoidowymi typu II byli leczeni chirurgicznie (RR = 0,64). W odniesieniu do nonunion w 669 opublikowanych przypadkach fuzja pierwotna tylna miała najlepsze wyniki fuzji. Systematyczny przegląd literatury doszedł do następujących wniosków. (1) chirurgiczna stabilizacja złamań typu II typu odontoidów poprawia przeżywalność u pacjentów w wieku od 65 do 85 lat w porównaniu z leczeniem niechirurgicznym. (2) zespolenie tylno-osiowe w przypadku złamań odontoidalnych typu II u osób starszych ma największy wskaźnik Unii kostnej., (3) brak jedności Odontoidów nie jest związany z gorszymi wynikami klinicznymi lub czynnościowymi u osób w podeszłym wieku. (4) stopień powikłań leczenia niechirurgicznego jest podobny do stopnia powikłań leczenia chirurgicznego złamań odontoidowych typu II u osób w podeszłym wieku.
1. Tło
złamania Odontoidowe typu II według Andersona i d ” Alonzo są zazwyczaj związane albo z poważnym urazem, albo z osteoporozą., Ze względu na cechy dwóch mechanizmów urazów częstość występowania ma podwójny szczytowy rozkład ze złamaniami związanymi z poważnymi urazami występującymi u młodszych pacjentów, podczas gdy złamania osteoporotyczne występują często u osób w podeszłym wieku . Złamania odontoidowe osób starszych związane z osteoporozą często mają nienaruszone torebki stawowe C1-C2, więzadło podłużne przednie i więzadła dodatkowe, które stabilizują złamanie odontoidowe typu II osteoporozy wytwarzane w mechanizmie niskoenergetycznym ., Dlatego złamania odontoidowe typu II u młodych i u osób starszych są dwoma różnymi urazami i mogą być konieczne różne protokoły leczenia.
podczas gdy niedominujące złamania odontoidów typu II związane z urazem o wysokiej energii szyjki macicy są w wielu przypadkach leczone bezpośrednio przez osteosyntezę przedniej śruby opóźniającej i kołnierz szyjny przez 6 tygodni , wybór leczenia osteoporotycznych złamań odontoidów u osób starszych nie ma zgody i jest raczej zależny od regionu szpitala, do którego pacjent jest przyjmowany, niż od dowodów naukowych ., W USA stwierdzono tendencję do zwiększonego leczenia chirurgicznego , podczas gdy w Szwecji chirurdzy preferują leczenie niechirurgiczne, zwłaszcza u osób w podeszłym wieku (niepublikowane dane).
w 2013 r .opublikowano cztery nowe retrospektywne badania kohortowe i jedno badanie prospektywne obejmujące łącznie ponad 400 przypadków leczenia złamań odontoidowych u osób w podeszłym wieku. Należy zatem ponownie przeanalizować opublikowane dane dotyczące leczenia złamań odontoidów u osób w podeszłym wieku.,
niniejszy przegląd systematyczny ma na celu przedstawienie aktualnych danych dotyczących leczenia złamań odontoidowych typu II u osób w podeszłym wieku w odniesieniu do następujących istotnych klinicznie kwestii.(1) czy chirurgiczna stabilizacja złamań odontoidowych typu II u osób starszych poprawia przeżycie pacjenta?(2) Która metoda stabilizacji odniosła największy sukces w odniesieniu do gojenia złamań odontoidowych typu II?(3)Czy odontoidowa nieunion jest związana z gorszymi wynikami klinicznymi u osób w podeszłym wieku?,(4) Jaki jest stopień powikłań leczenia niechirurgicznego w porównaniu z leczeniem operacyjnym złamań odontoidowych typu II u osób starszych?
2. Metody
w NLM PubMed MEDLINE, Ovid Medline i ISI Web of Knowledge przeprowadzono kompleksowy przegląd literatury systematycznej za pomocą słów kluczowych MeSH z tekstem wyszukiwania „odontoid AND fracture AND elderly” z następującymi kryteriami włączenia i wykluczenia.
2.1., Kryteria włączenia
następnie zastosowano następujące kryteria włączenia:(i)leczenie ostrego złamania odontoidowego typu II (lub oddzielne DANE możliwe do zidentyfikowania w rękopisie),(ii)leczenie chirurgiczne i/lub leczenie niechirurgiczne,(iii)badanie >10 przypadków (nieelderly included),(iv)grupa osób w podeszłym wieku (>60 lub starszych) analizowane oddzielnie lub możliwe do zidentyfikowania w rękopisie,(v)opublikowane między 1985 a październikiem 2013,(vi)wyniki radiograficzne i/lub kliniczne i/lub dane dotyczące przeżycia.
2.2., Kryteria wykluczenia
zastosowano następujące kryteria wykluczenia:(i)brak możliwości oddzielnej analizy złamań odontoidowych typu II,(ii)grupa osób w podeszłym wieku, która nie była analizowana oddzielnie lub nie została zidentyfikowana w artykule, (iii)seria przypadków <10 przypadków (nieuwzględnionych w całości), (iv)artykuły przeglądowe lub badania eksperymentalne.
wszystkie zamieszczone publikacje zostały podsumowane w tabeli 1 przedstawiającej definicję wieku osób w podeszłym wieku oraz wielkość badanych grup. Jakość dostępnych dowodów została oceniona zgodnie z kryteriami oceny.
2.3., Statystyka
pakiet statystyczny dla nauk społecznych (SPSS) w wersji 21.0 firmy IBM (USA) został zastosowany do przeprowadzenia analizy statystycznej.
3. Wyniki
3.1. Włączenie
wyszukiwanie PubMed MEDLINE zaowocowało 608 cytowaniami, wyszukiwanie w Ovid MEDLINE w 80 cytowaniach, a wyszukiwanie w Isi Web of Knowledge w 161 cytowaniach związanych z wyszukiwanymi słowami kluczowymi. Po przejrzeniu tekstu abstrakcyjnego pozostało 88. Po wyłączeniu 50 artykułów w recenzjach pełnotekstowych, 38 publikacji spełniło kryteria włączenia (Rys. 1)., Wszystkie badania objęte badaniem, z wyjątkiem jednego prospektywnego badania kontrolnego, były retrospektywnymi badaniami kohortowymi (Tabela 1).
3.2. Analiza przeżywalności
w pełnym tekście dołączonych publikacji zidentyfikowano i dodano do skumulowanej bazy danych dane dotyczące śmiertelności., W 29 artykułach podano dane z 1284 przypadków . Jeśli dostępny był Wykres charakterystyki pacjenta, przeżycie, obserwacja, wiek pacjenta i przypisane leczenie były dodawane bezpośrednio do bazy danych dla każdego pacjenta. Jeśli brakowało danych specyficznych dla pacjenta, średnie wartości przeżycia i wieku pacjenta z publikacji zostały wprowadzone do bazy danych jako wielokrotne wpisanie—tyle razy, ile liczba włączonych pacjentów.
analiza Kaplana-Meiera wykazała średni czas przeżycia wynoszący 83 miesiące (95% CI: 78-88) (Tabela 2). Krzywa przeżycia przedstawiona jest na rysunku 2., Ponieważ w kilku badaniach, w których dostępne było tylko przeżycie przez określony okres obserwacyjny, punkt końcowy wynosił 24 miesiące, zauważalny jest wyraźny krok w krzywych przeżycia nieoperacyjnego i chirurgicznego przy przeżycie 24 miesięcy, co wskazuje na sztuczny charakter tej bazy danych. Krzywa przeżycia ujawnia wysoki wskaźnik umieralności w grupie leczonej chirurgicznie w pierwszych miesiącach, który utrzymuje się przez okres do trzech lat. W leczeniu ogólnym leczenie chirurgiczne wiązało się ze zwiększeniem przeżywalności w porównaniu z leczeniem niechirurgicznym (regresja Coxa: leczenie chirurgiczne RR 0.,64,; wiek pacjenta RR = 1, 11,).,
3.3. Częstość fuzji
dane dotyczące częstości fuzji W przypadku leczenia bezoperacyjnego i chirurgicznego 669 złamań odontoidowych typu drugiego były dostępne w 29 artykułach ., Dla każdego badania włączonego do bazy danych wpisano liczbę pacjentów przydzielonych do każdego leczenia oraz liczbę nieunionów, które wystąpiły do czasu zakończenia obserwacji. Podsumowując uwzględnione przypadki i nieunicje można obliczyć zbiorowy wskaźnik nieunicji dla każdej metody leczenia (Tabela 3). Leczenie niechirurgiczne za pomocą kołnierza lub halo charakteryzowało się wysokim odsetkiem braku jedności, odpowiednio 39% i 41%. Tylna fuzja wydaje się być lepsza w porównaniu z przednią osteosyntezą śrubową w odniesieniu do Unii kostnej (11% w porównaniu z 27% bezunion).,v>
3.4. Wyniki kliniczne Nonunion
tylko 2 z włączonych badań koncentrowały się na wynikach klinicznych nonunion u osób w podeszłym wieku . Analiza podgrup wyników klinicznych i czynnościowych nieleczonych chirurgicznie złamań odontoidów u osób w podeszłym wieku w badaniu Aospine North America Geriatric Odontoids Fracture (GOF) wykazała brak jedności u 11 pacjentów . Nie stwierdzono istotnych różnic w odniesieniu do nonunion lub union dla Neck Disability Index (NDI) lub SF-36 (W tym analizy subscore) zarówno na początku badania, jak i po 1 roku obserwacji. Molinari et al., przedstawiono wyniki czynnościowe 26 pacjentów w podeszłym wieku ze złamaniami odontoidów leczonych zespoleniem tylnym. Nie stwierdzono istotnej różnicy w NDI w odniesieniu do radiograficznej fuzji lub braku zjednoczenia.
3.5. Stopień komplikacji
dla prawidłowego oszacowania stopnia komplikacji leczenia obowiązkowy jest projekt badania prospektywnego. Tylko badanie aospine NA GOF spełnia ten wymóg . W grupie leczonej bezoperacyjnie (36% w porównaniu z 30%;) zaobserwowano nieznaczącą tendencję do większego odsetka pacjentów z jakimkolwiek powikłaniem., U pacjentów leczonych chirurgicznie stwierdzono większy odsetek zaburzeń połykania w porównaniu do pacjentów leczonych chirurgicznie(11% w porównaniu do 5%; = n. s.). Ponieważ w badaniu tym nie przeprowadzono analizy podgrup alokacji leczenia operacyjnego, przypuszczalne skojarzenie przedniego zamocowania śruby i dysfagii pooperacyjnej pozostaje hipotetyczne.
4. Dyskusja
4.1., Jakość włączonych badań
pomimo dużej liczby publikacji dotyczących leczenia złamań odontoidowych typu II u osób w podeszłym wieku, większość włączonych badań spełniała jedynie wymogi „niskiej” lub „bardzo niskiej” jakości dowodów . Tylko badanie aospine NA GOF może dostarczyć dowodów „umiarkowanej” jakości .
należy założyć, że w przypadku większej liczby pacjentów niechirurgicznych, którzy tracą czas na obserwację, w przeciwieństwie do pacjentów niechirurgicznych, obserwacja występuje naturalnie w grupie chirurgicznej w celu kontroli stabilności implantu., Inną możliwą tendencją do wyboru jest tendencja (anestezjologiczna) do preferowania leczenia niechirurgicznego u bardziej chorobliwego pacjenta, podczas gdy u zdrowszych pacjentów decyzja o leczeniu chirurgicznym jest łatwiejsza, co wpływa negatywnie na dane dotyczące zachorowalności i śmiertelności. Co ciekawe, prospektywna część badania North American AOSPINE GOF nie wykazała żadnych istotnych różnic wyjściowych między pacjentami leczonymi chirurgicznie i bezoperacyjnie .,
ponadto nie można wykluczyć uprzedzeń zgłaszających na korzyść nowych osiągnięć w technikach chirurgicznych i niedoszacowania wyników leczenia niechirurgicznego. Mimo to, dostępność dużej liczby przypadków w literaturze pozwala na skumulowane oszacowanie śmiertelności i wskaźników Unii kostnej.
4.2. Czy chirurgiczna stabilizacja złamań Odontoidowych u osób starszych poprawia przeżycie pacjenta?
złamania Odontoidów u osób w podeszłym wieku różnią się oczywiście od złamań odontoidów u młodszych pacjentów., Ze względu na mniejszy wpływ powodujący złamanie odontoidowe u pacjentów w podeszłym wieku, związane z tym urazy więzadeł, które mogą prowadzić do dalszego zwichnięcia, są stosunkowo rzadkie. Można więc uzasadnić, że chirurgiczna stabilizacja złamań odontoidowych jest nadmiernym leczeniem u pacjentów w podeszłym wieku. Ponieważ unieruchomienie szyjki macicy w kamizelce halo lub kołnierzu wiąże się ze zwiększoną częstością występowania zapalenia płuc, zatorowości płucnej i zakrzepicy żył głębokich, inni obawiają się natomiast zwiększonej zachorowalności i śmiertelności związanej z leczeniem niechirurgicznym ., Obie postawy wobec leczenia złamań odontoidowych u osób starszych są dobrze reprezentowane w środowisku medycznym.
w ciągu ostatnich dziesięcioleci zebrano coraz więcej dowodów wskazujących na wyższy wskaźnik umieralności u pacjentów nieleczonych chirurgicznie. Skumulowane dane dotyczące przeżycia przedstawione w niniejszym przeglądzie, obejmujące 1284 pacjentów w podeszłym wieku ze złamaniami typu II typu odontoidów, wykazały wydłużenie średniego przeżycia o 20 miesięcy, jeśli pacjenci byli leczeni chirurgicznie., Niestety dane te mogą być dostosowane tylko do wieku, jak to możliwe confounder, ale nie dla płci, związane z urazami, stan neurologiczny i współwystępowanie.
największą retrospektywną kohortą opublikowaną dotychczas na temat złamań odontoidów u osób w podeszłym wieku jest Aospine North America Geriatric Odontoids Fracture Study z udziałem 322 pacjentów . Po dostosowaniu się do wpływu wieku, płci i chorób współistniejących, pacjenci leczeni chirurgicznie () mieli znacznie lepszy 30-dniowy wskaźnik przeżycia w porównaniu do pacjentów nieleczonych chirurgicznie () (RR = 3,0; 95% CI: 1,51–5.,(RR = 1, 35; 95% CI: 0, 97–1, 89;).
nawet Schoenfeld i in. stwierdzona w retrospektywnej kohorcie 156 pacjentów zwiększyła śmiertelność 3-miesięczną i 1-roczną w grupie bezoperacyjnej, nie osiągając istotności statystycznej (obie). Autorzy podzielili następnie swoją kohortę na trzy grupy wiekowe. Co ciekawe poprawa przeżycia po leczeniu operacyjnym była najbardziej imponująca w grupie w wieku od 65 do 74 lat (RR = 0,4; 95% CI: 0,1–1,5) i mniejsza w grupie w wieku od 75 do 84 lat (RR = 0,8; 95% CI: 0,3–2,3)., Zamiast tego pacjenci w wieku powyżej 85 lat mają prawdopodobnie większą śmiertelność, jeśli są leczeni chirurgicznie(RR = 1,9; 95% CI: 0,6–6,1).
inne czynniki niż tryb leczenia wydają się odgrywać większą rolę dla przeżycia pacjenta. Patel i in. stwierdzono w badaniu 20 pacjentów w podeszłym wieku ze złamaniami odontoidowymi typu II związanymi z deficytem neurologicznym wyższą śmiertelność (RR = 4,7; 95% CI: 1,4–16,6) niż u pacjentów neurologicznie nieuszkodzonych (); u pacjentów z całkowitą tetraparezą () ryzyko było jeszcze większe (RR = 9,3; 95% CI: 1,2–73,0).,
w odniesieniu do przeżycia leczenie chirurgiczne wydaje się korzystne w stosunku do leczenia niechirurgicznego u pacjentów w wieku od 65 do 85 lat. Jakość materiału dowodowego: umiarkowana.
istnieją sprzeczne dowody na to, że leczenie chirurgiczne u pacjentów w wieku powyżej 85 lat wiąże się z większą śmiertelnością niż leczenie niechirurgiczne. Jakość materiału dowodowego: bardzo niska.
4.3. Która metoda stabilizacji ma największy sukces w zakresie gojenia złamań?
większość badań opublikowanych w latach 80.i 90. koncentruje się na radiograficznych wynikach leczenia złamań odontoidowych., Z jednej strony jest to spowodowane większą dostępnością obrazów radiograficznych w archiwach szpitalnych w porównaniu do wyników klinicznych i funkcjonalnych, które nie były jeszcze szeroko stosowane. Z drugiej strony istnieje silne (ortopedyczne) przekonanie, że leczenie radiograficzne wiąże się z dobrymi wynikami klinicznymi . Częstość występowania złamań kości w różnych metodach leczenia złamań odontoidów jest zatem w przeciwieństwie do dobrze udokumentowanych wyników klinicznych i czynnościowych., Wyniki badań radiograficznych u 669 pacjentów ze złamaniami odontoidów można było wyodrębnić z dołączonych artykułów, a wyniki wyraźnie przemawiały za metodami chirurgicznymi (Tabela 3). Oczywiście pierwotne zespolenie tylne prowadzi do największego szybkości gojenia, a tym samym największej stabilności złamań odontoidowych u osób starszych. Niestety tylko nieliczne badania wykorzystywały tomografię komputerową do oceny szybkości nieunion, a większość badań opiera się na stabilności w dynamicznych radiogramach zgięcia i rozszerzenia., W związku z tym należy założyć, że wskaźnik braku jedności jest zaniżony, co sugeruje znaczące źródło uprzedzeń.
w odniesieniu do połączenia kostnego złamań odontoidowych zespolenie tylne jest lepsze niż OSTEOSYNTEZA śrubowa przednia, która jest lepsza niż leczenie kołnierzowe, które jest lepsze niż leczenie halo-vest. Jakość materiału dowodowego: niska.
4.4. Czy Nieunion Odontoidowy jest związany z gorszymi wynikami klinicznymi u osób w podeszłym wieku?,
Po zapoznaniu się z opublikowanymi wskaźnikami Unii Kości różnych metod leczenia, teraz znaczenie kliniczne Unii kości złamań odontoidów u osób starszych będzie kwestionowane. Niewiele zostało opublikowanych w tym zakresie, a do niedawna dostępne były tylko anegdotyczne raporty dotyczące klinicznych wyników radiograficznej nieunicji odontoidów. W odniesieniu do fuzji szyjki macicy jedno retrospektywne badanie kohortowe z przednią szyjką macicy wykazało, że 33% pacjentów z przednią szyjką macicy było bezobjawowych ., Nadal dobre wyniki operacji rewizji w szyjki macicy nonunion sugerują przynajmniej niektóre biomechaniczne składniki w uporczywym bólu pooperacyjnym przedniego zespolenia szyjki macicy .
jednym z najczęstszych powikłań odontoidów jest rozwój mielopatii spowodowany dyslokacją odontoidów. Crockard et al. przedstawił serię 16 przypadków z opóźnionym przedstawieniem mielopatii z powodu odontoidów i centralnego zwężenia rdzenia spowodowanego zwichnięciem fragmentu odontoidów. Co ciekawe stwierdzono mielopatia często wystąpić kilka lat po początkowym urazie., Jeszcze tylko 2 pacjentów w ich serii przypadków były starsze niż 60 lat, co oznacza, że mielopatia może nie być tak powszechne u osób w podeszłym wieku, jak u młodego pacjenta z odontoida złamania nonunion. W serii przypadków Paradis i Janes wszystkie 29 pacjentów z odontoidową nieunion otrzymało leczenie chirurgiczne, z czego żaden nie był starszy niż 70 lat. Hart i in. obserwowanych było 5 pacjentów w podeszłym wieku z odontoidową bez związku bez mielopatii (średnia obserwacja 4,6 roku). U żadnego z tych pacjentów nie wystąpiła mielopatia ani nie wymagała leczenia chirurgicznego.,
Ostatnio opublikowano dwa badania, w których oceniano wpływ nonunion na wyniki kliniczne i czynnościowe pacjentów. Nonsurgical subgroup analysis of the prospective North American aospine GOF study by Smith et al. stwierdzono bardzo podobne wyniki kliniczne i funkcjonalne u pacjentów osiągających związek kostny () i u pacjentów z nieunion (). Nawet retrospektywne badanie Molinari et al., nie stwierdzono statystycznie istotnej różnicy w wyniku czynnościowym pomiędzy pacjentami w podeszłym wieku z odontoidem () a pacjentami, u których uzyskano gojenie złamań odontoidowych () po atlantoaxial posterior fixation ().
oczywiście odontoidy (włókniste) u osób w podeszłym wieku nie są związane z gorszym wynikiem klinicznym. Mimo to anegdotyczne doniesienia o opóźnionej mielopatii u osób w podeszłym wieku z odontoidalną nieunion sugerują niewielkie ryzyko dalszego zwichnięcia odontoidowego, które należy ocenić indywidualnie. Jakość materiału dowodowego: niska.
4.5., Czy leczenie chirurgiczne wiąże się z większą liczbą powikłań w porównaniu z niechirurgicznym leczeniem złamań Odontoidowych typu II u osób starszych?
pomimo dużego znaczenia tego pytania, obecne dowody nie sprzyjają żadnemu sposobowi leczenia złamań odontoidowych typu II u osób w podeszłym wieku. Jedyne prospektywne badanie w tym zakresie wykazało tendencję do większej liczby powikłań w grupie niechirurgicznej, która nie osiągnęła znaczenia .
oczywiście istnieją powikłania związane z metodą, które są dobrze udokumentowane w retrospektywnych seriach przypadków., Unieruchomienie szyjki macicy w kołnierzu jest związane z 10% owrzodzeniami ciśnieniowymi . Unieruchomienie Halo-vest może być powikłane U 4% infekcją w miejscu pin, a u 6% owrzodzeniem ciśnieniowym . Stwierdzono, że przednie mocowanie śrubowe jest związane z dysfagią w 17-35% przypadków i zapaleniem płuc w 14-19% przypadków, natomiast tylna spondylodeza jest związana z zakażeniami pooperacyjnymi w 33% przypadków i zapaleniem płuc w 17% .,
w odniesieniu do zwiększonej śmiertelności pacjentów otrzymujących leczenie niechirurgiczne, powikłania występujące podczas i po leczeniu niechirurgicznym muszą być oczywiście bardziej śmiertelne niż powikłania występujące po leczeniu chirurgicznym. Jedyna opublikowana prospektywna próba nie potwierdziła tej hipotezy, co może być spowodowane błędem statystycznym typu II.
żaden z dostępnych sposobów leczenia złamań odontoidowych u osób w podeszłym wieku nie był lepszy pod względem powikłań. Jakość materiału dowodowego: niska.
5., Wnioski
systematyczny przegląd opublikowanych danych dotyczących leczenia złamań odontoidowych u osób w podeszłym wieku pozwala na następujące wnioski.(i)chirurgiczna stabilizacja złamań typu II typu odontoidów poprawia przeżywalność u pacjentów w wieku od 65 do 85 lat w porównaniu z leczeniem niechirurgicznym(jakość dowodów: umiarkowana).(ii) pierwotne zespolenie tylne w przypadku złamań odontoidalnych typu II u osób starszych ma najwyższy wskaźnik związku kostnego (jakość dowodów: niska).(iii) brak odontoidów nie jest związany z gorszymi wynikami klinicznymi lub czynnościowymi u osób w podeszłym wieku(jakość dowodów: niska).,(iv) stopień powikłań leczenia niechirurgicznego jest podobny do stopnia powikłań leczenia operacyjnego złamań odontoidowych typu II u osób w podeszłym wieku(jakość dowodów: niska).
konflikt interesów
autorzy oświadczają, że nie ma konfliktu interesów w odniesieniu do publikacji niniejszego artykułu.