a maneira correta de ir contra o conselho médico (AMA): 8 elementos para abordar
exemplo de caso: 42 y/o masculino apresenta dor abdominal no quadrante inferior direito e tem sensibilidade significativa no ponto de exame de McBurney. Enquanto espera por uma tomografia para avaliar a possível apendicite, o paciente arranca o soro e diz à enfermeira :”vou-me embora, não quero ficar aqui a noite toda, e não me podes obrigar a ficar.,”A enfermeira tira-o de outra sala e dá-lhe o padrão contra o conselho médico (AMA) papelada.
deixando AMA
em 1992, cerca de 0, 1% dos pacientes observados no departamento de emergência (ED) deixaram AMA. Nos anos que se seguiram, este número aumentou significativamente com estudos recentes mostrando que até 2% dos pacientes com ED deixam AMA. Estes doentes representam um desafio particular para os prestadores de cuidados de saúde, tanto do ponto de vista do diagnóstico como da gestão do risco.,de um ponto de vista médico, os doentes que deixam a AMA tendem a ter um risco aumentado de terem um resultado adverso. Baptist et al. verificou-se que os doentes com asma que saíram da AMA tinham um risco aumentado de recidiva e subsequentes admissões na UCI . Do mesmo modo, os doentes com dor no peito que deixaram o AMA tinham um risco mais elevado de enfarte do miocárdio do que os outros doentes com características semelhantes que permaneceram no ED para completar o seu trabalho .,
os riscos para o prestador de cuidados de saúde
os doentes que partem contra o aconselhamento médico têm até 10x mais probabilidade de processar o médico de emergência quando comparados com outros doentes com ED. Alguns estimam que 1 em 300 Casos da AMA resulta em uma ação judicial em comparação com 1 em 30.000 visitas padrão de ED .apesar de representar um desafio particular para os prestadores de cuidados de saúde, existem várias medidas básicas que podem ser tomadas ao lidar com um doente que deixa AMA que pode ajudar a melhorar os resultados do doente, proporcionando protecção médica legal significativa para os prestadores.,
How to do it properly
” The patient looks sober. Disse-lhes que se partissem, podiam morrer.”
enquanto visto em gráficos em ED’s em todo o país, documentação como esta não oferece essencialmente nenhuma proteção legal e não deve ser usado. Quando os pacientes insistem em deixar AMA há oito padrões comumente mantidos que devem ser discutidos e documentados com todos os pacientes.,
basicamente, o provedor precisa estabelecer que o paciente é capaz de tomar decisões razoáveis e, neste caso particular, foi dada toda a informação necessária para tomar uma decisão informada.
oito partes do processo AMA
1. Capacidade
Este termo refere-se à capacidade médica do doente para tomar uma decisão. Documentar que o paciente “compreendido” oferece pouca proteção, enquanto documentar a capacidade de um paciente para continuar uma conversa e demonstrar a razão fornece um exemplo muito mais convincente de sua capacidade de tomar decisões., Adicionalmente, deve notar-se que os doentes estão clinicamente sóbrios como forma de suportar a sua capacidade. Exemplo: “o paciente está clinicamente sóbrio, livre de lesões que distraem, parece ter insight intacto, julgamento e razão e, na minha opinião, tem a capacidade de tomar decisões.”
2. Sinais e sintomas
o paciente e o provedor precisam concordar tanto com os sintomas do paciente e também com as preocupações dos provedores. Exemplo: “o paciente apresenta dor abdominal. Expliquei que estou preocupado que isso possa representar apendicite; eles têm verbalizado uma compreensão das minhas preocupações.,”
3. Extensão e Limitação do exame
documentar o que foi feito, bem como as limitações que ainda existem. Exemplo: “eu disse ao paciente que, enquanto seus exames estavam normais, eles ainda poderiam ter apendicite.”
4. Plano de tratamento atual
exemplo: “eu discuti a necessidade de uma tomografia computadorizada para obter mais informações sobre as potenciais causas da dor do paciente.”
5. Os riscos de renunciar ao tratamento são inadequados., O doente deve ser informado de complicações razoavelmente previsíveis, incluindo incapacidade e morte. Devem ser incluídas, quando adequado, ameaças específicas tais como perda de fertilidade para a patologia testicular/ovárica ou perda de visão para queixas oculares. Exemplo: “eu disse ao paciente que se eles saírem e tiverem apendicite, eles podem ficar muito piores, podem ficar gravemente doentes, e podem possivelmente ficar incapacitados ou morrer.”
6. Alternativas ao tratamento sugerido prestadores de Tratamento
devem documentar claramente os esforços que têm feito para evitar que o paciente deixe AMA., Além de diagnósticos e tratamentos alternativos, podem ser incluídas discussões com familiares e amigos. Exemplo: “eu me ofereci para dar ao paciente mais medicação para a dor. Pedi-lhes para ficarem no hospital para exames abdominais em série. Ofereci-me para fazer uma ecografia em vez de uma TAC. Eu discuti essas preocupações com a esposa do paciente que está ao lado da cama e ela é incapaz de convencê-los a ficar para mais avaliação.”
7. Declaração explícita de AMA e sobre o que o paciente recusou
exemplo: “o paciente não está disposto a submeter-se a uma tomografia computadorizada., Ele não está disposto a passar a noite a monitorizar. Ele está a recusar qualquer outro cuidado e está a ir contra o conselho médico.”
8. Perguntas, seguimento, medicamentos, instruções quando os doentes deixam a AMA, os prestadores devem fazer tudo o que for possível para limitar os maus resultados médicos. Um equívoco comum é que fornecer um paciente com receitas ou papelada de alguma forma nega o seu estado AMA e coloca o provedor em risco., Na realidade, recusar-se a fornecer qualquer medicação ou instruções de alta só aumenta a chance de que o paciente terá um mau resultado, o que aumenta significativamente o risco do provedor. Por exemplo, se um paciente com pneumonia está deixando AMA, eles devem ser dados antibióticos adequados, e o provedor deve se oferecer para configurar o acompanhamento ambulatorial. Todas as perguntas devem ser respondidas. Exemplo: “eu sou incapaz de convencer o paciente a ficar, Eu pedi-lhes para retornar o mais rápido possível para completar sua avaliação., Falei com a cobertura do médico de cuidados primários no que diz respeito à dor abdominal. Respondi a todas as suas perguntas.”
conclusão
os doentes vão continuar a deixar AMA. Os provedores devem reconhecer estas situações como alto risco para o paciente e provedor. Quando os pacientes insistem em deixar uma discussão cuidadosa com o paciente e documentação específica pode, esperamos, melhorar os resultados.Baptist AP, Warrier I, Arora R, et al. Pacientes hospitalizados com asma que saem contra o conselho médico: características, razões e resultados. J. Allergy Clin., Imunol. 2007;119 (4): 924-9. PMID 17239431
Este post pertence à série do Dr. Matthew DeLaney sobre o Risco Diário em Medicina de emergência (EREM).,iv>
Mateus DeLaney, MD
Assistente de Diretor Médico
Universidade do Alabama em Birmingham
@MDeLaneyMD
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