Zespół Reye ' a: rzadka, ale poważna choroba dziecięca
US Pharm. 2012; 37(3): HS6-HS8.
zespół Reye 'a jest rzadkim i potencjalnie śmiertelnym schorzeniem wpływającym na dzieci i młodzież, początkowo opisanym przez australijskiego patologa R. D. Reye' a w 1963 roku.2 zespół Reye ' a jest zazwyczaj poprzedzony chorobą wirusową, a na ogół objawy z ciężkimi przedłużającymi się wymiotami, po których następuje encefalopatia, mogą rozwinąć się w śpiączkę lub zgon lub mogą samoistnie ustąpić.,3 szczątkowe efekty neurokognitywne mogą pozostać po wyleczeniu z zespołu Reye ' a, chociaż niektóre dzieci całkowicie wyzdrowieją.
perspektywa historyczna
wstępny raport R. D. Reye opisał 21 dzieci, u których występowały ciężkie wymioty, tachypnea, hipoglikemia i podwyższone enzymy wątrobowe.1 doświadczyli również zmian stanu psychicznego i różnych stopni zmniejszonej świadomości, niektóre z nich rozwijały się w śpiączkę.Z tych 21 dzieci, 17 zmarło w ciągu pierwszych 3 dni od przyjęcia.,Przed wystąpieniem tego zespołu u każdego z pacjentów wystąpiło złe samopoczucie, zwykle związane z zakażeniem górnych dróg oddechowych. W niniejszym raporcie Reye zauważa, że etiologia może nie być identyczna we wszystkich tych 21 przypadkach.1
w połowie lat 60., po opublikowaniu raportu Reye 'a,lekarze i naukowcy na całym świecie pracowali nad zidentyfikowaniem przyczyny zespołu Reye' a. Już w 1965 zasugerowano, że syndrom może być spowodowany nadwrażliwością na salicylany.4 pogląd ten został ogólnie przyjęty pod koniec lat 80.,5 w 1986 r. FDA umieściła ostrzeżenie na wszystkich produktach zawierających aspirynę OTC, a Ostrzeżenie pozostaje do dziś na produktach zawierających aspirynę.”Dzieci i nastolatki, które mają lub powracają z ospy wietrznej lub objawów grypopodobnych, nie powinny stosować tego produktu. Podczas używania tego produktu, jeśli wystąpią zmiany w zachowaniu z nudnościami i wymiotami, skonsultuj się z lekarzem, ponieważ objawy te mogą być wczesnym objawem syndromu Reye ' a, rzadkiej, ale poważnej choroby.”Jednak związek między syndromemaspiriny i zespołu Reye' a nie został udowodniony, a związek ten jest wciąż dyskutowany i dyskutowany.,
w 1977 roku w Stanach Zjednoczonych odnotowano 454 przypadki zespołu Reye ' a. Spośród 373 przypadków z obserwacji, 42% z nich przeżyło, a 11% przeżyło z resztkowymi uszkodzeniami neurologicznymi.Częstość występowania zwiększała się wraz z epidemiami wirusowymi, zwłaszcza grypą B i grypą Varicella. Przypadki zespołu Reye ' a w Stanach Zjednoczonych w 1980 roku liczyły 555, ale drastycznie spadły. W latach 1994-1997 zidentyfikowanych przypadków w Stanach Zjednoczonych było mniej niż dwóch rocznie.Średnia śmiertelność zespołu Reye ' a wynosi około 40% i wydaje się być wyższa u mężczyzn niż u kobiet.,8
malejąca częstość występowania
istnieje kilka proponowanych przyczyn drastycznie zmniejszonej częstości przypadków zespołu Reye ' a. Ze względu na wysiłki mające na celu edukację społeczeństwa w zakresie potencjalnego niebezpieczeństwa stosowania aspiryny u dzieci i dzieci, stosowanie aspiryny w tej populacji zostało w dużej mierze porzucone,z wyjątkiem kilku scenariuszy klinicznych, w których aspiryna jest znaczniebeneficial, takich jak choroba Kawasaki. Innym powodem może być poprawa rozpoznawania i diagnozowania różnych chorób metabolicznych i wrodzonych błędów metabolizmu, które mogą wykazywać objawy podobne do zespołu oka., W rzeczywistości niektóre z przypadków pierwotnie zdiagnozowanych jako zespół Reye ' a zostały później uznane za pacjentów z metabolicdisorders. W 2008 roku raport Gosalakkala i Kamoji opisuje 14-letnią dziewczynkę z objawami bardzo podobnymi do syndromu Reye ' a.9 stwierdzono, że pacjent rzeczywiście miał niedobór dehydrogenazy acylo-koenzymu A (CoA) o długim łańcuchu, metabolizm. Dodatkowym wyjaśnieniem, które zostało zaproponowane w celu wyjaśnieniamawiające się Wskaźniki jest mutacja wirusowa w czasie.,10
raporty przypadków
chociaż częstość występowania zespołu Reye ' a jest na pewno większa, w literaturze wciąż pojawiają się doniesienia. McGovern et alreport dwa przypadki zespołu Reye ' a występujące w 1999 roku u 12-letniego chłopca i 9-miesięcznego chłopca.U 11 dzieci podano lek i wykluczono zaburzenia metaboliczne. Bhutta et al donosili o 3-letnim chłopcu w 1999 roku z niedawną historią gorączki i infekcji górnych dróg oddechowych, który wykazywał wymioty i zmiany stanu psychicznego.12 pacjent ten otrzymał aspirynę podczas choroby gorączkowej, a także prometazynę na wymioty., Biopsja wątroby nie powiodła się z zespołem Reye ' a, w wyniku czego doszło do ciężkiego obrzęku mózgu. Wyniki autopsji potwierdziły rozpoznanie zespołu Reye ' a.Chow and Cherry donoszą, że 10-letnia dziewczynka, która w 2002 roku zachorowała na ból gardła i infekcję górnych dróg oddechowych, na które zażywała aspirynę.6 trzy dni po aspirynterapii doświadczyła postępujących wymiotów i odwodnienia, po których nastąpiła dezorientacja i wojowniczość. Po przyznaniu się stała się otępiała i w związku z tym została intubowana. Objawy i biopsje byłykonsekwentne z zespołem Reye ' a., Po kilku dniach pacjent zostałzgłoszony martwy mózg.
przypadek zespołu Reye ' a związanego z grypą H3N2 i przyjmowaniem salicylanów został zgłoszony przez Ninove i wsp.13 pacjentem był 12-letni chłopiec, który na początku 2009 r.zachorował na infekcję górnych dróg oddechowych, później stwierdzono influenzę a (H3N2) i gorączkę. W tym celu leczono go aspiryną. Dwa dni później został przyjęty z zaburzeniami neurologicznymi ichoroba żołądkowo-jelitowa (GI) i hematemesis. Cierpiał również na hipoglikemię i zaburzenia czynności wątroby., Wkrótce potem doświadczył splątania i rozterki, a później obrzęku mózgu. Pacjent zmarł dwa dni po przyjeździe.
Patofizjologia i czynniki ryzyka
uważa się, że patofizjologia zespołu Reye ' a wiąże się z uszkodzeniem mitochondriów, które hamuje fosforylację oksydacyjną i beta-oksydację kwasów tłuszczowych. Wysokie stężenia amoniaku mogą się kumulować ze względu na spadek aktywności mitochondriów. Nabiopsy, wątroba pojawi się tłuste, a zmiany w wyglądzie mitochondriów są często widoczne. Biopsja mózgu pokaże podobnewyniki, wraz z obrzękiem., Proponowany mechanizm aspiracji przyczyniania się do rozwoju zespołu Reye ' a jest związany z uszkodzeniem cytochondriów, które może być spowodowane przez salicylany, które mogą być zagęszczone podczas choroby wirusowej przez endotoksyny i cytokiny.14
związek przyczynowy zespołu Reye ' a pozostaje niejasny i jest przedmiotem dyskusji.14występuje wiele opublikowanych badań przypadków kontrolnych, które potwierdzają silne powiązanie między Aspiryną a zespołem Reye ' a. Jedno z badań wykazało również efekt odpowiedzi.,Stwierdzono, że całkowita dawka poniżej 45 mg/kg aspiryny zwiększa ryzyko zespołu Reye ' A20-krotnie, a autorzy doszli do wniosku, że każda ilość aspiryny jest niezakażona dziecku z infekcją wirusową, niezależnie od dawki. Wielu autorów wskazuje na radykalnie malejący odsetek zespołu Reye ' a, który występuje wraz z zaprzestaniem stosowania aspiryny u dzieci, jako dowód ogniwa akauzacyjnego., Ponieważ obecnie uznaje się, że kilka zaburzeń metabolicznych może powodować objawy, które są bardzo podobne do syndromu Reye 'a, wiele hipotez wskazuje, że zgłaszane przypadki zespołu Reye' a reprezentowały różne zaburzenia. Zaburzenia te prawdopodobnie obejmują zaburzenia metaboliczne, które nie zostały zdiagnozowane w tym czasie, i mogą również obejmować idiopatyczny zespół Reye ' a, w którym aspiryna była w rzeczywistości czynnikiem wpływającym.16
inni twierdzą jednak, że związek między zespołem Reye ' a a tyrrynem niekoniecznie musi wykazywać związek przyczynowy., Zespół Reye ' a został po raz pierwszy opisany w 1963 roku, ale aspiryna była stosowana u dzieci na długo przed latami 60. Sceptycy tego linku dodatkowo podkreślają, że te studia przypadków są retrospektywne, a uprzedzenia przypominania mogą być problemem w tego typu projektowaniu badań. Zwracają również uwagę, że w czasie, gdy większość z tych przypadkówstudia zostały zrobione, rodzice mogą nie rozróżnićacetaminofen i aspiryna.,Stężenie salicylanów w surowicy zwykle nie było mierzone u badanych pacjentów, a biopsykacja rozpoznania zespołu Reye ' a również często nie była potwierdzona.10 w związku z tym niektórzy autorzy kwestionują, czy w rzeczywistości aspiryna powinna być unikana przez dzieci.17
kilka czynników zakaźnych zostało skorelowanych z syndromem Reye 'a i zespołem podobnym do Reye' a. Do czynników wirusowych należą: grypa a andB, ospa wietrzna, parainfluenza, Odra, adenowirusy,wirusy coxsackie, wirus cytomegalii, wirus Epsteina–Barr, HIV, wirusy zapalenia wątroby typu A i B, androtawirus.,Niektóre czynniki bakteryjne mogą również odgrywać pewną rolę, w tym mykoplazma, Chlamydia, Shigella i Salmonella.18
zauważono również związek między zespołem Reye ' a a kilkoma innymi lekami i toksynami, w tym hipoglicyną z owoców ackee, aflatoksyną, rozcieńczalnikiem, paracetaminofenem,kwasem walproinowym, przestarzałą tetracykliną, zydowudyną i didanozyną.19 związek tych czynników z syndromem Reye ' a nie jest tak silny jak związek aspiryny i thesyndromu., Możliwą rolę leków przeciwwymiotnych zasugerowano w latach 70., ponieważ w tym czasie aż 71% przypadków zespołu Reye ' a było związanych ze stosowaniem fenotiazyny we wczesnym okresie trwania choroby.Hipoteza ta została odrzucona na podstawie wyników badań epidemiologicznych w latach 80., ale niektórzy autorzy i praktycy twierdzą, że związek ten może być w rzeczywistości znaczący.19
diagnoza
ponieważ żaden test nie jest specyficzny dla zespołu Reye ' a, jest to adiagnoza wykluczenia. Wysoki wskaźnik podejrzeń musi być obecny w apatient z wymiotami i zmianami stanu psychicznego., Kryteria diagnostycznez CDC są wymienione w tabeli 1.20
choroby i stany przypominające zespół Reye ' a muszą być wykluczone. Warunki te obejmują zaburzenia metaboliczne, takie jakodefekty utleniania kwasów tłuszczowych (w tym niedobory dehydrogenazy acylo-CoA), zaburzenia fosforylacji oksydacyjnej, skutki cyklu mocznikowego, zaburzenia metabolizmu węglowodanów, inne zaburzenia metaboliczne i błędy wrodzonego metabolizmu, infekcje OUN lub zapalenie opon mózgowo-rdzeniowych i narkotyk lub toksyczne spożycie., Należy również wykluczyć zaburzenia powodujące wystąpienie ostrej choroby wątroby.
Prezentacja kliniczna
zespół Reye ' a jest dwufazowym stanem, który typowo występuje u dziecka, które jest zdrowe. Zaczyna się jako prodromalfebrile choroba, która jest prawdopodobnie wirusowe w przyrodzie, takie jak upperrespiratory infekcji lub ospy wietrznej, lub ewentualnie rotawirusa.Po ustąpieniu tej choroby dziecko wyzdrowieje przez 3 do 5 dni.Po tym okresie następuje nagły początek przedłużających się wymiotów wraz ze stopniem zmian stanu psychicznego, które będą się różnić w zależności od nasilenia choroby., Pacjenci często występują z pewnym stopniem hepatomegalyi zaburzenia czynności wątroby z powodu zwyrodnienia tłuszczowego wątroby, ale nie będą żółtawe. Może również wystąpić podwyższenie ciśnienia śródczaszkowego.
ciężkość zespołu Reye ' a można podzielić na22staże od 1 do 3 są uważane za łagodne do umiarkowanego, podczas gdy etapy 4 i 5 choroby reprezentują ciężką chorobę Reye ' a.,
leczenie
nie ma specyficznego leczenia zespołu Reye ' a, dlatego odpowiednia strategia leczenia ma zapewnić opiekę wspomagającą. Ważna jest wczesna diagnoza, a inne choroby powodujące podobne dolegliwości należy wykluczyć. Hipoglikemia może być leczona przez administrowaniepływy, takie jak 10% dekstroza, dostarczając w ten sposób pacjentowi glukozę.Koagulopatie mogą być zarządzane z transfuzji krwi, i intubacjamoże być konieczne, aby zapewnić odpowiednie dotlenienie., Ciśnienie wewnątrzczaszkowe musi być monitorowane i kontrolowane u pacjentów z obrzękiem mózgu.Leczenie obrzęku mózgu może obejmować ograniczenie płynów, diurezę i kortykosteroidy. Pentobarbital podawano pacjentom w celu zmniejszenia zapotrzebowania metabolicznego w mózgu.Wskazana może być również terapia zmniejszająca hiperamonemię. U pacjentów,u których wystąpią drgawki, konieczne może być stosowanie leków przeciwpadaczkowych.
zespół Reye ' a jest poważną chorobą dzieci i jest dziś rzadko spotykany., Aspiryna jest uważana za najbardziej znaczący czynnik sprawczy, chociaż to skojarzenie jest częstokroć rozważane. Farmaceuci mogą odgrywać rolę w zapewnieniu odpowiedniego zastosowania aspiryny w populacji pediatrycznej. Pomimo kontrowersji dotyczących związku aspiryny z syndromem Reye ' a, jest to stan o znacznej zachorowalności i śmiertelności, dlatego należy nadal ograniczać stosowanie aspiryny u dzieci. Arisk-korzyść musi być dokonywana indywidualnie dla każdego pacjenta.,Chociaż prawdopodobnie korzyści przewyższają ryzyko u pacjentów z zaburzeniami, takimi jak choroba Kawasaki, farmaceuta może odegrać rolę w zapewnianiu, że ci pacjenci otrzymają szczepienie przeciw grypie, aby zmniejszyć prawdopodobieństwo wystąpienia choroby wirusowej podczas leczenia aspiryną. U innych zdrowych dzieci, stosowanie aspiryny jako przeciwgorączkowego środka przeciwzapalnego nie jest zalecane, ponieważ korzyści prawdopodobnie nie przewyższają ryzyka. W tej sytuacji farmaceuta może odgrywać ważną rolę w zalecaniu środka alternatywnego, takiego sibuprofen lub paracetamol.