X-Kostka
wskazanie/Technika
RTG stawu skokowego służy przede wszystkim do wykazania/wykluczenia złamania.
w zależności od żądania można wykonać różne obrazy. Standardowa Seria obejmuje obraz przednio-tylny (AP), Obraz wpuszczany i obraz boczny.
w przypadku podejrzenia patologii kości piętowej można wykonać dodatkowy obraz w kierunku osiowym.
obraz AP:
czysty obraz AP (rys. 1).
Rysunek 1. Technika i przykład obrazu AP.,
Obraz wpuszczany:
jest to obrazek AP, w którym kostka jest obrócona o 15°- 20° do wewnątrz (= endorotacja). Zapobiegnie to nakładaniu się kości strzałkowej na kość strzałkową. Obraz ten pozwala na lepszą swobodną projekcję wyższego stawu tarsalnego w porównaniu z czystym obrazem AP (rys. 2).
Rysunek 2. Technika i przykład obrazu wpuszczanego.
Idealnie, podstawa śródstopia i jest również zobrazowana (rys. 3).,
Rysunek 3. Technika i obraz kostki bocznej.
osiowe zdjęcie piętowe:
zdjęcie rentgenowskie może być wykonane zarówno w pozycji stojącej, jak i na plecach, stopa jest w zgięciu grzbietowym (rys. 4).
promień rentgenowski mija kość piętową.
Rysunek 4. Technika i obraz osiowego kości piętowej w pozycji stojącej.
prawidłowa anatomia
kostka składa się z widelca utworzonego przez piszczel, strzałkową i talus., Razem tworzą górny staw tarsalny (rys. 5). Głównym ruchem odbywającym się tutaj jest zgięcie grzbietowe („palce w kierunku Ciebie”) i zgięcie podeszwowe („palce z dala od Ciebie”).
boki przyśrodkowe i boczne stawu skokowego górnego tworzą odpowiednio kość strzałkową / przyśrodkową oraz kość strzałkową / boczną.
♦ Rysunek 5. Czysty obraz prawej kostki. MM = malleolus przyśrodkowy, LM = malleolus boczny.,
jak wskazano wcześniej, obraz wpuszczany (= obraz AP w 15°- 20° endorotacji) jest wykonywany w szczególności w celu projekcji górnego stawu tarsalnego wolnego od nałożenia. Endorotacja stawu skokowego zmniejsza nakładanie się bocznego malleolus i talus, przynosząc boczną stronę górnego stawu tarsalnego lepiej w widoku (rys. 6).
♦ Rysunek 6. Wklejony obraz normalnej lewej kostki. MM = malleolus przyśrodkowy, LM = malleolus boczny.,
syndesmoza jest kluczowym stabilizatorem kostki i składa się z (rys. 7):
- więzadło piszczelowe przednie.
- więzadło piszczelowo-piszczelowe tylne.
- więzadło międzykostne.
Rysunek 7. Więzadła bocznego malleolus (a / b), w tym Syndesmos (=więzadła żółte).
tkanki miękkie (w tym więzadła) nie są widoczne na zdjęciu rentgenowskim., Niemniej jednak uszkodzenie więzadła stawu skokowego może być obserwowane pośrednio (Uwaga: niska czułość!). W normalnej kostce, przestrzeń stawowa superior staw tarsalny powinien być wszędzie taki sam, tak zwany kongruent / symetryczny widelec kostki.
ważna jest odległość między dystalną piszczelą a strzałkową, znana również jako przezroczysta przestrzeń piszczelowa (rys. 8). Mierzony jest w odległości 10 mm od plafonu piszczelowego. Gdy odległość między dystalną piszczelą a strzałkową > 6 mm, Należy uważać na rozerwanie lub rozerwanie więzadła międzykostnego.,
Podejrzewa się uszkodzenie więzadła przyśrodkowego, jeśli przestrzeń pośrodkowa jest większa niż przestrzeń pośrodkowa. Ważne: uszkodzenie przyśrodkowych więzadeł pobocznych jest często związane z uszkodzeniem syndesmosis.
Rysunek 8. Różne jasne przestrzenie w kostce.
obraz kostki bocznej:
malleoli nakładają się na obraz boczny. Boczny malleolus (=strzałkowa) kontynuuje w dół.,
tylny malleolus to tylna strona dystalnej piszczeli, znana również jako malleolus tertius (rys. 9).
♦ Rysunek 9. Prawidłowa anatomia w obrazie bocznym lewej kostki. MT5 = śródstopie 5, mal. tertius = malleolus tertius (=tylny malleolus).
kość piętowa składa się z czterech powierzchni stawowych: jednej z prostopadłościanem i 3 przegubów (przedniego, przyśrodkowego i tylnego) z talusem (rys. 10).,
trabeculae chronią kość piętową przed siłami osiowymi i ścinającymi (rys. 10b). Strefa neutralna zawiera najmniej trabeculae i dlatego jest najbardziej wrażliwą częścią kości piętowej.
♦ Rysunek 10. Prawidłowa anatomia w bocznym obrazie kości piętowej (a) i konturów trabeculae (b).
Axial calcaneal image:
w szczególności tylny 2 / 3 segment kości piętowej może być wyraźnie widoczny (rys. 11).,
sustentaculum tali jest kostnym wyrostkiem po przyśrodkowej stronie kości piętowej i wspiera artykulację przyśrodkowego aspektu kości talowej. Pod sustentaculum tali znajduje się ścięgno flexor hallucis longus (= ścięgno zginacza dig I).
♦ Rysunek 11. Prawidłowa anatomia w obrazie osiowym kości piętowej.
kosteczki dodatkowe:
kostka/stopa zawiera wiele różnych kostek dodatkowych.
te małe struktury kostalne można pomylić ze złamaniem (awulsją)., Dodatkowe centrum kostnienia jest gładkie i zaokrąglone, w przeciwieństwie do złamania, w którym fragment jest niejasny i nieregularny.
ponadto należy ustalić dokładną lokalizację bólu; kosteczki pomocnicze zazwyczaj nie wywołują objawów bólowych.
Poniżej znajduje się zarys wielu wspólnych kostek kostnych stawu skokowego (rys. 12). Rysunek 13 przedstawia przykład kosteczki pomocniczej.
Rysunek 12. Wspólne akcesoria kostek kostek.,
♦ rysunek 13. Accessory os subfibulare. MM = malleolus przyśrodkowy, LM = malleolus boczny.
Lista kontrolna
poniższe punkty mogą być wykorzystane jako przewodnik do oceny RTG kostki (niektóre terminy są wyjaśnione bardziej szczegółowo w sekcji patologii).
ogólne:
- Technika: czy wszystko zostało poprawnie zobrazowane; czy nadaje się do oceny?
- tkanki miękkie: obrzęk? skóra nietknięta?, Inne: obejmuje ciało obce lub miażdżycę?
- gęstość mineralna kości?
- pozycja kostki widelca? Przerwania korowe?
- staw stawowy: choroba zwyrodnieniowa stawów? luxation?
- jeśli podejrzewa się złamanie kości piętowej: przerwanie trabeculae? Kąt böhlera?
- Akcesoria? Normalne płytki nasadowe?
- nieprawidłowości poza stawem skokowym?
specyficzne dla dystalnego złamania kości strzałkowej:
- określić poziom w stosunku do syndesmozy.
- czy jest złamanie kości udowej przyśrodkowej i / lub tylnej (=trzeciorzędowej)?,
- nienormalne przestrzenie czyste?
patologia
- złamanie kostki
- złamanie Maisonneuve ' a
- złamanie kości piętowej
- złamanie Talara
- zwichnięcie Talara
- złamanie kości i stawów
złamanie kostki
kostka jest strukturą pierścieniową składającą się z kości piszczelowej, strzałkowej i talusa. Są one połączone przez 3 więzadła (przyśrodkowe / boczne więzadła poboczne i więzadło międzykostne) jak w każdej strukturze pierścienia, jedna przerwa spowoduje kolejną przerwę gdzieś w pierścieniu., Drugie złamanie może być złamaniem lub uszkodzeniem więzadła (=skręcenie/rozdarcie/pęknięcie) z tego powodu diagnozowanie jednego złamania kostki powinno zawsze skłaniać do aktywnego poszukiwania drugiego złamania. Połączenie złamania i uszkodzenia więzadła komplikuje ocenę, ponieważ uszkodzenie więzadła nie jest bezpośrednio widoczne na zdjęciu rentgenowskim. Uszkodzenie więzadła można wywnioskować przez nieprawidłową konfigurację widelca stawu skokowego.
zespół składa się z przedniego / tylnego więzadła piszczelowego i więzadła międzykostnego (rys. 15).
rysunek 15., Więzadła bocznego malleolus, w tym Syndesmos (=więzadła żółte).
klasyfikacja Webera i klasyfikacja Lauge-Hansena są powszechnie stosowane w złamaniach stawu skokowego.
- Klasyfikacja Webera:
podklasyfikacja jest dokonywana na podstawie poziomu złamania kości strzałkowej w stosunku do syndesmozy i poziomego stawu piszczelowego (rys. 16).
Rysunek 16. Klasyfikacja Webera.
zaleta:
- prosta klasyfikacja.,
- Łatwe zastosowanie w praktyce.
wada:
- opisuje tylko malleolus boczny.
- ograniczenia w skomplikowanych złamaniach kostki.
- uszkodzenia Syndesmozy mogą być niedoceniane.
charakterystyka Webera A:
- złamanie kości strzałkowej poniżej poziomu syndesmozy (rys. 17).
- Syndesmoza jest nienaruszona.
- ogólnie stabilny.
♦ rysunek 17. Złamanie Webera.,
Characteristics of Weber B:
- Fibular fracture at the level of the syndesmosis (fig. 18).
- Tibiofibular syndesmosis is intact/partial rupture.
- NO widening of the tibiofibular joint.
- Stable/unstable.
♦ Figure 18. Weber B fracture.
Characteristics of Weber C:
- Fibular fracture above the syndesmosis (fig. 19).
- Rupture of tibiofibular syndesmosis.
- Unstable.,
♦ rysunek 19. Złamanie Webera C.
- Klasyfikacja Lauge-Hansena:
opisuje mechanizm złamania kostki i jest podzielona na 3 grupy (supinacja-przywodzenie, supinacja-egzorotacja i pronacja-egzorotacja).
- zapewnia wgląd w mechanizm urazowy.
- uszkodzone struktury (ossal &) można przewidzieć.,
- lepszy predyktor uszkodzenia syndesmozy (w porównaniu z klasyfikacją Webera).
wada:
- bardziej skomplikowana niż klasyfikacja Webera.
supinacja-przywodzenie:
Mechanizm (rys. 20):
- Stopa w pozycji supinacji (=stopa zwrócona do wewnątrz).
- Siła przywodzenia na talusie.
w praktyce mechanizm ten jest często określany terminem „uraz inwersyjny”.
uwaga: ten mechanizm urazowy występuje również u złamań Webera A.,
więzadła po stronie bocznej kostki są narażone na duże naprężenia i rozwija się (poziome) złamanie awulsyjne (etap I). Jeśli siła jest wystarczająco wysoka, przyśrodkowy malleolus może być” odepchnięty”, jak to było (=złamanie pionowe) przez obracający się talus (etap II) (rys. 20). Etap II jest uważany za niestabilne złamanie kostki.
rysunek 20. Traumatyczny mechanizm supinacji-przywodzenia według Lauge-Hansena.
Poniżej znajduje się przykład złamania supinacji i przywodzenia (rys. 21).,
♦ Figure 21. Stage I supination-adduction fracture.
Supination-exorotation:
Mechanism (fig. 22):
- Foot in supination position (= foot turned inward)
- Exorotation force on the talus.
Note: this trauma mechanism is also seen in Weber B fractures.
Figure 22. Trauma mechanism of supination-exorotation according to Lauge-Hansen.,
ruch egzorotacyjny wytwarza kierunek siły z przodu kostki (etap I). Siła następnie obraca się przednio wokół kostki do bocznego (etap II) i kontynuuje za kostką (etap III), kończąc na przyśrodkowej stronie kostki. Ruch exorotation kości udowej spowoduje złamanie (zamocowanego) bocznego kości udowej.
zarys etapów (rys., 23):
- etap i: zerwanie więzadła piszczelowo-piszczelowego przedniego (= więzadło widełkowe przedniego)
- Etap II: skośne lub spiralne złamanie więzadła bocznego kości udowej
- Etap III: zerwanie tylnego więzadła piszczelowo-piszczelowego (= tylne więzadło widełkowe) i/lub złamanie kości udowej (malleolus tertius)
- etap IV: zerwanie więzadła pobocznego przyśrodkowego i/lub złamanie kości udowej przyśrodkowej malleolus
rysunek 23. Różne etapy (I – IV) urazowego mechanizmu supinacji – egzorotacji według Lauge-Hansena., Uwaga: w 2 najcięższych postaciach (=stadium III I IV) występuje uszkodzenie więzadła i/lub złamanie.
PTFL = tylne więzadło piszczelowe. ATFL = więzadło piszczelowe przednie.
Poniżej znajduje się przykład urazu supinacyjno-egzorotacyjnego. Linia złamania kości strzałkowej dystalnej kontynuuje się do poziomu poziomego stawu piszczelowo-piszczelowego (etap II). Występuje również złamanie tercjowe (III). Ze względu na rozszerzoną przestrzeń przyśrodkową jest to zerwanie więzadeł pobocznych przyśrodkowych (stadium IV).,
♦ Figure 24. Supination-exorotation fracture (stage IV). Note the widened medial clear space (red arrow); rupture of medial collateral ligaments.
The ankle forte is unstable and the distal fibular fracture is fixated using plate osteosynthesis (fig. 25). The postoperative ankle fork is once again symmetrical.,
♦ Figure 25. Fixation of distal fibula using plate osteosynthesis.
Pronation-exorotation:
Mechanism (fig. 26):
- Foot in pronation position (= foot turned outward).
- Exorotation force on the talus.
Note: this trauma mechanism is also seen in Weber C fractures.
Figure 26. Trauma mechanism of pronation-exorotation according to Lauge-Hansen.,
kierunek siły obraca się wokół kostki. Uszkodzenie zaczyna się od strony przyśrodkowej, skręca przednio wzdłuż kostki do bocznej, kończąc na tylnej stronie.
więzadła po przyśrodkowej stronie kostki są narażone na duży stres i rozwija się złamanie awulsyjne (etap i). Kość strzałkowa będzie nadal egzorotowana i nie będzie już sprawdzana przez więzadła przyśrodkowe, powodując, że kość strzałkowa odepchnie kość strzałkową.
zarys etapów (rys. 27):
- etap I: zerwanie więzadła pobocznego przyśrodkowego i/lub złamanie kości udowej przyśrodkowej.,
- Etap II: zerwanie więzadła piszczelowego przedniego (=więzadło widłowe przedniego).
- Etap III: pęknięcie błony międzykostnej + wysokie złamanie kości strzałkowej.
- Etap IV: zerwanie tylnego więzadła piszczelowo-piszczelowego (= tylne więzadło widłowe) i / lub złamanie malleolus tertius.
rysunek 27. Różne etapy (I – IV) urazowego mechanizmu pronacji – egzorotacji według Lauge-Hansena. Uwaga: w najcięższej postaci (=stadium IV) występuje uszkodzenie więzadła i/lub złamanie.,
PTFL = posterior tibiofibular ligament. ATFL = anterior tibiofibular ligament.
Below is an example of a pronation-exorotation fracture (fig. 28).
♦ Figure 28. AP (a) and lateral (b) ankle image. High fibular fracture and a tertius fracture. In view of marked medial soft tissue swelling, there will also be ligament damage (or an occult fracture)., To IV stopień złamania pronacyjno-egzorotacyjnego.
- w przypadku złamań kostki należy pamiętać, że złamania mogą powrócić do anatomicznej pozycji natychmiast po urazie; złamanie można łatwo przeoczyć.
przykład: izolowane złamanie tercjowe jest bardzo rzadkie. Należy pamiętać, że złamanie tertiusa może być etapem III (supinacja-egzorotacja) lub etapem IV (pronacja-egzorotacja) i że uszkodzenie może być bardziej rozległe niż początkowo widoczne na obrazie (zarówno kostne, jak i więzadłowe). - prześwietlenie nie wyklucza uszkodzenia więzadła., Chociaż widelec stawu skokowego w Weber B / C złamania jest początkowo symetryczny, nie może być jeszcze zerwanie więzadła. W takim przypadku kostka jest niestabilna i może zwichnąć.
- złamanie kostki
- złamanie Maisonneuve 'a
- złamanie kości piętowej
- złamanie Talara
- zwichnięcie Talara
- choroba zwyrodnieniowa stawów
złamanie Maisonneuve' a
opisana teoria pierścieniowa widelca kostki rozciąga się na kolano. Jak wspomniano wcześniej, złamanie kości strzałkowej zawsze znajduje się powyżej syndesmosis w Weber typu C., Może to być bezpośrednio powyżej kostki widelca, ale także bardziej w kierunku proksymalnym.
w przypadku złamania kostki Webera C w związku z tym złamanie może rozwinąć się w bliższej kości strzałkowej, określanej również jako złamanie Maisonneuve ' A (rys. 29)
innymi słowy, złamanie Maisonneuve ' a jest w rzeczywistości złamaniem wysokiego stopnia Webera C.
rysunek 29
w przypadku złamania Maisonneuve ' a należy pomyśleć o:
- izolowanym złamaniu kości udowej przyśrodkowej związanym z poszerzeniem przestrzeni stawu przyśrodkowego.,
- izolowane złamanie tercjowe.
- bolesne na poziomie kości strzałkowej bliższej.
Poniżej znajduje się przykład złamania tercjowego. Początkowo podejrzewa się pojedyncze złamanie. Ale po bliższej ocenie zaznaczono obrzęk tkanek miękkich na poziomie przyśrodkowego i bocznego malleolus i podejrzewa się uszkodzenie więzadła.
okazało się, że pacjent odczuwał również ból w kości strzałkowej głowy. Dodatkowy obraz ujawnia bliższe złamanie kości strzałkowej (rys. 31).,
nie jest to zatem izolowane złamanie tercjowe, lecz niestabilne złamanie Webera C (stadium IV pronation-exorotation).
♦ rysunek 30. Złamanie tercjowe na obrazie bocznym prawej kostki (a). Obraz wgłębienia (b) nie ujawnia złamania, ale zaznaczone obrzęk tkanek miękkich na poziomie malleoli.,
♦ Figure 31. Lateral image of proximal right upper leg. Proximal fibular fracture, this is a Maisonneuve fracture.
- Ankle fracture
- Maisonneuve fracture
- Calcaneal fracture
- Talar fracture
- Talar luxation
- Osteoarthritis
Calcaneal fracture
When a calcaneal fracture is suspected, both an axial and lateral image should be made.,
złamanie kości piętowej (zwane również złamaniem kochanka lub Don Juana) zwykle rozwija się po upadku z wysokości. Stopień ten jest łatwo niedoceniany, dlatego w rozdrobnionym złamaniu często wykonuje się dodatkową tomografię komputerową.
obustronne złamanie kości piętowej występuje w 10% przypadków.
w pojedynczych przypadkach może wystąpić stosunkowo prosty uraz rotacyjny, jak w przypadku złamania procesu przedniego (rys. 32).
♦ rysunek 32. Złamanie kości piętowej.,
czasami utrata wysokości kości piętowej jest jedynym objawem złamania. Kąt böhlera może pomóc w określeniu utraty wysokości.
kąt ten tworzą 2 linie (rys. 33):
- linia od guzowatości tylnej w kierunku wierzchołka (tylnego) stawu podpajęczynówkowego.
- linia od procesu przedniego w kierunku wierzchołka (tylnego) stawu podpajęczynówkowego.
♦ rysunek 33. Kąt böhlera.,
normalny kąt wynosi około 28° – 40°. Kąty mniejsze niż 28° sugerują złamanie.
kolejną wskazówką do subtelnego złamania jest nieprawidłowy wzór trabeculae; linia sklerotyczna / gęstość może wskazywać na złamanie.
Wskazówka: Strefa neutralna zawiera najmniej trabeculae i jest najsłabszą częścią kości piętowej (rys. 34). Obszar ten jest więc najbardziej podatny na złamanie.
rysunek 34. Normalny zarys trabeculae kości piętowej.,
Poniżej znajduje się przykład złamania kości piętowej (rys. 35).
♦ rysunek 35. Obraz boczny i osiowy kości piętowej w śródstawowym rozdrobnionym złamaniu kości piętowej.
komentarz: w wyniku dużej siły osiowej złamanie kości piętowej jest silnie związane ze złamaniem na poziomie klatki piersiowej/lędźwiowej. Dlatego zawsze należy zbadać plecy pacjenta i nie wahaj się zrobić zdjęcie rentgenowskie klatki piersiowej/lędźwiowej.,
- złamanie kostki
- złamanie Maisonneuve ' a
- złamanie kości piętowej
- złamanie Talara
- zwichnięcie Talara
- złamanie kości i stawów
złamanie Talara
złamanie Talara może rozwinąć się w wyniku wymuszonego ruchu skrętu, wymuszonego zgięcia grzbietowego lub osiowej siły ściskającej.
złamanie talaru może być podkategoryzowane według lokalizacji:
- Corpus tali
- talar szyi: jest często pomijane, szczególnie gdy związane z tylko ograniczonym zwichnięciem., Zwiększone zwichnięcie wiąże się z wysokim ryzykiem martwicy naczyniowej (Uwaga: większość unaczynień odbywa się przez talar szyi).
- kopuła Talara( złamanie osteochondralne): jest to wada / nieprawidłowość po stronie przyśrodkowej lub bocznej kopuły Talara. W niektórych przypadkach fragment zostaje przemieszczony w stawie (=ciało wolne).
- tylna: złamanie po stronie tylnej może być mylone z OS trigonum i odwrotnie.
trzy czwarte złamań znajduje się w szyi i korpusie.
Poniżej znajduje się przykład subtelnego złamania szyi Talara (rys. 36).,
♦ rysunek 36. Obraz AP: subtelna linia złamania po stronie bocznej kości udowej, u osoby, której kostka „podwoiła się” podczas schodzenia po schodach.
- złamanie kostki
- złamanie Maisonneuve ' a
- złamanie kości piętowej
- złamanie Talara
- zwichnięcie Talara
- choroba zwyrodnieniowa stawów
zwichnięcie Talara
zwichnięcie Talara jest rzadkie. Ze względu na wysokie ryzyko wystąpienia martwicy naczyniowej, złamanie należy jak najszybciej przestawić.,
zwichnięcie Talara może być subtelne na standardowej serii kostek. Główną wskazówką jest nieprawidłowa artykulacja szponowa (rys. 37). Dodatkowe zdjęcie stopy może również zapewnić Wyjaśnienie (rys. 38).
♦ rysunek 37. Obraz boczny (a) i obraz AP (b) z talusem zwisającym w kierunku bocznym. Zwróć uwagę na nieprawidłową artykulację między talusem A OS naviculare (czerwone strzałki).,
♦ Figure 38. The additional foot image clearly reveals abnormal talonavicular articulation; the talus is luxated towards lateral. There is also a talar fracture.
- Ankle fracture
- Maisonneuve fracture
- Calcaneal fracture
- Talar fracture
- Talar luxation
- Osteoarthritis
Osteoarthritis
Symptoms in osteoarthritis are diverse., Pacjenci mogą narzekać na postępujący ból zależny od obciążenia i / lub zmniejszoną czynność kostki.
choroba zwyrodnieniowa stawów może być pierwotna bez wyraźnej rozpoznawalnej przyczyny. Wtórne zapalenie kości i stawów rozwija się po np. złamaniu.
charakterystyka radiologiczna choroby zwyrodnieniowej stawów (rys. 39):
- zwężenie przestrzeni stawowej (wtórne do utraty chrząstki).
- stwardnienie podchrzęstne(zwiększona produkcja kości wtórna do zwiększonego ciśnienia z utratą chrząstki).
- powstawanie osteofitów (egzostoz kostnych, zwiększających powierzchnię stawu).,
- torbiele podchrzęstne (wtórne do mikrozłamań kości podchrzęstnej i ciśnienia płynu maziowego).
♦ rysunek 39. Boczny obraz prawej kostki. Powstawanie osteofitów, zwężenie przestrzeni stawowej i stwardnienie podchrzęstne jako objawy choroby zwyrodnieniowej stawów.
kostka piłkarza:
(zawodowi) piłkarze w szczególności wykonują powtarzalne ruchy przymusowe. Może to prowadzić do uszkodzenia chrząstki., Zwykle rozwijają się u piłkarzy na przedniej stronie kości piszczelowej i wewnętrznej stronie Kości przyśrodkowej.
powstawanie osteofitów i przewlekłe nawracające zapalenie błony maziowej prowadzą do bolesnego i ograniczonego zgięcia grzbietowego stawu skokowego (objawy uderzeniowe).