zakażenia układu moczowego w ciąży leczenie i postępowanie

leczenie bakteriurii i zapalenia pęcherza moczowego

ze względu na zagrożenia związane z powikłaniami matki i płodu, ostra opieka powinna koncentrować się na identyfikacji i leczeniu bezobjawowej i objawowej bakteriurii, wraz z zapewnieniem, że alternatywny proces nie jest przyczyną objawów.,

leczenie bezobjawowej bakteriurii u kobiet w ciąży jest ważne ze względu na zwiększone ryzyko zakażenia układu moczowego (zum) i związanych z nim następstw, w tym zwiększone ryzyko odmiedniczkowego zapalenia nerek, przedwczesnego porodu i niską masę urodzeniową.

metody behawioralne

wszelkie omówienie leczenia powinno być poprzedzone omówieniem metod behawioralnych, które mogą być stosowane w celu zapewnienia dobrej higieny i zmniejszenia zanieczyszczenia bakteryjnego cewki moczowej, zapobiegając w ten sposób nieodpowiedniemu leczeniu i nawracającym zakażeniom., Metody behawioralne obejmują:

• unikaj kąpieli
• wytrzyj od przodu do tyłu po oddaniu moczu lub wypróżnieniu
• umyj ręce przed użyciem toalety
• użyj myjek do czyszczenia krocza
• użyj mydła w płynie, aby zapobiec kolonizacji z mydła w kostce

  /div>

• oczyść cewkę moczową najpierw podczas kąpieli

antybiotykoterapia

antybiotyki doustne są leczeniem z wyboru w przypadku bezobjawowej bakteriurii i zapalenia pęcherza moczowego., Leczenie jest najczęściej inicjowane empirycznie przed powrotem wyników Kultury i podatności. W metaanalizie stwierdzono, że chociaż leczenie antybiotykami jest skuteczne u pacjentek z zum, dane są niewystarczające, aby zalecić jakikolwiek konkretny schemat leczenia objawowego zum w okresie ciąży. Wszystkie badane antybiotyki były skuteczne zarówno pod względem rosnącego współczynnika wyleczenia zum w ciąży, jak i zmniejszenia częstości występowania związanych z tym działań niepożądanych. Aktualne schematy leczenia doustnego przedstawiono w tabeli 1 poniżej.

Table., (Otwórz tabelę w nowym oknie)

antybiotyki najczęściej podawane w terapii empirycznej to cefaleksyna, klawulanian amoksycyliny lub fosfomycyna, ze względu na szersze spektrum zasięgu niż inne antybiotyki. Oporność Escherichia coli na ampicylinę i amoksycylinę wynosi 20-40%; w związku z tym środki te nie są już uważane za optymalne w leczeniu ZUM wywołanego przez ten organizm.

chociaż oceniano 1-, 3-i 7-dniowe kursy antybiotyków, zwykle zaleca się 10-14 dni leczenia w celu wyeliminowania bakterii., Na przykład badania z cefaleksyny, trimetoprim-sulfametoksazolem i amoksycyliną wykazały, że pojedyncza dawka jest równie skuteczna jak 3-do 7-dniowy kurs terapii, ale szybkość utwardzania wynosi tylko 70%. W systematycznym przeglądzie porównującym leczenie antybiotykami pojedynczą dawką z leczeniem trwającym 4 do 7 dni stwierdzono, że schematy leczenia pojedynczą dawką mogą być mniej skuteczne niż schematy leczenia krótkiego, ale do czasu uzyskania większej liczby danych z dużych badań, kobiety w ciąży z bezobjawową bakteriurią powinny być leczone standardowym schematem leczenia.,

sukces leczenia zależy od eradykacji bakterii, a nie od czasu trwania terapii. Badanie na obecność moczu powinno wykazywać negatywne wyniki po 1-2 tygodniach od zakończenia leczenia. Wynik posiewu nonnegatywnego jest wskazaniem do 10-do 14-dniowego kursu innego antybiotyku.

nawracające zapalenie pęcherza moczowego

kobiety w ciąży, które mają trzy lub więcej epizodów zapalenia pęcherza moczowego lub bakterurii, należy rozpocząć codzienną profilaktykę antybiotykową do końca ciąży., U kobiet w ciąży po jednym epizodzie odmiedniczkowego zapalenia nerek należy również rozważyć dobowe antybiotyki. Schematy codziennej profilaktyki obejmują nitrofurancję 100 mg na dobę lub cefaleksynę 250-500 mg na dobę. W przeglądzie Cochrane w 2015 r. stwierdzono, że częstość nawracających zum nie różniła się w przypadku dobowej dawki nitrofurantoiny i ścisłego nadzoru w porównaniu z samym ścisłym nadzorem. Należy przeprowadzić więcej badań, aby to ocenić, zwłaszcza ze względu na rosnącą częstość występowania oporności na antybiotyki.,

u pacjentów z immunosupresją lub schorzeniami, które zwiększałyby ryzyko powikłań związanych z zapaleniem pęcherza moczowego, uzasadnione jest rozważenie profilaktyki antybiotykowej po jednym epizodzie zapalenia pęcherza moczowego.

leczenie odmiedniczkowego zapalenia nerek

standardowy przebieg leczenia odmiedniczkowego zapalenia nerek składa się z przyjęcia do szpitala i dożylnego (IV) podawania antybiotyków do czasu gorączki przez 48 godzin. Zalecanym antybiotykiem dożylnym byłby beta-laktam o szerokim spektrum działania, taki jak ceftriakson., Po uzyskaniu wyników posiewu z wrażliwością i poprawie klinicznej pacjenta leczenie można przestawić na doustne leczenie antybiotykami. U kobiet z beta-laktamazą o rozszerzonym spektrum działania (ESBL) w wywiadzie zaleca się stosowanie karbapenemu. Pacjenci powinni być wypisywane z 10-14 dni leczenia antybiotykami, a następnie będzie trzeba codziennie profilaktycznie antybiotyki do końca ciąży.

płyny dożylne należy podawać ostrożnie. Pacjenci z odmiedniczkowym zapaleniem nerek mogą się odwodnić z powodu nudności i wymiotów i potrzebują nawodnienia dożylnego., Są jednak narażeni na wysokie ryzyko rozwoju obrzęku płuc i zespołu ostrej niewydolności oddechowej (Ards).

gorączkę należy leczyć lekami przeciwgorączkowymi (najlepiej paracetamolem), a nudności i wymioty lekami przeciwwymiotnymi. Jeśli gorączka utrzymuje się dłużej niż 24 godziny, należy powtórzyć Posiew moczu i krwi oraz wykonać USG nerek.

przedwczesny poród i poród to dodatkowe ryzyko związane z odmiedniczkowym zapaleniem nerek., Ryzyko to musi być ocenione i leczone na wczesnym etapie przyjmowania z tokolizą w razie potrzeby zgodnie z wytycznymi przedwczesnego porodu. Jeśli pacjent jest septyczny, nie zaleca się tokolizy.

leczenie ambulatoryjne a leczenie ambulatoryjne

dominuje pogląd, że pacjentki w ciąży z odmiedniczkowym zapaleniem nerek wymagają agresywnego nawodnienia i antybiotyków pozajelitowych. Odmiedniczkowe zapalenie nerek naraża pacjentkę na ryzyko samoistnego poronienia we wczesnym okresie ciąży i przedwczesnego porodu po 24 tygodniach ciąży.,

jednak randomizowane, kontrolowane badanie ambulatoryjnego leczenia odmiedniczkowego zapalenia nerek w ciąży przeprowadzone przez Millar i wsp.stwierdziło, że leczenie ambulatoryjne jest tak samo bezpieczne i skuteczne, jak leczenie szpitalne w leczeniu odmiedniczkowego zapalenia nerek przed 24 tygodniem ciąży. Korzyści z opieki ambulatoryjnej obejmują oszczędności kosztów i korzyści psychospołeczne dla pacjenta. Ryzyko obejmuje wstrząs septyczny i niewydolność oddechową. Rozważanie leczenia ambulatoryjnego powinno być ograniczone do wybranych pacjentów w drugim trymestrze ciąży., Konieczne jest więcej badań, zanim rozważy się zmianę wzorca praktyki lekarza.

wybór antybiotyku

wybór antybiotyku powinien być oparty na wrażliwości na posiew moczu, jeśli jest znany. Często, terapia musi być rozpoczęta na podstawie empirycznej, zanim wyniki kultury są dostępne. Wymaga to wiedzy klinicznej na temat najczęstszych organizmów i ich specyficznej praktyki lub specyficznej dla szpitala wrażliwości na leki.

przed wyborem antybiotyku należy również rozważyć specyficzną dla danej instytucji odporność na leki., Na przykład w przypadku samego zakażenia E coli oporność na ampicylinę może wynosić nawet 28-39%. Oporność na trimetoprim-sulfametoksazol została opisana jako 31%, a oporność na cefalosporyny pierwszej generacji może wynosić nawet 9-19%.

zmiany fizjologiczne matki, które wpływają na farmakokinetykę, obejmują zwiększenie szybkości przesączania kłębuszkowego (GFR) i nerkowego przepływu osocza, zwiększenie objętości dystrybucji, zmniejszenie motoryki żołądka i opróżniania oraz zmniejszenie stężenia albumin., W okresie ciąży stężenie antybiotyków w surowicy krwi jest niższe z powodu znacznego wzrostu objętości krwi i zwiększonego GFR.

niektóre antybiotyki nie powinny być stosowane w czasie ciąży, ze względu na ich wpływ na płód., Należą do nich:

• tetracykliny (niekorzystny wpływ na zęby i kości płodu)
• aminoglikozydy (ototoksyczność po długotrwałym narażeniu płodu)
• fluorochinolony; unikać w czasie ciąży i laktacji (toksyczny dla rozwijającej się chrząstki)
• trimetoprim-sulfametoksazol; unikać podczas pierwszej i w trzecim trymestrze

fosfomycyna nie osiąga poziomów terapeutycznych w nerkach i dlatego nie powinna być stosowana w przypadku odmiedniczkowego zapalenia nerek.,

Nitrofurantoina jest bezpieczna i skuteczna, jednak słaba penetracja tkanek ograniczyła jej zastosowanie w odmiedniczkowym zapaleniu nerek. Stosowanie w pobliżu porodu może powodować niedokrwistość hemolityczną u płodu lub noworodka w wyniku ich niedojrzałych układów enzymatycznych erytrocytów (niestabilność glutationu). Nitrofurantoina była również związana z wadami wrodzonymi serca podczas przyjmowania w pierwszym trymestrze ciąży. Biorąc pod uwagę ten profil ryzyka, stosowanie nitrofurantoiny najlepiej ograniczyć do drugiego trymestru ciąży. Jednak nitrofurantoina jest również bezpieczna i skuteczna w jednorazowej terapii profilaktycznej w czasie ciąży.,

makrolidy nie są lekami pierwszego rzutu zum w ciąży. Jednak są one dobrze tolerowane przez matkę i płód

trimetoprim-sulfametoksazol jest bezpiecznym lekiem w leczeniu ZUM w drugim trymestrze ciąży. Trimetoprim jest antagonistą kwasu foliowego i wiąże się ze zwiększonym ryzykiem wystąpienia wad wrodzonych w pierwszym trymestrze ciąży podczas organogenezy. Sulfonamidy unika się w okresie, ponieważ wypierają bilirubinę z miejsca wiązania u noworodka, co daje teoretyczne ryzyko wystąpienia kernicterus.,

leczenie chirurgiczne

leczenie chirurgiczne jest rzadko wskazane. Cystoskopia może pomóc w ustaleniu rozpoznania uchyłka cewki moczowej lub pęcherza moczowego, kamieni pęcherza moczowego, zespołu cewki moczowej, urazu dolnych dróg moczowych, śródmiąższowego zapalenia pęcherza moczowego lub raka pęcherza moczowego.

należy umieścić stent wsteczny lub przezskórną rurkę nefrostomijną w celu złagodzenia kolki moczowodowej lub dekompresji utrudnionego zakażonego układu zbiorczego. Rzadko wskazane są bardziej inwazyjne procedury, takie jak ureteroskopowa ekstrakcja kamienia., Pozaustrojowa litotrypsja falą uderzeniową (ESWL) jest przeciwwskazana w ciąży.

u rzadkich pacjentów, u których wskazane jest inwazyjne leczenie chirurgiczne, operację należy zaplanować na drugi trymestr ciąży. Interwencja chirurgiczna w pierwszym trymestrze ciąży wiąże się ze zwiększonym ryzykiem poronienia; operacja w trzecim trymestrze ciąży wiąże się ze zwiększonym ryzykiem przedwczesnego porodu. Pilna interwencja chirurgiczna w trzecim trymestrze ciąży powinna pokrywać się z porodem płodu.