CHA2DS2-VASc Pontuação e acidente vascular cerebral Previsão na Fibrilação Atrial em Brancos, Negros e Hispânicos

Introdução

a fibrilação Atrial (FA) é associado com um risco aumentado de avc tromboembólico.1 as orientações práticas actuais recomendam a estratificação do risco com a pontuação CHA2DS2-VASc para identificar candidatos apropriados para a anticoagulação sistémica para prevenir o acidente vascular cerebral tromboembólico.,2,3 embora amplamente utilizado e recomendado pelas orientações práticas actuais, a pontuação CHA2DS2-VASc tem uma modesta capacidade discriminatória para acidente vascular cerebral isquémico (IS) em doentes com AF. Em uma meta-análise de 8 estudos clínicos, a estatística C da pontuação CHA2DS2-VASc foi apenas 0, 675.4 identificação de novos fatores que podem melhorar o desempenho da pontuação CHA2DS2-VASc pode refinar a nossa capacidade de prevenir acidente vascular cerebral relacionado com AF.a raça é um potencial desses factores. Vários estudos relataram que pacientes com AF de ascendência africana têm maior risco de acidente vascular cerebral em comparação com brancos.,5-9 na verdade, um artigo recente—baseado em dados de reivindicações Medicare—concluiu que a adição de Raça Negra À pontuação CHA2DS2-VASc melhora a previsão de acidentes vasculares cerebrais em pacientes AF.No entanto, este estudo foi restringido apenas a doentes com idade

65 anos. Além disso, dados limitados sobre esta questão, são necessários mais dados provenientes de outras coortes independentes.,

Para o endereço acima mencionadas lacunas de conhecimento, nosso estudo teve 3 objectivos: (1) Comparar as taxas de incidência É ou ataque isquêmico transitório (TIA) por CHA2DS2-VASc pontuação em negros e Hispânicos versus brancos, (2) comparar o modelo de discriminação de CHA2DS2-VASc pontuação É ou TIA em negros e Hispânicos versus brancos, e (3) determinar a melhora na classificação de risco do CHA2DS2-VASc pontuação obtida a partir de adição de raça/etnia informações. Avaliamos os nossos objetivos em Optum Clinformatics – uma grande base de dados de reclamações administrativas de comerciais e Medicare Advantage health plan matricles.,

métodos

os dados que suportam os resultados deste estudo estão disponíveis no Optum, Inc.procedemos a uma análise retrospectiva dos dados relativos aos sinistros administrativos da Optum Clinformatics, que inclui matrículas de seguro privado e de Medicare Advantage em todos os Estados Unidos.11 aproximadamente 17,5 milhões de doentes foram inscritos por ano durante o período de análise entre 2009 e 2015., Esta base de dados inclui inscrições de regiões geograficamente diversas nos Estados Unidos; assim, é um representante da população dos EUA com planos de saúde de vantagem comercial e Medicare. A base de dados fornece dados sobre pacientes internados, ambulatórios, departamento de emergência, laboratório e farmácia com informações de inscrição vinculadas., As reivindicações médicas incluem Classificação Internacional de doenças, Nona revisão (ICD-9), códigos de diagnóstico de modificação Clínica; códigos de procedimento ICD-9; terminologia Processual atual, códigos de procedimento da versão 4; Códigos de Procedimento do sistema de codificação de procedimentos comuns de Saúde; e códigos de site de serviços. A aprovação para o estudo foi obtida a partir da University of Minnesota Institutional Review Board., O consentimento informado foi obtida de pacientes, porque este estudo envolveu a análise de deidentified administrativa reivindicações de dados

População de Estudo

Nós identificados 727 935 os pacientes inscritos no Optum Clinformatics entre 2009 e 2015, com 1 em regime de internamento ou 2 ambulatório de reivindicações para a AF (ICD-9–Modificação Clínica 427.3, 427.31, e 427.32, em qualquer posição). OS 2 diagnósticos de AF em ambulatório tiveram que ter pelo menos uma semana de intervalo e <1 ano de intervalo., Após a exclusão de doentes com informação sobre a raça em falta (n=60 538) ou raça asiática devido a um pequeno número (n=13 831), doentes com

180 dias de Registo antes do diagnóstico AF (n=280 976), e aqueles que estavam a utilizar um anticoagulante oral durante ou antes do diagnóstico AF (N=105 171), 267 419 doentes permaneceram para análise. Figura 1 apresenta-se um diagrama de fluxo da população do estudo.

determination of IS and TIA

nosso resultado primário foi um composto de IS e TIA. IS e TIA foram determinados usando diagnósticos de descarga (primeira posição apenas) a partir de hospitalizações agudas para IS e TIA. Foi identificado pelo código 433 da ICD-9.x1, 434 (excluindo 434.x0), e 436. A TIA foi identificada pelo código 435 da ICD-9.

determination of Race and Ethnicity

we considered 3 race/ethnicity groups: White, blacks, and Hispanics., Aproximadamente 30% dos dados race/ethnicity neste estudo foram coletados diretamente de registros públicos( eg, registros de carteira de motorista), enquanto os dados restantes foram imputados usando software comercial (e-Tech por tecnologias étnicas) que usa algoritmos desenvolvidos com os códigos zip de dados do Censo dos EUA (zip+4) e primeiros e últimos nomes. Este método de imputação foi validado e demonstra 97% de especificidade, 48% de sensibilidade e 71% de valor preditivo positivo (PPV) para estimar a raça de indivíduos negros.,12

Covariáveis

As variáveis na CHA2DS2-VASc pontuação—insuficiência cardíaca congestiva, hipertensão, idade, diabetes mellitus, avc ou AIT complicado doenças vasculares (infarto do miocárdio ou doença arterial periférica)—foram definidos com base na presença de relevantes códigos de diagnóstico em qualquer posição em qualquer regime ambulatório ou de internamento reclamação antes que o diagnóstico de FA., O CHA2DS2-VASc é calculado com base na presença de insuficiência cardíaca (1 ponto), hipertensão (1 ponto), idade ≥75 anos (2 pontos), a idade de 65 a 74 anos (1 ponto), diabetes mellitus (1 ponto), acidente vascular cerebral anterior ou TIA (2 pontos), do sexo feminino (1 ponto), e doença vascular (1 ponto). Data da primeira utilização oral de anticoagulantes após o AF ter sido obtido a partir de alegações de farmácia ambulatorial. Para mais informações sobre os códigos ICD-9 para as covariadas, ver o quadro I No Suplemento de dados apenas em linha.,

análise estatística

we report means with SDs or medians and interquartil ranges for continuous variables and counts with percentages for categorical variables.

agrupámos doentes nas seguintes categorias de pontuação CHA2DS2-VASc: 0 a 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7 às 9. Calculamos as taxas de incidência de IS ou TIA, estratificadas por raça/etnia e categorias de pontuação CHA2DS2-VASc., Nós também computamos o valor preditivo negativo, PPV, e razão de probabilidades (ou; 95% CI) de CHA2DS2-VASc 0, 1, 2, e ≥3 para IS ou TIA, não censurando e censurando para iniciação de anticoagulação oral. Para avaliar a discriminação modelo da pontuação CHA2DS2-VASc para IS ou TIA baseada na raça / etnia, computamos a estatística de 1 ano C, estratificada por raça/etnia. Nós também adicionamos uma variável raça/etnia (brancos não-hispânicos, negros e brancos hispânicos) para a pontuação CHA2DS2-VASc para determinar se a adição de uma variável raça / etnia melhoraria a discriminação modelo., Além disso, adicionamos Termos de interação (raça/etnia×variáveis CHA2DS2-VASc) e computamos a estatística C para determinar a melhoria na discriminação modelo.para avaliar a melhoria na classificação de risco considerando raça / etnia, adicionamos a variável raça / etnia (brancos, negros e hispânicos) à pontuação CHA2DS2-VASc e calculamos a melhoria contínua e categórica da reclassificação líquida (NRI) e a melhoria relativa da discriminação integrada (IDI)., A IDI avalia a reclassificação como um resultado contínuo em toda a gama de riscos; nenhuma melhoria no risco previsto é denotada por um valor zero. Especificamente, IDI relativo é a razão da diferença absoluta nas inclinações de discriminação dos dois modelos sobre a inclinação de discriminação do modelo sem a variável adicional de interesse. Em contrapartida, o NRI avalia as alterações entre categorias de risco definidas; neste estudo, para o NRI categórico, avaliámos categorias de risco de 1 ano clinicamente relevantes: <1%, 1% a <2%, ≥2%., São fornecidas fórmulas pormenorizadas para estas estatísticas noutro local.13 de notar, em todas as análises acima mencionadas, censuramos os pacientes no momento do registro de banco de dados.realizamos 3 análises de sensibilidade. Em primeiro lugar, porque a validade do código ICD-9 435 (TIA) é menos robusta, repetimos nossas análises excluindo a TIA de nossa definição de resultado. Em segundo lugar, repetimos nossas análises censurando pacientes que começaram anticoagulantes orais no momento da primeira prescrição de anticoagulantes orais., Terceiro, para avaliar nongender avc fatores de risco, classificamos os pacientes nos seguintes grupos: grupo1: baixo risco CHA2DS2-VASc=0 no masculino e 1 no feminino; grupo 2: 1 nongender fator de risco, CHA2DS2-VASc=1 macho e 2 fêmeas; grupo 3: 2 nongender fatores de risco, CHA2DS2-VASc=macho de 2 e 3 do sexo feminino, e assim por diante.

finalmente, porque a informação raça/etnia foi atribuída de forma algorítmica para dois terços da amostra, nós conduzimos uma análise probabilística de sensibilidade 14 para corrigir para erro de classificação raça / etnia e erro aleatório simultaneamente., Utilizando a sensibilidade e a especificidade de dados de imputadas algoritmo para prever preto ou branco corrida de DeFrank et al,12 corremos 1000 iterações da simulação que reclassifica a raça/etnia e computadorizada convencional OU (bruto OU de acidente vascular cerebral quando a corrida é classificado erroneamente), OU sistemática (OU corrigido para a corrida de classificação incorreta), e o total de erros OU (OU corrigido para a corrida de classificação incorreta e o erro aleatório) para o risco de acidente vascular cerebral em negros versus brancos.foram realizadas análises estatísticas utilizando a versão 9.4 do SAS (SAS Institute, Inc, Cary, NC)., Todos os P relatados foram de 2 lados, e o limiar de significância estatística foi escolhido como 5%.

Resultados

População de Estudo

A análise de amostra foi constituída de 267 419 pacientes (média de idade, de 73,1 anos; 46,6% em mulheres; 84.2% de brancos, de 8,5% de preto, de 7,3% Hispânicos). A Idade Média e a distribuição sexual não foram significativamente diferentes entre os 3 grupos raciais/étnicos. Em comparação com os brancos, a pontuação média CHA2DS2-VASc e a prevalência dos seus componentes individuais foram mais elevadas em negros e hispânicos (Tabela 1).,

A tabela 2 mostra a incidência de IS ou TIA, estratificada por raça. A taxa de incidência global de IS ou TIA foi de 1, 27 (IC 95%, 1, 24–1, 30) por 100 pessoas-anos. Em comparação com os brancos, a incidência de TI ou IS foi maior nos negros e hispânicos. Numa análise de sensibilidade que excluiu a TIA do resultado, a taxa de incidência de IS foi de 1, 03 (IC 95%, 1, 00–1, 06) por 100 Pessoa-ano., Da mesma forma, observamos uma menor incidência de IS entre brancos em comparação com negros e hispânicos (Tabela 2). Notavelmente, a taxa de risco de negros e hispânicos para IS ou TIA (brancos como categoria de referência) permaneceu essencialmente inalterada após ajuste para variáveis CHA2DS2-VASc, renda e nível educacional. As figuras I e II no Suplemento de dados online apenas mostram as curvas race/ethnicity estratificadas Kaplan-Meier Para IS e TIA e IS, respectivamente., Em outra análise de sensibilidade quando nós censurado pacientes no momento do anticoagulante oral iniciação, a taxa de incidência global É ou TIA foi maior no de 1,32 (IC 95%, 1.28–1.35) por 100 pessoas-anos (Tabela II nos on-line de Dados só de Suplemento). Mais uma vez, em comparação com os brancos, a incidência de IS ou TIA foi maior em negros e hispânicos.

conduzimos uma análise probabilística de sensibilidade (ou resultados de simulação, n=1000) para corrigir para potencial erro de classificação de corrida e erro aleatório. A análise revelou a seguinte mediana ou (2, 5 th-97.,5 º percentil) para o risco de acidente vascular cerebral em negros versus brancos: convencional ou, 1,13 (1,03–1,22); sistemática ou, 1,30 (1,23–1,38); e total ou, 1,30 (1,17–1,44). Portanto, a correção para a potencial classificação da raça errada e erro aleatório aumentou a força da associação entre a raça e risco de acidente vascular cerebral.

Incidência de É ou TIA por Raça/Etnia e CHA2DS2-VASc Pontuação

O valor preditivo negativo, PPV e / OU (CI de 95%) de CHA2DS2-VASc 0, 1, 2 e ≥3 É ou TIA são mostrados nas Tabelas III e IV, somente on-line de Dados Complementar., A figura 2 mostra a incidência de IS ou TIA pela pontuação CHA2DS2-VASc estratificada por raça/etnia. Em todos os 3 grupos de raça / etnia, a incidência de IS ou TIA aumentou monotonicamente de ≈0.2 por 100 pessoas-anos na pontuação CHA2DS2-VASc de 0-1 a 2, 5–3, 3 por 100 pessoas-anos na categoria CHA2DS2-VASc de 7 a 9. A relação da pontuação CHA2DS2-VASc com a incidência de IS ou TIA não diferiu por raça/etnia (P para interação=0.17)., Um padrão semelhante foi observado quando realizamos uma análise de sensibilidade que censurou os pacientes no momento do início do anticoagulante oral (figura III no Suplemento de dados on-line-only) e quando avaliamos os fatores de risco de acidente vascular cerebral nongender (figura IV No Suplemento de dados on-line-only).

Modelo de Discriminação e Classificação do Risco de CHA2DS2-VASc Pontuação É ou TIA por Raça/Etnia

Em toda a amostra, a estatística C de CHA2DS2-VASc pontuação de 1 ano, o risco É ou TIA foi 0.679 (95% CI, 0.670–0.686; Tabela 3). A adição de uma variável raça/etnia não alterou a estatística C. Além disso, a adição de termos de interação (race/ethnicity×CHA2DS2-VASc variáveis) não melhorou a discriminação do modelo (tabela V No Suplemento de dados somente online)., O desempenho modelo da pontuação CHA2DS2-VASc para IS ou TIA foi comparável em todos os 3 grupos de raça / etnia variando de 0, 649 (95% IC, 0, 620–0, 679) em hispânicos a 0, 682 (95% IC, 0, 658–0, 706) em negros.

da mesma forma, o categórica NRI de -0.045 (95% CI, -0.067 para -0.025) indica que a adição de uma raça/etnia variável não melhorar a classificação de risco do CHA2DS2-VASc pontuação É ou TIA (Tabela 4). A proporção de eventos IS ou TIA que foi corretamente reclassificada foi -0.,028, e a proporção de IS ou TIA que foi corretamente reclassificada foi -0,016. A contínua NRI de 0.045 (95% CI, 0.025–0.068) e em relação IDI de 0.016 (95% CI, 0.014–0.018) indicam que qualquer melhoria na classificação de risco foi apenas marginal.,

Discussão

Nosso estudo—com base em um grande administrativa declarações de banco de dados tem 3 principais resultados: (1) Como o CHA2DS2-VASc aumentado, não foi semelhante aumento relativo É TIA de risco, por raça/etnia, (2) modelo de discriminação de CHA2DS2-VASc pontuação É ou TIA foi comparável em todas as 3 raças/etnias, e (3) além de raça/etnia informações não melhorar a previsão de CHA2DS2-VASc pontuação É ou TIA., Os nossos resultados foram robustos a 2 análises de sensibilidade, que excluíram a ait do resultado ou censuraram doentes que iniciaram anticoagulantes orais durante o acompanhamento. Coletivamente, nossos achados sugerem que, apesar de suas limitações e até que tenhamos um instrumento melhor, a pontuação CHA2DS2-VASc deve ser usada para estratificar o risco de AF-relacionado é em negros e brancos hispânicos. Nossos achados também indicam que, apesar das diferenças baseadas na raça no risco de AF-relacionado é, considerando a informação de raça/etnia não melhora a previsão de acidente vascular cerebral da pontuação CHA2DS2-VASc.,

desde a publicação original da pontuação CHA2DS2-VASc em 2010,15 este esquema de previsão de Riscos foi adotado em todo o mundo e aprovado pelas diretrizes práticas para estratificar o risco em pacientes com AF.2,3 a adoção global da pontuação CHA2DS2-VASc ocorreu apesar do fato de que sua capacidade preditiva para acidente vascular cerebral é apenas modesta., Dados recentes da população chinesa (Taiwan National Health Insurance Research Database) sugerem que um CHA2DS2-VASc modificado (onde a idade de 50-74 anos conta como 1 ponto) é melhor do que o CHA2DS2-VASc (onde a idade 65-74 anos conta como 1 ponto) na previsão é.16 a pontuação CHA2DS2-VASc também tem maior capacidade do que a pontuação mais antiga do CHADS2 na identificação de pacientes com AF que estão em baixo risco de IS., Estudos mais recentes, no entanto, de ter encontrado o absoluto riscos em baixa para os grupos de risco a ser maior: Chao et al16 relatado a partir de uma alegações de saúde de banco de dados que as taxas de incidência de acidente vascular cerebral foram 1.15 e 2.11 por 100 pessoas-anos de CHA2DS2-VASc pontuações de 0 e 1, respectivamente. Outro estudo relatou um risco anual de acidente vascular cerebral de 1, 06% para a pontuação CHA2DS2-VASc de 0 e 1, 72% para a pontuação CHA2DS2-VASc de 1, 17.,18 em conjunto, estudos subsequentes após 2010 sugerem que a pontuação CHA2DS2-VASc, apesar de seu uso generalizado, tem apenas modesta capacidade preditiva para IS.vários estudos indicaram que a raça negra pode ser um factor de risco independente para acidente vascular cerebral em doentes AF.5-9 um estudo utilizando dados do Medicare demonstrou que o risco de acidente vascular cerebral foi maior em negros (29, 3 por 1000 doentes-ano) versus brancos (14, 8 por 1000 doentes-ano).Um outro estudo demonstrou que, após ajuste para comorbidades pré-existentes e estado anticoagulante, os negros tinham um risco 46% maior de IS comparado com os brancos.,20 estes dados levantam 2 perguntas tantalizantes: primeiro, se a pontuação CHA2DS2-VASc pode ser usada para prever o risco de AF-relacionado está em negros; e segundo, se considerando Raça Negra iria refinar a predição de IS. Kabra et al. abordou estas questões através da realização de uma análise retrospectiva utilizando dados de reivindicações Medicare e descobriu que a incidência de IS em pacientes com AF foi maior em pacientes negros do que em pacientes não Negros.,No entanto, não houve interacção entre a pontuação CHA2DS2-VASc e raça/etnia, ou seja, o aumento relativo do risco de acidente vascular cerebral por raça/etnia, uma vez que a pontuação CHA2DS2-VASc foi semelhante. Além disso, eles descobriram que a adição de Raça Negra À pontuação CHA2DS2-VASc não melhorou a discriminação modelo (estatística C aumentou marginalmente de 0,60 para 0,61). Embora o NRI contínuo fosse de 7,6%, o IDI foi de apenas 1,2%; NRI categórico não foi relatado.,10

o Nosso relatório de avanços do conhecimento sobre este tema em várias frentes: (1) Por não se restringe a pacientes com idade >65 anos (que já tem 1 curso fator de risco, com base na idade), somos capazes de avaliar o desempenho do CHA2DS2-VASc em uma ampla faixa de idade e estado de saúde, (2) por computação categórica NRI usando clinicamente significativa de pontos de corte—ao invés de incluir somente contínua NRI—podemos avaliar se a adição de raça/etnia, corresponderia a uma mudança significativa na gestão clínica., Consistente com o estudo de Kabra et al,10 nós descobrimos que a incidência de IS ou TIA era maior em negros em comparação com brancos hispânicos e não-hispânicos. Da mesma forma, observamos que a adição de uma variável raça/etnia não melhorou a discriminação modelo da pontuação CHA2DS2-VASc. Mais importante ainda, embora tenhamos observado um NRI contínuo similar (4, 5%), o nosso NRI categórico não foi clinicamente significativo (-4, 5%).devem ser observadas várias limitações., Em primeiro lugar, o estudo baseia-se em dados administrativos suscetíveis de subcotamento ou sobrescotamento e que não têm o resultado e a validação do diagnóstico em ensaios clínicos e registos. No entanto, uma base de dados de reclamações administrativas assemelha-se mais a uma população de pacientes no mundo real do que um ensaio clínico, que normalmente matricula pacientes altamente selecionados. Segundo, os dados raça/etnia foram imputados em aproximadamente dois terços dos doentes. Este método de imputação, no entanto, tinha 97% de especificidade e 71% PPV para estimar a raça de indivíduos negros.,No entanto, não estavam disponíveis dados sobre PPV para doentes hispânicos. Além disso, cerca de 8% da população total de doentes foram excluídos devido à informação de raça/etnia desconhecida, porque a raça/etnia não podia ser atribuída pelo algoritmo de imputação ou foram adicionados ao conjunto de dados após a imputação ter sido realizada. Nossa análise de viés corrigindo para potencial erro de classificação raça/etnia aumentou a força da associação entre raça / etnia e risco de acidente vascular cerebral. Por conseguinte, devem ser realizados estudos futuros com informações mais válidas sobre raça/etnia., Em terceiro lugar, por causa de pequenos números, não fomos capazes de avaliar Asiáticos ou Ilhéus do Pacífico. Finalmente, os dados para suportar um risco aumentado de acidente vascular cerebral em negros com AF em comparação com brancos são observacionais,5-9 e não há explicações biológicas claramente definidas ou mecanismos. Portanto, mais pesquisa é necessária antes de considerar a recomendação de terapia anticoagulante com base na informação raça / etnia.,

resumo

o nosso relatório—baseado numa base de dados de reclamações administrativas-fornece provas de que a capacidade preditiva da pontuação CHA2DS2-VASc para IS ou TIA em doentes com AF é comparável entre brancos, negros e hispânicos. Assim, até que tenhamos um instrumento mais refinado do que a pontuação CHA2DS2-VASc, este último deve ser usado para estratificar o risco de AF-relacionado é em negros e hispânicos. Como a adição da variável raça / etnia à pontuação CHA2DS2-VASc não melhora a previsão de acidentes vasculares cerebrais, a busca para identificar novos fatores que melhorarão a previsão de acidentes vasculares cerebrais continua.,

notas

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