Woda w organizmie, przedziały płynów i trzeci odstęp (Postępowanie)
w przeciwieństwie do popularnych programów telewizyjnych home and garden channel, które oferują przebudowę pomieszczeń lub struktur domowych, przebudowa przedziałów płynów w obrębie pacjenta o krytycznej opiece nie jest efektem, jakiego pragnie klinicysta. Niestety, wielu z naszych pacjentów w stanie krytycznym ma uraz lub procesy chorobowe, które powodują brak równowagi między przedziałami płynów.
całkowita zawartość wody i płynów w organizmie
dla przeciętnego dorosłego, nieobiektywnego psa lub kota, całkowita zawartość wody w organizmie stanowi około 60% masy ciała., Zwierzęta geriatryczne będą miały mniej, podczas gdy noworodki mają znacznie więcej, do 75% masy ciała całkowitej wody w organizmie. Woda w organizmie jest rozprowadzana między dwoma przedziałami określanymi jako przestrzeń płynu wewnątrzkomórkowego (ICF) i przestrzeń płynu zewnątrzkomórkowego (ECF). Większy z nich to przedział wewnątrzkomórkowy zawierający dwie trzecie całkowitej wody w organizmie i 40% masy ciała. W komorze wydobywczej znajduje się pozostała jedna trzecia całkowitej wody w organizmie i 20% masy ciała., Przedział zewnątrzkomórkowy dzieli się dalej na płyn wewnątrznaczyniowy (osocze w naczyniach) i płyn śródmiąższowy (między komórkami). Interstitium, po prostu zdefiniowane, to struktury łączne i płyny smarujące znajdujące się między komórkami. Większość płynu pozakomórkowego znajduje się w śródstopiu.
ruch płynu
normalny ruch płynu między tymi przedziałami jest regulowany przez przepuszczalność danej błony tkankowej i stężenie cząsteczek znajdujących się w poprzek bariery membranowej., Wszystkie komory zawierają substancje rozpuszczone w wodzie. Ilość i wielkość roztworów jest ważnym wyznacznikiem objętości płynu ustrojowego w komorze. Woda w organizmie przepływa dość swobodnie w większości przedziałów i przemieszcza się z obszarów o niższym stężeniu substancji rozpuszczonych do obszarów o wyższym stężeniu substancji rozpuszczonych. Elektrolity mogą swobodnie przemieszczać się między przedziałami wewnątrznaczyniowymi i śródmiąższowymi, ale wymagają systemu transportowego, aby przenieść się do komórek. Błony komórkowe zawierają kanały jonowe i pompy rozpuszczone, które wymieniają elektrolity do i z komórek., Pompa ATPazy jest najważniejszą z tych pomp, które działają w celu wymiany sodu z komórki w zamian za potas do komórki. Pompa ta generuje gradient elektrochemiczny przez błonę komórkową. Makrocząsteczki (>20 000 Daltonów) nie mogą łatwo przekroczyć normalnej błony naczyniowej i przyciągają mniejsze naładowane cząstki. Takie naturalnie występujące makrocząsteczki w przestrzeni naczyniowej to albumina, globulina i fibrynogen.,
COP, lub koloidalne ciśnienie osmotyczne, to siła generowana przez stężenie nieprzepuszczalnych substancji rozpuszczalnych w przestrzeni wewnątrznaczyniowej, która pomaga zatrzymać płyny. COP jest mierzalną wartością Makromolekularnych substancji rozpuszczonych zawartych w próbce surowicy. Ciśnienie hydrostatyczne jest zewnętrznym ciśnieniem w obrębie naczyń krwionośnych i naturalną tendencją wody do przemieszczania się z komory płynu. Ciśnienie osmotyczne jest przyciąganiem wody do obszaru o wyższych stężeniach substancji rozpuszczonych; zapewniając w ten sposób przyciąganie płynu do komory., Wyjaśnianie ich w prosty sposób byłoby następujące. Ciśnienie hydrostatyczne można opisać jako ciśnienie węża wodnego, pełnego wody, ale zawartego na końcu przez opryskiwacz spustowy. Woda wypychałaby się ze wszystkich stron węża, próbując ruszyć na zewnątrz. Ciśnienie osmotyczne można opisać jako atrakcję, jaką czują dzieci, stojąc w pobliżu małego wyświetlacza cukierków w sklepie spożywczym, ale patrząc na bardzo duży wybór słodyczy po drugiej stronie sklepu., Większy zapas słodyczy przyciągnie więcej dzieci do tej strony sklepu, podobnie jak większe stężenie substancji rozpuszczalnych wyciągnie wodę z przedziału.
Ogólnie rzecz biorąc, wymiana płynu między przedziałami wewnątrznaczyniowymi i pozakomórkowymi jest regulowana przez równowagę między ciśnieniem hydrostatycznym a gradientem ciśnienia osmotycznego., W czasie dobrego stanu zdrowia, siły równoważą, które sprzyjają reabsorpcji płynu do przedziałów naczyniowych (zwiększone COP lub zmniejszone ciśnienie hydrostatyczne) z siłami, które sprzyjają filtracji z przedziałów naczyniowych (zmniejszone COP lub zwiększone ciśnienie hydrostatyczne). Podczas choroby stany zwiększone straty płynów, zmniejszenie spożycia płynów, i maldistribution płynu (przesunięcie) w przedziałach doprowadzi do odwodnienia. Gdy siły nie równoważą się, płyn może gromadzić się w obszarach ciała., Obrzęk może tworzyć, które jest nieprawidłowe nagromadzenie płynu w śródstopiu; i „trzeci odstęp”, który odnosi się do nieprawidłowego nagromadzenia płynu w tkance ciała lub jamy ciała może wystąpić.
rodzaje obrzęków, typowe objawy i cele leczenia
w wyniku zaburzenia równowagi między przedziałami płynów zidentyfikowano pięć rodzajów obrzęków. 1. Zwiększone ciśnienie hydrostatyczne, 2. zmniejszone ciśnienie osmotyczne, 3. niedrożność limfatyczna, 4. retencji sodu oraz 5. zapalenie / zwiększona przepuszczalność naczyń., Ta prezentacja dotyka każdego z nich, ale nie jest przeznaczony do listy wszystkich możliwych procesów chorobowych, które mogą manifestować obrzęk. Należy również pamiętać, że kilka rodzajów obrzęków, jak wymieniono tutaj, mogą być obecne jednocześnie ze względu na złożoność procesu chorobowego.
zwiększone ciśnienie hydrostatyczne może wynikać z warunków, które zmieniają rzeczywistą objętość lub ciśnienie krwi w naczyniach. Agresywne wewnątrznaczyniowe Ładowanie objętości, przeciążenie płynu, wsteczna niewydolność serca lub zaburzenia powrotu żylnego może spowodować zwiększenie ciśnienia hydrostatycznego., Przykłady obejmują odpowiednio: diureza płynów w leczeniu niewydolności nerek, nadgorliwe wymiany płynów, lewej stronie niewydolności serca, lub osierdziowych nagromadzenia płynów. Obrzęk płuc jest bardzo częstym objawem przesunięcia płynu, który występuje z powodu zwiększonego ciśnienia hydrostatycznego. Lewostronna niewydolność serca jest najczęściej spotykaną przyczyną obrzęku płuc. Jak wspomniano wcześniej, kilka czynników podżegających (wymienione 1-5 powyżej) mogą być obecne jednocześnie i powodować powstawanie obrzęków., Obrzęk hydrostatyczny podczas niewydolności nerek będzie również przyczyniając obrzęk spowodowany zatrzymaniem sodu. Zakrzep krwi powodujący przekrwienie żylne spowoduje również zapalenie i obrzęk spowodowany zwiększoną przepuszczalnością naczyń.
obrzęk często wynika ze zmniejszonego ciśnienia osmotycznego i objawia się podczas wielu procesów chorobowych. Obrzęk spowodowany hipoproteinemią jest powszechnie uznaną formą. Hipoproteinemia, jest definiowana jako całkowite białko surowicy <5, 4 gm/dl u psów i <5.,9gm / dl u kotów i może wynikać ze zmniejszenia globulin, zmniejszenia albumin lub obu. Zmniejszenie COP jest często spowodowane hipoalbuminemią. Najczęściej spotykane przyczyny hipoproteinemii są zwykle związane z utratą białka z naczyń lub narządów (układu pokarmowego lub nerek), lub zmniejszenie produkcji z wątroby. Pamiętaj, że ponieważ białka są albo tracone z narządów lub są w zbyt małej liczbie, onkotyczne przyciąganie pozostałych białek w unaczynieniu jest mniejsze, a płyn będzie przyciągany do tych obszarów, które mają wyższe stężenia (otrzewna lub przestrzeń opłucnowa)., Przykłady obejmują: białko utraty enteropatii, białko utraty nefropatii, i niewydolność wątroby. Powstały obrzęk objawia się trzecim odstępem płynów do jamy opłucnej lub otrzewnej lub nagromadzeniem w obrębie śródstopia.
powstawanie obrzęków z powodu niedrożności limfatycznej może być przykładem u pacjentów z procesem choroby nowotworowej lub obrzękiem pooperacyjnym, który utrudnia przepływ limfatyczny. Chłoniak pacjenci z dużymi węzłami chłonnymi w okolicy szyi lub pachwiny mogą mieć obrzęk twarzy, dróg oddechowych lub tylnej nogi., Chemioterapeutyki w celu zmniejszenia wielkości węzłów chłonnych i zewnętrznych ciepłych opakowań w celu promowania przepływu krwi byłoby korzystne. Zatrzymanie sodu jest przyczyną powstawania obrzęków. Sód jest substancją rozpuszczalną, która jest swobodnie transportowana przez błony komórkowe, co oznacza, że będzie próbowała zrównać się zarówno w przestrzeni wewnątrzkomórkowej, jak i zewnątrzkomórkowej. W przypadkach niewydolności nerek, w których nerki nie mogą wydalać odpowiednio sodu, w przestrzeni zewnątrzkomórkowej wystąpi zwiększenie stężenia sodu., W rezultacie ciśnienie osmotyczne przestrzeni śródmiąższowej może stać się większe niż ciśnienie osmotyczne przestrzeni wewnątrznaczyniowej. Powstaje gradient ciśnienia, który służy do wyciągania płynu do przestrzeni śródmiąższowej. I wreszcie, obrzęk może tworzyć w wyniku stanu zapalnego, niedokrwienia lub posocznicy powodując zwiększoną przepuszczalność błon komórkowych. W śródbłonku naczyniowym powstają błony komórkowe, które stają się coraz bardziej przepuszczalne lub „nieszczelne” i pozwalają cząstkom o większych rozmiarach wydzielać się do śródstopia., Gdy większe cząstki wyciekają do śródstopia, powstają gradienty ciśnienia osmotycznego i służą do wyciągania większej ilości płynów z naczyń krwionośnych. Każdy proces chorobowy powodujący niedokrwienie tkanek lub ogólnoustrojową reakcję zapalną może objawiać się powikłaniami obrzęku. Przypadki ciężkiego zapalenia trzustki są powszechnie uznawane za rozwój znacznego obrzęku tkanek i wysięku dwudzielnego (opłucnej i brzusznej).
obrzęk może występować jako stan zagrażający życiu lub bardziej przewlekłe powikłanie choroby. W przypadku niewydolności serca i wysięku opłucnowego konieczne jest natychmiastowe działanie., Wskazane byłoby stosowanie leków moczopędnych i drenażu klatki piersiowej. Leczenie nonemergent prezentacji będzie koncentruje się na leczeniu choroby podstawowej podczas próby zarządzania tkanek lub cavitary obrzęk. Leki moczopędne są bardzo często stosowane do manipulowania zwiększonym ciśnieniem hydrostatycznym i zwiększonym obrzękiem retencji sodu. Miejscowe leczenie obrzęku jest wskazane w niektórych przypadkach obrzęku niedrożności limfatycznej, w którym mogą być zaangażowane bardzo duże węzły chłonne lub obrzęk kończyny., W przypadku hipoproteinemii wskazane może być podanie roztworów koloidów o dużej masie cząsteczkowej lub dostępnych na rynku roztworów albumin ludzkich. Wielkogabarytowe cząsteczki białka zwiększą wewnątrznaczyniowe ciśnienie onkotyczne i funkcję zatrzymywania płynu w naczyniach. Gdy stan zapalny lub posocznica ma zmienioną przepuszczalność błon, celem leczenia będzie identyfikacja i złagodzenie stanu zapalnego odpowiedzialnego. Zazwyczaj rokowanie dla skutecznego zarządzania obrzękiem zależy od zdolności do leczenia i rozwiązywania choroby podstawowej.