Szybkość sedymentacji erytrocytów i białko C-reaktywne: stare, ale przydatne biomarkery do leczenia bólu

ponieważ ból i stan zapalny są często ze sobą powiązane, te dwa często zlecone badania krwi mogą być pomocnymi wskaźnikami, że ból i stan zapalny są obecne.

wskaźnik sedymentacji erytrocytów (ESR lub sed rate) i białko C-reaktywne (CRP) należą do najstarszych wciąż stosowanych badań laboratoryjnych.1-3 oba testy krwi są używane do wykrywania stanu zapalnego w organizmie.4-6 zapalenie może występować jako ostre(tj. od urazu lub infekcji) lub przewlekłe., Wiele komórek bierze udział w uwalnianiu mediatorów zapalnych, które łączą się w celu wywołania bólu w stawach, mięśniach, dyskach, więzadłach, ścięgnach, powięzi itp. Ponieważ ból i stan zapalny są często ze sobą powiązane, moim zdaniem te dwa testy mogą być wskaźnikami, że ból i stan zapalny są obecne, a także być markerami skuteczności leczenia.7 odkryłem wysoką częstość występowania podwyższonego poziomu ESR i CRP u pacjentów z trudnym do opanowania bólem, które zazwyczaj powracają do normy po rozpoczęciu lub wzmocnieniu odpowiedniego leczenia bólu.,8 z mojego doświadczenia wynika, że testy ESR i CRP są bardzo niedrogie i zasadniczo zawsze są objęte planami ubezpieczeniowymi. Oba badania mogą być częścią morfologii krwi lub zamawiane oddzielnie. Dostępne są niektóre zestawy testowe w biurze. Ten artykuł został zainspirowany ze względu na fakt, że biomarkery zapalne nie są rutynowe, ale powinny być w praktyce bólu, jak zapalenie i ból są tak splecione. W tym artykule omówimy podstawy testów ESR i CRP i jak mogą one być pomocne dla zabieganego lekarza bólu.,

szybkość sedymentacji erytrocytów

szybkość ESR wzrasta w wyniku jakiejkolwiek przyczyny lub ogniska zapalenia. Gdy proces zapalny jest obecny, fibrynogen wchodzi do krwi w dużych ilościach i powoduje, że krwinki czerwone przyklejają się do siebie, co podnosi ESR.1 umiarkowane podwyższenie jest powszechne w aktywnych chorobach zapalnych.1,6 ale ponieważ badanie jest często normalne u pacjentów z nowotworem, chorobą tkanki łącznej i infekcją, normalny ESR nie może być stosowany do wykluczenia tych możliwości diagnostycznych., ESR został głęboko przydatne w diagnozowaniu i monitorowaniu polymyalgia reumatica i zapalenie tętnic skroniowych, na przykład, gdzie wysokość jest zwykle 3 do 4 razy powyżej normy.1

moim zdaniem ESRs może być również bardzo pomocny w diagnozowaniu i monitorowaniu pacjentów z przewlekłym bólem. Odkryłem, że około 20% pacjentów z przewlekłym bólem skierowanych do zarządzania medycznego ma podwyższone ESRs. Po 3 miesiącach stabilizacji opioidów, jednak tylko u około 5% do 6% pacjentów nadal występuje podwyższony ESR.,8 należy podkreślić, że podwyższony ESR u pacjenta z bólem stanowi wyzwanie diagnostyczne, ponieważ lekarz prawdopodobnie nie będzie znał ostrości zapalenia – czy to w miejscu bólu obwodowego lub w ośrodkowym układzie nerwowym (OUN, centralny uczulenie)? Mimo, że mechanizm może być niejasny, pacjent z podwyższonym ESR należy założyć, że przewlekły, ognisko zapalne. Należy podjąć próbę zdiagnozowania ogniska zapalenia, które następnie należy wyeliminować w ramach schematu leczenia bólu.,

białko C-reaktywne

CRP jest białkiem, które po raz pierwszy wyizolowano z osocza pacjentów z pneumokokowym zapaleniem płuc w 1930 roku. Później okazało się, że białko pojawiło się w osoczu podczas wielu stanów zakaźnych lub zapalnych.3-6 CRP jest syntetyzowany w wątrobie. Jego fizjologiczna rola polega na wiązaniu się z fosfocholiną wyrażoną na powierzchni martwych lub obumarłych komórek (apoptoza) w celu aktywacji układu dopełniacza/odpornościowego, co wzmaga fagocytozę przez makrofagi., Poziom CRP zaczyna rosnąć w ciągu 2 godzin od obrażenia, a jego okres półtrwania wynosi około 18 godzin. Szybkie działanie CRP sprawia, że jest uczestnikiem ostrej lub pierwszej fazy procesu zapalnego, dlatego często nazywa się go ” białkiem ostrej fazy.”3,4

gwałtowny, wyraźny wzrost CRP występuje z wieloma różnymi zaburzeniami, w tym infekcjami, urazami, martwicą tkanek, nowotworami złośliwymi i zaburzeniami autoimmunologicznymi.9-13 ponieważ duża liczba różnych warunków może zwiększyć produkcję CRP, nie może być stosowany do diagnozowania określonej choroby, takiej jak reumatoidalne zapalenie stawów., CRP jest jedynie wskaźnikiem lub biomarkerem procesu chorobowego, który powoduje śmierć komórek z powodu stanu zapalnego.

dzisiaj test CRP o wysokiej czułości, zwykle określany jako hs-CRP, mierzy niski poziom CRP za pomocą nefelometrii laserowej.3,4 kilka badań sugeruje, że podwyższony hs-CRP jest czynnikiem predykcyjnym choroby wieńcowej serca.14,15 uszkodzenie tętnic wynika z inwazji białych krwinek i stanu zapalnego w ścianach tętnic wieńcowych. Dlatego wysoki hs-CRP jest przybliżonym wskaźnikiem ryzyka sercowo-naczyniowego., Powszechne stosowanie i rozgłos wokół związku hs-CRP z chorobami serca może przysłonić jego rolę diagnostyczną w bólu i innych stanach pozasercowych.6,9-13 Jeśli pacjent cierpiący na ból ma podwyższony hs-CRP, oznacza to po prostu, że istnieje aktywne ognisko zapalenia-czy to w sercu, OUN, czy w innym miejscu w ciele—i należy podjąć wysiłki, aby go wyeliminować.

podstawowe różnice między ESR i CRP

chociaż oba są biomarkerami zapalenia, ESR i CRP powinny być interpretowane inaczej., Ze względu na tę podstawową różnicę fizjologiczną CRP jest bardziej czułym i dokładnym odzwierciedleniem ostrej fazy zapalenia niż ESR. Okres półtrwania CRP jest stała, więc podwyższony poziom zależy głównie od szybkości produkcji, a tym samym ciężkości wytrącania przyczyny. W ciągu pierwszych 24 godzin procesu chorobowego ESR może być prawidłowy, a CRP podwyższony. CRP powróci do normy, w ciągu dnia lub tak, jeśli ognisko zapalenia zostanie wyeliminowane. ESR pozostaje podwyższony przez kilka dni, aż do usunięcia nadmiaru fibrynogenu z surowicy (Tabela 1).,

nie jest jasne, czy przewlekły ból może istnieć bez jakiegoś zapalenia. Składam to stwierdzenie, ponieważ ESR i CRP mogą nie być wystarczająco wrażliwe, aby wykryć niewielkie ilości zapalenia, które mogą wystąpić z bólem neuropatycznym. W rzeczywistości, ESR i CRP poziomy są normalne w większości przypadków przewlekłego bólu pleców.5,6 natomiast ostra rwa kulszowa wiąże się z wysokim poziomem CRP.U pacjentów z chorobą zwyrodnieniową stawów ESR jest zwykle prawidłowy, ale CRP może być podwyższony.6 w rzeczywistości poziom CRP w chorobie zwyrodnieniowej stawów może być biomarkerem predykcyjnym dla ciężkości i czasu trwania choroby.,9-11 pamiętaj, że obecność podwyższonego poziomu ESR i CRP może również wskazywać na obecność infekcji, więc żaden test nie może być stosowany jako ostateczne narzędzie diagnostyczne dla bólu lub stanu zapalnego.

kiedy zlecić badania krwi

zaleca się, aby wszyscy pacjenci, którzy mają wystarczająco silny przewlekły ból, aby wymagać codziennego leczenia przeciwbólowego— leki przeciwdepresyjne, leki neuropatyczne, leki przeciwzapalne lub opioidy-byli badani pod kątem ESR i CRP., Powodem jest to, że wysoki odsetek pacjentów z przewlekłym bólem będzie wykazywać wzrost, a to stwierdzenie może z czasem być dobrym wskaźnikiem sukcesu leczenia. Po wykryciu wysokiego poziomu ESR lub CRP, testy te powinny być powtarzane co 1 do 3 miesięcy, aby pomóc określić, czy schemat bólu eliminuje stan zapalny.

badanie kliniczne ESR

wiele raportów klinicznych opisuje wysokie poziomy ESR w różnych warunkach klinicznych. 1 Po przeglądzie literatury nie mogłem znaleźć żadnych wcześniejszych prób wykazania, czy leczenie bólu, per se, obniży podwyższony ESR., W tym celu przeprowadziłem badanie poziomu ESR u 50 kolejnych pacjentów z bólem skierowanych do mojej kliniki bólu przez ich dostawców podstawowej opieki zdrowotnej.U wszystkich pacjentów występowały przewlekłe dolegliwości bólowe, które nie były odpowiednio kontrolowane przez dobową dawkę równoważną morfiny wynoszącą od 20 do 40 mg. Przyczyną bólu u tych pacjentów były dolegliwości kręgosłupa (60%), neuropatia (24%), bóle głowy (4%) i różne (12%). Żaden z nich nie miał reumatoidalnego zapalenia stawów, skroniowego zapalenia tętnic lub ostrej infekcji, o której wiadomo, że zwiększa ESR., Opioidy podawane w czasie skierowania obejmowały małe dawki hydrokodonu, kodeiny lub oksykodonu. U dziesięciu z 50 pacjentów (20%) wystąpił ESRs>20 mm/h (normalnie: Mężczyźni, 3 mm/h; kobiety, 7 mm/h). Leczenie w ciągu pierwszych 90 dni polegało po prostu na zwiększeniu dawek opioidów do poziomu, który kontrolował ból pacjenta i umożliwiał jego funkcjonowanie, a nie Wiązanie się z łóżkiem lub domem. Zasadniczo nie było innego leczenia poza zwiększonym łagodzeniem bólu za pomocą opioidów, 7 z 10 pacjentów (70%) z podwyższonym ESR powróciło do normalnego poziomu. Średnia ESR została zmniejszona z 33, 9 mm/h (SD 10.,3) do 10, 5 mm/h (SD 7, 4) (p<0, 01). Nie było oczywistego powodu, dla którego u pozostałych 3 pacjentów nadal występowała podwyższona ESR. Nie podjęto próby określenia, czy jedno lub więcej przewlekłych, niereumatologicznych zaburzeń bólowych miało częstsze lub wyższe ESRs.

chociaż specyficzne ognisko zapalenia u tych pacjentów było nieznane, prawdopodobnie dotyczyło ono ośrodkowego układu nerwowego—przynajmniej u niektórych pacjentów. Inne miejsca zapalenia mogły znajdować się m.in. w strukturach zębowych i wątrobie.,

badanie kliniczne CRP

przygotowując się do tego artykułu, przejrzałem wyniki CRP dla ostatnich 115 pacjentów skierowanych do mojej kliniki. Wszyscy ci pacjenci mieli silny, trudny do opanowania ból; wszyscy przyjmowali już leki opioidowe, ale ich ból był słabo kontrolowany. U 32 pacjentów (27,8%) stwierdzono podwyższone stężenie CRP. U dwudziestu pięciu z tych 32 pacjentów (78%) stężenie CRP powróciło do normy po wzmocnionej terapii opioidami, podczas gdy u 7 pacjentów (22%) w dalszym ciągu obserwowano podwyższony test CRP. Podczas gdy mniejszość pacjentów miała podwyższone CRP, 27,8% jest znaczącym odsetkiem., Pacjenci, którzy byli badani, byli już leczeni opioidami i innymi środkami farmaceutycznymi, więc leczenie w czasie badania niewątpliwie miało pozytywny wpływ na obniżenie CRP. Jest również możliwe i prawdopodobne, że niektórzy pacjenci mieli wysoki CRP z powodu ciężkiego zapalenia nerwów. Dwa raporty ilustrują, jak zinterpretowałem wyniki.

przykład Przypadku #1
50-letnia kobieta z ciężkim zwyrodnieniem kręgosłupa została skierowana do mojej kliniki bólu. Dwie operacje pleców nie złagodziły jej bólu., Pacjent cierpiał na silny ból przez ponad 10 lat, a w ciągu 2 lat przed badaniem intensywnie się nasilał. Badano ją pod kątem nieprawidłowości genetycznych i stwierdzono 2 wady cytochromu P450, co wyjaśniało, dlaczego słabo reagowała na oksykodon i hydrokodon. Po skierowaniu badanie krwi pacjenta wykazało wysoki poziom hs-CRP wynoszący 6, 4 mg/L (normalny <1, 0 mg/l). Przepisano jej hydromorfon do ominięcia układu cytochromu, a ból znacznie się zmniejszył. Po powtórzeniu badania krwi poziom hs-CRP wrócił do normy w ciągu 90 dni.,

przykład przypadku #2
49-letnia kobieta z ciężką fibromialgią przez ponad 20 lat była widziana w mojej klinice bólu. Jej ból był dość dobrze kontrolowany za pomocą doustnej morfiny w dawce około 400 mg na dobę. W ciągu 2 lat rutynowo wykazała, w 6 różnych badaniach krwi, podwyższone ESR i CRP poziomy, które były 3 do 5 razy powyżej normalnego poziomu. Nie zidentyfikowano specyficznego ogniska zapalenia. Ten pacjent opisał jej ból jako typowy fibromialgia w tym, że to było ” wszystko.,”Otrzymywała różne leki bez opioidów, w tym duloksetynę, pregabalinę, milnacypran i gabapentynę. Oceniali ją liczni lekarze, w tym reumatolodzy. Chociaż możliwe było rozsądne kontrolowanie jej bólu za pomocą opioidów, żadna terapia nie zmniejszyła jej CRP i ESR. Tylko dlaczego nadal ma podwyższone ESR lub CRP jest nieznany, i to może nie być związane z jej bólem. Lekarze, którzy testują markery zapalne, muszą być przygotowani, że nie można znaleźć przyczyny ani skutecznego leczenia przeciwzapalnego.,

podwyższony poziom CRP pomimo starań o kontrolę bólu, ESR i / lub CRP mogą pozostać podwyższone. Jest to kłopotliwe i trudne wystąpienie, które może wskazywać, że aktywne zapalenie jest gdzieś w organizmie. Niestety, ognisko zapalenia może być w OUN, co może wskazywać, że tkanka nerwowa w mózgu jest stopniowo niszczone. Pozostawione bez kontroli, może to prowadzić do rozwoju współistniejącej depresji, bezsenności i lęku.16,17 co gorsza, wystarczająca ilość niszczenia tkanek może spowodować pogorszenie zdolności poznawczych, a nawet demencję.,

może być inna przyczyna podwyższonego poziomu ESR i CRP we krwi. Podczas trwającego leczenia bólu odkryłem, że podwyższony poziom ESR i CRP może pomóc zidentyfikować nowo opracowany problem kliniczny. Ten przypadek jest ilustracyjny:

przykład przypadku #3
60-letnia kobieta miała obustronną wymianę stawu biodrowego z powodu wrodzonej dysplazji. Jej ból był dobrze kontrolowany i rutynowo miała normalny poziom ESR i CRP. Dość ostro, rozwinęła silny ból w jednym biodrze. Jej poziom ESR i CRP wzrósł do 1,5 do 2.,0 razy w normie i pozostał taki aż do usunięcia jednego z oryginalnych zamienników stawu biodrowego i umieszczenia drugiego.

ten przypadek ilustruje punkt, że nowy ból flare lub niepowodzenie podczas trwającego leczenia można ocenić i zdiagnozować zlecając badania krwi ESR i CRP.

podsumowanie

ESR i CRP to bardzo stare biomarkery zapalenia. Podwyższone poziomy wskazują tylko, że istnieje ognisko zapalenia gdzieś w organizmie, ale testy nie mogą wskazać dokładnej lokalizacji zapalenia., Podwyższone poziomy ESR i CRP u pacjenta z bólem zwykle powracają do normy przy odpowiednim leczeniu bólu. Dopóki biomarkery specyficzne dla neuroinflacji są opracowane i dostępne, sugeruję, że ESR i CRP mogą być używane jako rutynowe pomocników do wykrywania stanu zapalnego i monitorowania skuteczności leczenia. Przed testami należy skontaktować się z ubezpieczycielem pacjenta, aby upewnić się, że takie testy są objęte ubezpieczeniem. Z mojego doświadczenia wynika, że są one prawie zawsze pokryte, ponieważ są niedrogie., Po wykryciu wysokiego poziomu, pacjent powinien mieć powtarzane testy co 1 do 3 miesięcy, aby pomóc określić, czy leczenie jest skuteczne w zmniejszaniu stanu zapalnego. Konieczne będą dalsze badania, aby potwierdzić wartość ESR i RKO jako biomarkerów bólu i skuteczności leczenia.

1. Vajpayee N, Graham SS, Bem S. W: McPherson RA, Pincus Mr. eds. Diagnostyka kliniczna Henry ' ego i zarządzanie metodami laboratoryjnymi. 22.edycja [2011-12-22 19:51]
2. Tillett ws, Francis T., Reakcje serologiczne w płucach z niebiałkową frakcją somatyczną pneumokoków. J Exp Med. 1930;52(4):561-571.
3. Clyne B, Olshaker JS. Białko C-reaktywne.J Emerg Med. 1999; 7(6):1019-1025.
4. Pepys MB, Hirschfield GM. C-reactiveprotein: krytyczna aktualizacja. J Clin Invest.2003;111(12):1805-1812.
5. Park CH, Lee SH. Badanie wysokiej wrażliwości białka C-reaktywnego i sedymentacji erytrocytów u pacjentów z bólem kręgosłupa. Koreański J Pain.2010;23(2):147-150.
6. Wolfe F., Szybkość sedymentacji białka C-reaktywnego, ale nieerytrocytów, jest związana z ciężkością kliniczną u pacjentów z chorobą zwyrodnieniową stawu kolanowego lub biodrowego. / Align = „Left” / 1997;24(8):1486-1488.
7. Pasero C, Paice JA, McCaffery M. podstawowe mechanizmy leżące u podstaw przyczyn i skutków bólu. W: McCaffery M, Pasero C, eds. Ból: Podręcznik Kliniczny. 2. ed. 1999:15-34.
8. Tennant F, Hermann L. Za pomocą markerów biologicznych do identyfikacji uzasadnionego bólu przewlekłego. Laboratorium Amer Clin.2002;21(5):14-15,18.
9. ,Podwyższony poziom białka C-reaktywnego w osteoarthritis.Br / align = „left” / 1997;36(1):140-141.
10. Spector TD, Hart DJ, Nandra D, et al. Niskie stężenie białka C-reaktywnego w surowicy występuje we wczesnej chorobie zwyrodnieniowej stawu kolanowego i predysponuje postępującą chorobą. Reumatoidalne Zapalenie Stawów.1997;40(4):723-727.
11. Stürmer T, Brenner H, Koenig w, Günther KP.Nasilenie i zakres choroby zwyrodnieniowej stawów i niskiego stopnia ogólnoustrojowego zapalenia ocenianego przez wysoką czułość, białko C-reaktywne. Ann Reumdis. 2004:63(2):200-205.
12. Stürmer T, Raum E, Buchner M, et al., Ból i wysoka czułość białka C-reaktywnego u pacjentów z przewlekłym bólem krzyża i ostrym bólem kulszowym.Ann Rheum Dis. 2005;64(6):921-925.
13. Gebmardt K, Brennan H, Stürmer T, et al. Przebieg wysokoczułego białka C-reaktywnego w korelacji z bólem i funkcją kliniczną u pacjentów z ostrym bólem kulszowym lędźwiowym i przewlekłym bólem pleców – 6-miesięczne prospektywne badanie wzdłużne.Eur J Pain. 2006;10(8):711-719.
14. Lloyd-Jones DM, Liu K, Tian L, Greenland P. Review: Assessment of C-reactive proteinin risk prediction for cardiovascular disease.Anna Intern Med., 2006;145(1):35-42.
15. Danesh J, Wheles JG, Herschfield GM, etal. Białko C-reaktywne i inne krążące czynniki zapalne w przebiegu choroby wieńcowej. N Eng J Med.2005;350(14):1387-1397.
16. Maihöfner C, Handwerker HO, Neundörfer B,Birklein F. reorganizacja korowa w okresie rekonwalescencji ze złożonego zespołu bólu Regionalnego. Neurologia.2004;63(4):693-701.
17. Bonati RB, Cagnin a, Brooks DJ, et al. Dlugotrwałe reakcje glejowe-synaptyczne reakcje glejowe u człowieka po uszkodzeniu nerwu obwodowego. NeuroReport. 2001;12(16):3439-3442.

---