Água corporal, compartimentos de fluidos e terceiro espaçamento (procedimentos)
Ao contrário da popular home and garden channel TV shows que ostentam remodelação de estruturas de sala ou casa, remodelação de compartimentos de fluidos dentro do paciente de cuidados críticos não é o efeito que um clínico deseja. Infelizmente, muitos dos nossos pacientes críticos têm traumas ou processos de doença que resultam num desequilíbrio entre os compartimentos dos fluidos. para adultos, cães não-obesos ou gatos, a água corporal total é de aproximadamente 60% do peso corporal., Animais de estimação geriátricos terão menos enquanto os recém-nascidos têm consideravelmente mais, até 75% do peso total da água corporal. A água corporal é distribuída entre dois compartimentos conhecidos como espaço fluido intracelular (ICF) e espaço fluido extracelular (ECF). O maior dos dois é o compartimento intracelular que compreende dois terços da água corporal total e 40% do peso corporal. O compartimento de extracção contém o terço restante da água corporal total e 20% do peso corporal., O compartimento extracelular é ainda dividido em fluido intravascular (plasma dentro dos vasos) e fluido intersticial (entre as células). O interstício, simplesmente definido, é a estrutura Conectiva e fluidos lubrificantes localizados entre as células. A maioria do fluido extracelular está contida no interstício. o movimento do fluido entre estes compartimentos é regulado pela permeabilidade da membrana tecidular específica e pela concentração de moléculas localizadas ao longo da barreira de membrana., Todos os compartimentos contêm solutos dissolvidos em água. Quantidade e tamanho dos solutos é um importante determinante para o volume de fluido corporal dentro do compartimento. A água corporal flui bastante livremente na maioria dos compartimentos e move-se de áreas de menor concentração de solutos para áreas de maiores concentrações de soluto. Os electrólitos podem viajar livremente entre compartimentos intravasculares e intersticiais, mas requerem um sistema de transporte para se moverem para as células. As membranas celulares contêm canais iônicos e bombas solúveis que trocam eletrólitos para dentro e para fora das células., A bomba ATPase é a mais importante dessas bombas que funcionam para trocar sódio para fora da célula em troca de potássio para a célula. Esta bomba gera o gradiente electroquímico através da membrana celular. As macromoléculas (>20.000 daltons de tamanho) não podem facilmente atravessar a membrana vascular normal, e atraem partículas menores carregadas. Estas macromoléculas de ocorrência natural no espaço vascular são albumina, globulina e fibrinogénio.,
COP, ou pressão osmótica colóide, é a força gerada pela concentração de solutos impermeáveis dentro do espaço intravascular que ajuda a reter fluidos. COP é um valor mensurável dos solutos macromoleculares contidos numa amostra de soro. A pressão hidrostática é uma pressão externa dentro dos limites da vasculatura e da tendência natural da água para sair do compartimento de fluidos. A pressão osmótica é um atrativo da água para uma área de maiores concentrações de solutos, proporcionando assim uma atração de fluido para dentro de um compartimento., Explicá-las em termos simples seria o seguinte. A pressão hidrostática pode ser descrita como a pressão de uma mangueira de água, cheia de água, mas contida na extremidade por um pulverizador de gatilho. A água estaria empurrando para fora contra todos os lados da mangueira tentando se mover para fora. E a pressão osmótica pode ser descrita como a atração que as crianças sentem quando estão perto de uma pequena exibição de doces em uma mercearia, mas olhando para uma grande seleção de doces do outro lado da loja., O maior fornecimento de doces puxaria mais crianças para esse lado da loja, assim como uma maior concentração de solutos tiraria água de um compartimento. em geral, a troca de fluidos entre os compartimentos intravascular e extracelular é regida por um equilíbrio entre a pressão hidrostática e o gradiente de pressão osmótico., Em tempos de boa saúde, as forças equilibram-se que favorecem a reabsorção de fluido nos compartimentos vasculares (aumento da COP ou diminuição da pressão hidrostática) com forças que favorecem a filtração dos compartimentos vasculares (diminuição da COP ou aumento da pressão hidrostática). Durante os estados da doença, o aumento das perdas de fluidos, a diminuição da ingestão de fluidos, e maldistribução de fluido (deslocamento) dentro dos compartimentos levará à desidratação. Quando as forças não se equilibram, o fluido pode acumular-se em áreas do corpo., Pode formar-se Edema, que é uma acumulação anormal de fluido no interstício; e pode ocorrer “terceiro espaçamento”, que se refere a uma acumulação anormal de fluido dentro do tecido corporal ou uma cavidade corporal. tipos de edema, manifestações comuns e objectivos de tratamento foram identificados cinco tipos de edema como resultado de um equilíbrio deficiente entre os compartimentos dos fluidos. 1. Aumento da pressão hidrostática, 2. pressão osmótica reduzida, 3. obstrução linfática, 4. retenção de sódio, e 5. inflamação / aumento da permeabilidade vascular., Esta apresentação tocará em cada um destes, mas não pretende listar todos os possíveis processos de doença que poderiam manifestar edema. Note também que vários tipos de edema, conforme listado aqui, podem estar presentes simultaneamente devido às complexidades de um processo de doença. o aumento da pressão hidrostática pode resultar de condições que alteram o volume ou a pressão arterial no interior da vasculatura. Cargas agressivas do volume intravascular, sobrecarga de fluidos, Insuficiência Cardíaca retrógrada ou retorno venoso deficiente podem resultar num aumento da pressão hidrostática., Exemplos incluem, respectivamente: diurese fluida no tratamento de insuficiência renal anúrica, substituição de fluido superzealoso, insuficiência cardíaca do lado esquerdo, ou acumulação de fluido pericárdico. O edema pulmonar é uma manifestação muito comum do deslocamento do fluido que ocorre devido ao aumento da pressão hidrostática. Insuficiência cardíaca do lado esquerdo é a causa mais comum de edema pulmonar. Como mencionado anteriormente, vários fatores instigantes (listados 1-5 acima) podem estar presentes simultaneamente e resultar em formação de edema., Edema hidrostático durante a insuficiência renal também terá contribuído com edema causado pela retenção de sódio. Um coágulo sanguíneo que causa congestão venosa também produz inflamação e causa edema devido ao aumento da permeabilidade vascular. Edema muitas vezes resulta de uma pressão osmótica reduzida e manifesta-se durante muitos processos de doença. Edema devido à hipoproteinemia é uma forma comumente reconhecida. Hipoproteinemia, é definida como a proteína sérica total de <5, 4 gm/dl EM cães e <5.,9gm / dl em gatos, e pode resultar de diminuição das globulinas, diminuição da albumina, ou ambos. Diminuição da COP é comumente devido a hipoalbuminemia. As causas mais comumente observadas de hipoproteinemia são geralmente relacionadas com a perda de proteínas da vasculatura ou órgãos (sistema gastrointestinal ou renal), ou diminuição da produção do fígado. Lembre-se que, como as proteínas são ou perdidas de órgãos ou estão em número muito baixo, a atração oncótica das proteínas restantes na vasculatura é menor e o fluido será atraído para as áreas que têm concentrações mais elevadas (peritoneu ou espaço pleural)., Os exemplos incluem: perda de enteropatia por proteína, perda de nefropatia por proteína e insuficiência hepática. O edema resultante manifesta-se como terceiro espaçamento de fluidos na cavidade pleural ou peritoneal ou acumulação no interstício. a formação de Edema devido a obstrução linfática pode ser exemplificada em pacientes que têm um processo de doença neoplásica ou inchaço pós-cirúrgico que obstrui o fluxo linfático. Linfoma os doentes com grandes gânglios linfáticos na zona do pescoço ou da virilha podem apresentar edema facial, das vias aéreas ou da perna traseira., Chemotherapeutics to shrink lymph node size and external warm packs to promote blood flow would be beneficial. A retenção de sódio é uma causa incitadora de formação de edema. Sódio é um soluto que é livremente transportável através das membranas celulares, o que significa que ele vai tentar equalizar tanto no espaço intracelular e extracelular. Nos casos de insuficiência renal em que os rins não conseguem excretar sódio adequadamente, irão ocorrer níveis crescentes de sódio no espaço extracelular., Como resultado, a pressão osmótica do espaço intersticial pode tornar-se maior que a pressão osmótica do espaço intravascular. Formar-se-á um gradiente de pressão que serve para retirar fluido para o espaço intersticial. E, finalmente, o edema pode formar-se como resultado de inflamação, isquemia, ou sépsis causando aumento da permeabilidade das membranas celulares. Insultos ao endotélio vascular, resultam em membranas celulares que se tornam cada vez mais permeáveis ou “leaky” e permitem que partículas de maior tamanho exduam no interstício., Uma vez que as partículas de maior tamanho vazam para o interstício, gradientes de pressão osmótica são criados e servem para puxar mais fluidos para fora da vasculatura. Qualquer processo de doença causando isquemia aos tecidos ou resposta inflamatória sistémica pode se manifestar com complicações de edema. Os casos de pancreatite grave são amplamente reconhecidos como desenvolvendo um edema tecidular considerável e efusão bicavitária (pleural e abdominal). o Edema pode apresentar-se como uma condição potencialmente fatal ou uma complicação mais crónica da doença. Em casos de insuficiência cardíaca e derrame pleural é necessária acção imediata., O uso de diuréticos e drenagem torácica seria indicado. O tratamento para apresentações não-emergentes seria focado no tratamento da doença subjacente, enquanto a tentativa de gerenciamento de tecidos ou edema cavitário. Os diuréticos são muito frequentemente utilizados para manipular o aumento da pressão hidrostática e o aumento da retenção de sódio edemas. O tratamento Local do edema é indicado em alguns casos de edema de obstrução linfática onde podem estar envolvidos gânglios linfáticos muito grandes ou inchaço de uma extremidade., Em casos de hipoproteinemia, pode estar indicada a administração de soluções colóides de grande peso molecular ou de soluções de albumina humana comercialmente disponíveis. As moléculas proteicas de grande tamanho aumentarão a pressão oncótica intravascular e funcionarão para reter fluido dentro dos vasos. Quando a inflamação ou sépsis alterarem a permeabilidade da membrana, o foco do tratamento será a identificação e alívio da condição inflamatória responsável. Tipicamente, o prognóstico para uma gestão bem sucedida do edema depende da capacidade de tratar e resolver a doença subjacente.