w kierunku prawdziwie medycznego modelu dla nozologii psychiatrycznej
zmniejszenie obaw dotyczących nozologii dla zaburzeń psychicznych do poziomu typowego dla diagnozy w pozostałej części medycyny byłoby wielkim postępem. Psychiatria naśladowała resztę medycyny, szukając przyczyn i kategorii w mechanizmach biologicznych, ale ponieważ brakuje w niej tego rodzaju funkcjonalnych ram, które fizjologia często zapewnia reszcie medycyny, istnieje pokusa, aby konceptualizować zaburzenia w esencjalistyczny sposób, który upraszcza rzeczywistość., Tak więc kategorie diagnostyczne psychiatrii zostały oparte na mieszance tradycji, doświadczenia klinicznego i brutalnego empiryzmu. Pomimo ostrzeżeń, że takie kategorie muszą być niepewne, są one nieuchronnie reifikowane.
emocje są reakcjami adaptacyjnymi
lekarze innych specjalności medycznych rutynowo rozróżniają bezpośrednie przejawy nieprawidłowego funkcjonowania organizmu od objawów, które są normalnymi reakcjami ochronnymi. Drgawki, paraliż i dyskinezy wynikają z nieprawidłowych mechanizmów ciała., Kaszel, ból i gorączka, natomiast, są normalne reakcje ochronne kształtowane przez dobór naturalny w połączeniu z systemami regulacji, które wyrażają je w sytuacjach, gdy ich korzyści mogą przekroczyć ich koszty . Kaszel usuwa obce Materiały z dróg oddechowych; pacjenci, którzy nie mogą kaszleć, mogą umrzeć z powodu zapalenia płuc. Ból jest przydatny, gdy tkanka jest uszkodzona; pacjenci z wrodzonym brakiem bólu zwykle umierają młodo. Leczenie w celu złagodzenia kaszlu lub bólu jest przepisywany tylko po zbadaniu, co jest ich przyczyną.,
Emocje dostosowują różne aspekty fizjologii, poznania, zachowania i motywacji w sposób, który zwiększa zdolność radzenia sobie z sytuacjami, które wpłynęły na kondycję podczas naszej historii ewolucyjnej . Ich użyteczność potwierdza istnienie systemów, które regulują ich ekspresję; takie systemy mogłyby ewoluować tylko wtedy, gdy odpowiedzi byłyby użyteczne w pewnych okolicznościach., Jest to również potwierdzone przez powikłania, które mogą wynikać z blokowania normalnych mechanizmów obronnych, takich jak szybki postęp zapalenia płuc po nadmiernym tłumieniu kaszlu.
Jeśli reakcje obronne są normalne i użyteczne, to jak leki, które je blokują, mogą być bezpieczne? Pozornie nadmierna ekspresja obrony może być często wyjaśniona przez ” zasadę czujnika dymu.”Fałszywe alarmy są powszechne i oczekiwane, ponieważ koszty obrony są często niewielkie w porównaniu do potencjalnie ogromnych kosztów braku odpowiedniej reakcji na realne niebezpieczeństwo ., Ta zasada i nadmiarowe systemy ochronne wyjaśniają, dlaczego często bezpieczne jest stosowanie leków, aby zablokować normalny ból, gorączkę, kaszel i niepokój.
systemy regulacji obrony mogą zawieść, powodując reakcje, które są nienormalne w każdych okolicznościach. Większość reakcji obronnych jest awersyjna, więc ich niewłaściwe pobudzenie powoduje wiele cierpienia. Wysokie wskaźniki występowania przewlekłego bólu, chronicznego zmęczenia, zaburzeń lękowych i depresji sugerują, że mechanizmy regulacyjne leżące u podstaw objawów poznawczych/emocjonalnych są szczególnie podatne na niepowodzenie ., Większość takich niepowodzeń nie jest kompletna, ale wiąże się z odpowiedziami, które są zbyt szybkie, zbyt silne lub zbyt długotrwałe dla danej sytuacji. Inne awarie, takie jak w chorobie afektywnej dwubiegunowej, odzwierciedlają bardziej fundamentalne nieprawidłowości systemu kontroli, które mogą powodować oscylacje, które czasami pozostawiają system zatrzymany w skrajności.
uznanie, że emocje są reakcjami adaptacyjnymi zbliżonymi do bólu i kaszlu ma wpływ na ocenę i leczenie., Określenie, czy reakcja emocjonalna jest normalna lub patologiczna, wymaga wiedzy o tym, czy obecne są sytuacje lub wewnętrzne struktury motywacyjne, które normalnie budzą emocje . Podczas gdy niektóre warunki, takie jak nawracająca ciężka depresja, są wyraźnie nieprawidłowe, diagnozowanie ekspresji emocji jako nienormalne bez uwzględnienia kontekstu życiowego jest jak diagnozowanie przewlekłego bólu bez szukania możliwych przyczyn uszkodzenia tkanek.
niestety, trudno odróżnić normalne emocje od tych wyrażanych niewłaściwie., Długa tradycja próby odróżnienia endogennej od egzogennej depresji została w większości porzucona, ponieważ trudno jest to zrobić niezawodnie, a ponieważ ich objawy i reakcje na leczenie są podobne.
nawet najbardziej prototypowo zrozumiała egzogenna depresja – żałoba – jest przedmiotem obecnej debaty. Z wyjątkiem objawów nietypowych lub skrajnych, kryteria DSM-IV wykluczają diagnozę poważnej depresji w ciągu dwóch miesięcy po utracie bliskiej osoby, ponieważ objawy depresji są normalne w tym okresie., Wakefield i współpracownicy zasugerowali rozszerzenie kryteriów wykluczenia na inne ekstremalne sytuacje, aby uniknąć błędnego rozpoznania normalnego smutku jako depresji patologicznej, i zauważają, że zawężenie kryteriów wykluczenia DSM-IV faktycznie zmniejszyło Ważność diagnostyczną . Kendler i inni sugerują wyeliminowanie kryterium żałoby., Zauważają, że Międzynarodowa Klasyfikacja Chorób nigdy nie miała wykluczenia żalu, że depresja wynikająca z żałoby nie jest klinicznie odmienna od innych depresji, że posiadanie pojedynczego wykluczenia jest logicznie niespójne, i że rozszerzenie wykluczenia do innych sytuacji spowodowałoby zamieszanie i zmniejszyć wiarygodność .
wyeliminowanie wykluczenia żałoby zwiększyłoby spójność i wiarygodność, ale kosztem nie tylko ważności, ale i zdrowego rozsądku; żałoba nie jest zaburzeniem psychicznym., Rozszerzenie wykluczenia na inne sytuacje uczyniłoby diagnozę zaburzeń emocjonalnych bardziej podobną do tej w pozostałej części medycyny, w której normalne odpowiedzi są odróżniane od problemów, które je wywołują, i gdzie szczegółowe informacje na temat funkcji i kontekstu są wykorzystywane do rozważenia możliwości, że objaw może wynikać z nieprawidłowego mechanizmu regulacji.
ostatni raport stwierdza, że 61% diagnoz DSM zawiera kryteria dotyczące kontekstu ; jednak niewiele z nich opiera się wyraźnie na rodzaju funkcjonalnego rozumienia normalnych odpowiedzi, które kieruje decyzjami w pozostałej części medycyny., Na przykład, kaszel oczyszcza ciała obce z dróg oddechowych, więc jego obecność motywuje do poszukiwania możliwych przyczyn; sam kaszel jest uważany za nieprawidłowy tylko wtedy, gdy nie można znaleźć elicitor. W psychiatrii emocje wystarczające w czasie trwania i intensywności są klasyfikowane jako zaburzenia niezależnie od sytuacji. To zachęca do leczenia bez badania możliwych przyczyn, przy założeniu, że lęk i depresja są nienormalne.
implikacją dla nozologii psychiatrycznej jest to, że stany emocjonalne powinny być klasyfikowane jako zaburzenia tylko wtedy, gdy są nadmierne dla danej sytuacji., Decydowanie o tym, co jest nadmierne, wymaga wiedzy o tym, jakie sytuacje zwykle budzą objaw, w połączeniu z poszukiwaniem takich sytuacji. Nie jest to nowy pomysł; poprzednie wersje DSM wymieniały reaktywne stany emocjonalne oddzielnie od warunków endogennych, które wynikają z wadliwych mechanizmów regulacji, a DSM-IV czasami wymaga oceny opartej na kontekście (na przykład w zaburzeniu regulacji). Nowością jest uznanie, że emocje pełnią funkcje w taki sam sposób, jak ból, kaszel i gorączka, i że są regulowane przez mechanizmy kształtowane przez dobór naturalny.,
istnieją również różnice między emocjami a innymi sposobami obrony. Ból, kaszel i gorączka są zwykle wywołane przez specyficzne zidentyfikowane problemy. Lęk, złość i niski nastrój są pobudzane przez sytuacje trudniejsze do określenia, i mniej łatwo scharakteryzowane jako nienormalne. Na przykład, człowiek, który jest zwolniony z pracy może odczuwać niepokój o ewentualną utratę domu, złość o złamane obietnice pracodawcy, które mogą być nadmierne, ponieważ pobudza wspomnienia z dzieciństwa, i niski nastrój, ponieważ nie widzi sposobu, aby znaleźć nową pracę., Reakcje te nie są chorobami, ale mimo to stwarzają wyzwania adaptacyjne, które wywołują reakcje emocjonalne, podobnie jak zapalenie płuc wywołuje gorączkę i kaszel. Niektóre typowe sytuacje, takie jak bycie uwięzionym w obraźliwym małżeństwie, upośledzają funkcje społeczne tak drastycznie, jak zapalenie płuc zakłóca funkcje oddechowe, więc nie jest zaskakujące, że wywołują znaczne objawy. Nie oznacza to, że takie emocje są zwykle przydatne w indywidualnym przypadku, bardziej niż doświadczanie bólu jest zwykle przydatne; oznacza to tylko, że są one zdolnościami adaptacyjnymi kształtowanymi przez selekcję.,
podobnie jak inne objawy, emocje wynikają z interakcji osób z sytuacjami. Oceny kliniczne wyraźnie koncentrują się na różnicach cech wśród osób; większość niespokojnych pacjentów jest zaniepokojona ich tendencją do nadmiernego lęku przez całe życie, a nie reakcją na konkretny pająk. Jednak zmiana doświadczenia emocjonalnego pacjenta często wymaga szczególnej uwagi na aktualną strukturę motywacyjną jego życia. Obejmuje to osoby ” S cele, strategie, możliwości i przeszkody w każdym obszarze., Niestety dla badań, struktury motywacyjne obejmują idiosynkratyczne wartości i cechy psychologiczne oddziałujące na całe życie doświadczeń i bieżącej sytuacji. Lekarze intuicyjnie rozpoznają, w jaki sposób niektóre sytuacje wywołują objawy. lęk jest zrozumiały u kobiety, której partnerzy tenisowi męża niedawno zostawili żony młodszym kobietom. Znalezienie sposobów na zakodowanie takich danych i wprowadzenie ich do biologicznych RAM jest trudnym, trwającym projektem.,
Rozpoznawanie awersyjnych emocji jako reakcji adaptacyjnych może pomóc zakwestionować uproszczone konceptualizacje zaburzeń psychicznych. Podobnie jak ból i gorączka, lęk i depresja są niespecyficznymi objawami, które mogą być wywołane przez wiele różnych problemów, więc należy się spodziewać współistniejącej i niejednorodności. Podobnie jak obecność innych mechanizmów obronnych, obecność intensywnej emocji powinna uruchomić poszukiwanie przyczyn sytuacyjnych, a także indywidualnych różnic w cechach., Wszystkie emocje są spowodowane zmianami mózgu, ale tylko w tym samym powierzchownym sensie, że aktywność mózgu w rdzeniu tłumaczy kaszel. Indywidualne różnice cech w reakcji emocjonalnej mogą wynikać z różnic w mózgu, ale mogą również wynikać z różnic w schematach poznawczo-afektywnych. Złożoność interakcji sytuacyjnych osoby x frustruje próby uogólnienia przyczyn; ważne czynniki różnią się od osoby do osoby, a nawet od odcinka do epizodu w tej samej osobie.,
główne wyzwania stoją przed projektem ujęcia nozologii zaburzeń emocjonalnych w kategoriach normalnych funkcji emocji. Na przykład DSM koncentruje się na ekscesach kilku awersyjnych emocji, ale zaburzenia nadmiaru i deficytu powinny istnieć dla każdej emocji; obejmuje to deficyty negatywnych emocji, takich jak lęk, i ekscesy pozytywnych emocji, takich jak radość., Zgrupowanie wszystkich zaburzeń emocjonalnych w kategorii zwanej „nieprawidłowościami regulacji emocji” wyjaśniłoby, że negatywne stany emocjonalne mogą być normalne, a informacja o kontekście jest niezbędna do podjęcia decyzji, czy ekspresja emocji jest normalna czy nienormalna.
decydowanie o tym, jak korzystać z informacji o kontekście, jest co prawda dużym wyzwaniem. Prostym podejściem byłoby kodowanie przyczyn każdego stanu emocjonalnego jako żadnego-łagodnego-umiarkowanego-Ciężkiego na dwóch osiach, jedna wskazująca podatność na cechę, druga intensywność bieżących sytuacji, które mogą ją wzbudzić., Czy takie kodowanie byłoby praktyczne? Chociaż trudności byłyby znaczne, historia medycyny dokumentuje wartość próby odróżnienia klinicznie podobnych chorób o różnych przyczynach, nawet jeśli naraża to na szwank wiarygodność.
aby zilustrować, rozważ dwa przypadki. Studentka community college, której rodzice i rodzeństwo nie doświadczyli zaburzeń psychicznych, funkcjonowała dobrze, dopóki nie ujawniły się typowe objawy poważnej depresji w ciągu ostatnich trzech miesięcy., Analiza jego struktury motywacyjnej ujawnia, że nienawidzi być w college ' u, ale czuje, że musi kontynuować, albo jego dziewczyna go opuści. Jest jeszcze w szkole średniej, ale wkrótce opuści miasto, aby uczęszczać na elitarny Uniwersytet w odległym stanie. Kody umiarkowane na osi obecnej sytuacji, a żadne na osi podatności na cechy, dostarczają ważnych informacji dla planowania leczenia. Z kolei inny młody mężczyzna z podobnymi objawami donosi, że jest maltretowany przez ojczyma po tym, jak jego ojciec, który cierpiał na depresję i alkoholizm, opuścił go, gdy miał dwa lata., Zawsze czuł się odizolowany i nieadekwatny, ale ma stabilną pracę i kilku bliskich przyjaciół. Diagnoza, która obejmuje poważne czynniki wrażliwości na cechy i łagodne czynniki obecnej sytuacji, przekazywałaby ważne informacje o jego zaburzeniu.
zespoły, które odzwierciedlają awarie systemu
choroby, które wynikają z określonych przyczyn genetycznych lub zakaźnych są przykładem choroby, na przykład mukowiscydoza i zapalenie płuc. Jednak wiele zespołów medycznych jest definiowanych nie przez ich etiologię, ale przez awarie systemów funkcjonalnych, które mogą mieć zróżnicowaną etiologię., Na przykład afazja ekspresyjna wynika z uszkodzenia obszaru Broki, które mogą mieć wiele możliwych przyczyn. Poszukiwanie podobnych specyficznych zaburzeń genetycznych, neurofizjologicznych lub anatomicznych w celu wyjaśnienia choroby afektywnej dwubiegunowej, dużej depresji i schizofrenii było rozczarowujące, w najlepszym razie. Musi postępować; konkretne przyczyny zostaną znalezione dla niektórych zaburzeń. Jednak inne możliwości zostały zaniedbane.
niektóre zaburzenia psychiczne mogą, jak zastoinowa niewydolność serca (CHF), wynikać z awarii systemów funkcjonalnych na wyższych poziomach organizacji, awarie, które mogą mieć wiele różnych przyczyn., Obawy nozologiczne dotyczące zastoinowej niewydolności serca są minimalne, ponieważ niewydolność serca może być obiektywnie mierzona, a fizjologia jest dobrze rozumiana. Przyczyny zaburzeń psychicznych mogą być nie tylko wielorakie, mogą wynikać z interakcji między obwodami mózgu i mechanizmami psychologicznymi na kilku poziomach.
łatwo zauważyć, jak poziom cukru we krwi jest stabilizowany przez wydzielanie insuliny w odpowiedzi na wysoki poziom glukozy. Zrozumienie funkcji systemów behawioralnych jest trudniejsze., Mechanizmy regulujące samoocenę, nastrój i lęk nie są podatne na dokładnie równoległe analizy na poziomie komórkowym, ponieważ są one rozmieszczone między obwodami mózgu i mechanizmami psychologicznymi na kilku poziomach. Na przykład, zarządzanie statusem społecznym wymaga przetwarzania niezliczonych sygnałów w świetle przywołanych wcześniej informacji. Poniżający komentarz, który zaczyna budzić urazę, może być poprzedzony mrugnięciem oka, które zmienia znaczenie w wspólny żart-chyba że mózg/umysł jednostki jest podatny na paranoję.,
nozologia psychiatryczna jest ograniczona przez brak funkcjonalnego zrozumienia normalnego zachowania, zbliżonego do tego, co fizjologia zapewnia funkcje organizmu. Ekologia behawioralna zapewnia najbliższe porównywalne ramy. Wyjaśnia zachowanie pod względem jego funkcjonalnego znaczenia i wpływu na sukces reprodukcyjny, wyjaśnienia niezbędne oprócz tych opartych na mechanizmach . Na przykład, wyjaśnia zachowanie żerowania w kategoriach kosztów i korzyści alternatywnych strategii. Wyjaśnia przywiązanie pod względem jego wpływu na kondycję niemowlęcia i matki., Pozwala to na analizę różnic w wzorcach przywiązania-ambiwalentnych, unikalnych i bezpiecznych-jako alternatywnych strategii z kosztami i korzyściami w różnych sytuacjach . Dziedzina ta jest często nazywana „ewolucyjną ekologią behawioralną”, ponieważ takie wyjaśnienia opierają się na tym, jak selekcja kształtuje mózg i mechanizmy psychologiczne, które regulują zachowanie w sposób maksymalizujący sprawność darwinowską .
wczesne zastosowania ekologii behawioralnej okazują się przydatne. Zaburzenia jedzenia mogą wynikać z rozregulowania systemów, które regulują spożycie żywności ., Zespoły wynikające z niepowodzeń przywiązania zostały szczegółowo zbadane . Niska samoocena i narcyzm mogą wynikać z dysregulacji zachowań konkurencji statusowej . Zaburzenia nastroju mogą być rozumiane jako zakłócenia w systemie, który dostosowuje jednostki do sytuacji, które różnią się w przebłagalności . Zazdrość i różne pokrewne objawy mogą wynikać z mechanizmów regulujących współzawodnictwo i utrzymywanie związku ., Zrozumienie dysregulacji w tych systemach w behawioralnych kategoriach ekologicznych nie zastępuje zrozumienia jej przyczyn w jednostce, ale oferuje podejście do zrozumienia normalnego funkcjonowania nieco równoległe do tego, co fizjologia oferuje reszcie medycyny .
znaleziska w niektórych zespołach psychicznych są spójne nie dlatego, że pochodzą ze wspólnej etiologii, ale dlatego, że wynikają z awarii lub rozregulowania układu funkcjonalnego, lub dlatego, że są odpowiedziami często związanymi ze wspólną sytuacją, taką jak bycie w obraźliwym małżeństwie., Sugeruje to, że niektóre skargi na współwystępowanie i heterogeniczność diagnoz DSM mogą wynikać z nierealistycznych oczekiwań. Nie ma powodu, aby oczekiwać, że zespoły wynikające z rozregulowanych systemów będą miały konkretne przyczyny lub ostre granice, i nie ma powodu, aby oczekiwać, że system diagnostyczny oparty na mózgu kiedykolwiek będzie w stanie odpowiednio je sklasyfikować. Współwystępowanie, niejednorodność i rozmyte granice wielu kategorii DSM mogą dokładnie odzwierciedlać rzeczywistość kliniczną.,
zaburzenia wynikające z awarii układu sterowania
zaburzenia nazywane są „funkcjonalnymi”, jeśli wynikają z nieprawidłowej funkcji układu pomimo braku możliwych do zidentyfikowania nieprawidłowości tkankowych. Niektóre, takie jak drżenie zasadnicze, obserwowalne objawy kliniczne. Inne, takie jak szumy uszne, zawroty głowy, zmęczenie, bóle głowy i przewlekły ból, mogą mieć tylko subiektywne objawy. Zamiast specyficznej patologii komórkowej, takie zaburzenia mogą być spowodowane dysregulacją sprzężenia zwrotnego na wysokich poziomach organizacji.,
błędne koła wynikające z pozytywnego sprzężenia zwrotnego na poziomie makro są odpowiedzialne za wiele zaburzeń. Na przykład, zapalenie wyrostka robaczkowego jest inicjowane przez zapalenie, które zagraża krążenie w szyjce wyrostka robaczkowego. Zmniejsza to zdolność do kontrolowania infekcji, powodując więcej infekcji, powodując więcej stanu zapalnego i dalszego kompromisu krążenia, w cyklu, który nasila się aż do pęknięcia wyrostka robaczkowego. W wolniejszej skali czasu osteoporoza może powodować ból, który ogranicza wysiłek fizyczny i powoduje dodatkową utratę kości.
zaburzenia paniki mogą również wynikać z pozytywnego sprzężenia zwrotnego ., U pacjentów zaniepokojonych swoim zdrowiem niewielkie zmiany częstości akcji serca i oddychania powodują strach, który powoduje dodatkowe pobudzenie fizjologiczne, które dodatkowo zwiększa strach, w spirali, która eskaluje atak paniki. Pełne wyjaśnienie wymaga zrozumienia indywidualnych różnic w mózgu i Poznaniu, które sprawiają, że niektórzy ludzie są podatni na bieżące sytuacje wzbudzające niepokój i pozytywny cykl sprzężenia zwrotnego na poziomach poznania i emocji .
cybernetyczne wyjaśnienia mogą również pomóc w wyjaśnieniu innych zaburzeń psychicznych ., Czy dieta powoduje binging, który budzi większy strach przed otyłością i bardziej intensywne diety? Czy depresyjne wycofanie się z życia społecznego powoduje wzrost depresji i dalsze wycofanie? Czy podejrzenia wywołują dziwne zachowania, które powodują szeptane plotki, nasilające się podejrzenia i coraz bardziej dziwne zachowania, a także szeptane, które wzbudzają więcej podejrzeń? Zaburzenia wynikające z dodatniego sprzężenia zwrotnego nie mogą mieć specyficznych dla zaburzeń zmian neurofizjologicznych., Ich typowe cechy mogą być związane, nie dlatego, że mają wspólną przyczynę lub ponieważ wynikają z konsekwentnej nieprawidłowości mózgu, ale dlatego, że są interakcyjne aspekty cyklu sprzężenia zwrotnego.
czy na poziomie przetwarzania informacji pojawiają się jakieś problemy psychiczne? Problemy z oprogramowaniem mogą spowodować awarię komputera, nawet jeśli sprzęt jest normalny. Jeśli program wejdzie w nieskończoną pętlę lub osiągnie ślepy zaułek, system zawiedzie, nawet jeśli każdy chip i połączenie są nienaruszone. Jeśli jakieś zaburzenia psychiczne wynikają z analogicznych awarii, musimy szukać biomarkerów w systemach informatycznych., Analogia umysłów z komputerami jest daleka od doskonałości. Oprogramowanie jest projektowane przez inżynierów, którzy tworzą moduły o określonych funkcjach. Programy, które piszą, mają ograniczoną nadmiarowość, więc awaria w dowolnej linii kodu może spowodować awarię programu. Mózgi / umysły są różne; najlepiej je zrozumieć używając zupełnie innej metafory (takiej jak „wetware”). Ponieważ zostały ukształtowane przez naturalną selekcję wśród drobnych zmian w eonach czasu, ich moduły są mniej dyskretne i mają niezliczone redundantne połączenia i niezwykłą wytrzymałość., To, że dziecko może dorosnąć do funkcjonowania niemal normalnie po wcześniejszym usunięciu całej półkuli mózgu ilustruje, jak różne są mózgi od komputerów. Niemniej jednak warto rozważyć możliwość wystąpienia patologii psychicznej na poziomie przetwarzania informacji.