Cranial Nerve 4 Palsy (Português)

Strabismus/desalinhamento ocular

doença

disfunção do quarto nervo craniano (nervo troclear), que inerva o músculo oblíquo superior (SOM), é uma das causas do estrabismo paralítico. O SOM tem diferentes ações (primárias, secundárias e terciárias) dependentes da posição mecânica do olho. Na posição primária, a ação primária do músculo oblíquo superior é a intoração. Em adução, o oblíquo superior é primariamente um despressor. No olhar abduzido, o SOM age para entortar o olho e rapta o olho., Assim, uma paralisia do nervo troclear causa um olho superior ipsilateral (isto é, hipertropia) e exciclotorização (o olho afetado se desvia para cima e gira para fora). Os doentes podem reportar diplopia vertical e / ou torsional que é geralmente pior durante o período de baixo-sono e olhar para longe do lado afectado. há várias características clinicamente significativas da anatomia do nervo troclear. É o nervo craniano mais fino e mais longo. Além disso, o quarto nervo craniano sai dorsalmente, atravessa a linha média, e inerva o som contralateral., O núcleo troclear está no mesencéfalo, dorsal ao fascículo longitudinal médio ao nível do colículo inferior. O núcleo dá origem ao IV nervo fascículo que decussia ao nível do velum medular anterior (o teto do Aqueduto), apenas caudal para o colículo inferior. O nervo IV, em seguida, gira em torno do pedúnculo cerebelar e viaja entre as artérias cerebrais superior e posterior no espaço subaracnóide. Progride através da parede lateral do seio cavernoso., O nervo troclear passa adjacente à divisão oftálmica do nervo trigeminal e os dois partilham uma bainha de tecido conjuntivo. O nervo troclear entra na órbita através da fissura orbital superior, passa para fora do anel tendinoso de Zinn e inerva o SOM.

etiologia

paralisia nervosa isolada do 4º nervo

paralisia nervosa congénita do troclear é uma causa comum de paralisia do nervo craniano congênito (CN)., Os doentes com paralisia congénita da NC IV podem compensar diplopia com posicionamento variável da cabeça; a postura da cabeça no queixo-para-baixo é observada na paralisia bilateral da NC IV e a inclinação contralateral da cabeça é tipicamente observada na paralisia unilateral da NC IV. Mais tarde na vida, estes pacientes podem experimentar descompensação de sua paralisia CN IV previamente bem controlada a partir da perda gradual de amplitudes fusionais que ocorre com o envelhecimento ou após doença ou outro evento de estresse., As palsias congênitas da CN IV podem ter hipertropias muito grandes na posição primária (maior que 10 diopters de prisma), apesar da falta de diplopia ou apenas sintomas de diplopia intermitente. Estes grandes intervalos fusionais verticais característicos de casos congênitos. TraumaCN IV tem o curso intracraniano mais longo e é vulnerável a danos, mesmo com um trauma relativamente leve. Para a paralisia troclear induzida por traumatismo, os doentes costumam apresentar sintomas imediatamente após a lesão. O envolvimento Bilateral é raro em casos não traumáticos, mas é relativamente mais frequente após trauma (cruzado, saída dorsal)., É necessário um exame cuidadoso em casos traumáticos, como as paralisia CN IV podem ser assimétricas se bilaterais e podem ser mascaradas ou tornar-se aparentes após cirurgia de estrabismo para uma paralisia CN IV unilateral presumida. Tomografia computadorizada (CT) scan é geralmente o estudo de imagem de primeira linha em trauma, mas é muitas vezes normal. Imagiologia por ressonância magnética da cabeça (MRI) é muitas vezes banal na paralisia do CNV IV, mas pode mostrar uma contusão dorsal do mesencéfalo ou hemorragia. a doença Microvascular pode envolver a CN IV e, normalmente, em doentes idosos com factores de risco cardiovasculares., O aparecimento súbito, sem dor,neurologicamente isolado, da CN IV sem antecedentes de traumatismo craniano ou paralisia congénita da CN IV num doente com factores de risco para a doença dos vasos pequenos implica uma etiologia isquémica. Alguns autores recomendam seguir esses pacientes para resolução ao longo do tempo e controle apenas dos fatores de risco vasculopáticos. Outros autores, no entanto, sugeriram que os pacientes com paralisia da CN IV devem passar por neuroimagens e outros trabalhos neurológicos. A ressonância magnética pode mostrar um enfarte no tegumento do mesencéfalo, afectando o fascículo do quarto nervo., A paralisia do quarto nervo, secundária à doença microvascular, desaparece frequentemente dentro de 4 a 6 meses espontaneamente.Idiopaticina um pequeno subgrupo de doentes com paralisia troclear adquirida, não se pode estabelecer uma causa etiológica mesmo após testes exaustivos. Um estudo recente baseado na população considera que apenas 4% das palsias do nervo troclear são idiopáticas, citando o aumento da identificação de fatores de risco vasculopáticos. Os casos idiopáticos podem melhorar ou resolver completamente ao longo de uma questão de semanas.,

a paralisia do nervo 4 não isolada

a paralisia do nervo troclear também pode ocorrer como parte de uma síndrome mais ampla relacionada com causas como trauma, neoplasia, infecção e inflamação. Estas etiologias são ainda categorizadas com base na localização anatômica do envolvimento (mesencéfalo, espaço subaracnóide, seio cavernoso, órbita). Sabe-se que o aumento da pressão intracraniana também causa CN 4. diagnóstico a quarta paralisia do nervo craniano pode afectar doentes de qualquer idade ou sexo. Podem apresentar diplopia vertical, diplopia torsional, inclinação da cabeça e hipertropia ipsilateral., Determinar o início, gravidade e cronicidade dos sintomas pode ser vital na delimitação entre as várias etiologias de uma paralisia CN 4. Além disso, uma história cuidadosa, incluindo sintomas associados e outra história médica passada pode ajudar a distinguir uma paralisia da CN 4 de outros itens no diferencial., os examinadores devem considerar a obtenção do seguinte: acuidade visual, avaliação da motilidade, função binocular e estereopsia, medições estrabismas a uma distância próxima, e nas posições cardinais do olhar, e avaliação das estruturas oculares nos segmentos anterior e posterior. sinais

sinais

hipertropia Ipsilateral e exciclotorização são frequentemente vistos devido à função oblíqua superior de intoração e depressão do olho. Os pacientes também podem desenvolver uma inclinação da cabeça compensatória na direção longe do músculo afetado., os doentes podem apresentar diplopia binocular, vertical ou torsional. O oblíquo superior causa depressão ocular no olhar aduto. Isto pode explicar o agravamento da diplopia de um paciente quando tenta visualizar objetos na posição primária, especialmente no olhar para baixo. Os doentes com doença ligeira ou prolongada podem ter visão turva, dificuldade de focagem e tonturas em vez de diplopia. o nervo troclear tem o maior curso intracraniano de todos os nervos cranianos., Existem quatro regiões anatômicas que podem ser responsáveis pela não-isolado CN IV paralisia:

Midbrain (nuclear/fasicular)

• Hemisensory perda, ataxia, oftalmoplegia internuclear, hemiparesia, central, síndrome de Horner, nervos cranianos III paralisia
• com Freqüência devido ao infarto ou hemorragia
• a Presença de um ipsilateral ou contralateral rAPD, sem perda da acuidade visual, visão de cores, ou a visão periférica em um aparentemente isolados, CN IV paralisia sugere colículo superior brachium envolvimento. Isto sugere uma paralisia do CN IV central.,

espaço subaracnóide

• febre, cefaleias, rigidez do pescoço pode estar associada a meningite.os aneurismas podem manifestar-se como uma paralisia CN IV isolada, sinusite cavernosa, sinais e sintomas associados à síndroma de CN III,V, VI e Horner’s syndrome (por exemplo, ptose, miose, etc.)

Órbita

• Sinais e sintomas associados com CN II,III, V, VI e II.
• Proptose, chemosis, e orbital edema também pode ser visto

Unilateral CN IV paralisia:

o Diagnóstico é feito através de Parques-Bielschowsky teste dos três passos., No entanto, o teste duccional pode ser normal ou apenas apresentar um ligeiro défice de depressão na adução com palsias do nervo troclear. As três perguntas a fazer na avaliação da paralisia da NC IV são as seguintes:

1. Qual é o olho hipertrópico?existem oito possíveis músculos que podem causar hipertropia — o recti superior bilateral, recti inferior, oblíquos superiores e oblíquos inferiores. Determinar o olho hipertrópico reduz os músculos potencialmente envolvidos para quatro., Estes incluem os depressores ipsilaterais-o oblíquo superior e o recto inferior ou os elevadores contralaterais – o recto superior e o oblíquo inferior. Por exemplo, com uma hipertropia direita, os músculos potencialmente envolvidos incluem o oblíquo superior direito, recto inferior direito, oblíquo inferior esquerdo e recto superior esquerdo. a hipertropia piora no olhar esquerdo ou direito?determinar se a hipertropia é pior no olhar esquerdo ou direito ajuda a eliminar dois dos músculos possivelmente afetados., O SOM tem ação que varia dependendo do ângulo entre o plano muscular e o eixo visual. Quando o olho é aduzido, o plano muscular e o eixo visual se alinham e a ação primária é como um despressor. Quando o olho é abduzido o eixo visual e o plano muscular torna-se mais perpendicular e a função SOM é principalmente intorização. Então, em um paciente com hipertropia direita que piora no olhar esquerdo, isso sugere tanto oblíquo superior direito ou um envolvimento recto superior esquerdo. a hipertropia piora na inclinação da cabeça esquerda ou direita?, (Teste de inclinação da cabeça de Bielschowsky)
   • determinando se o agravamento da hipertropia na inclinação da cabeça esquerda ou direita pode identificar o músculo envolvido a partir das duas outras opções seguintes aos passos 1 e 2 do teste de três fases. Se a hipertropia é pior na inclinação ipsilateral isso implica o oblíquo superior ipsilateral como a capacidade de intorização do oblíquo superior é enfraquecida. Nesta posição da cabeça, o rectus superior ipsilateral irá compensar a fraca intorização do oblíquo superior ipsilateral, mas irá elevar o olho e piorar ainda mais a hipertropia., Os doentes podem desenvolver uma inclinação da cabeça compensatória para o lado contralateral para reduzir a diplopia. Em um paciente com hipertropia direita que piora no olhar direito e inclinação da cabeça esquerda é mais compatível com uma paralisia oblíqua superior.
2. quarto passo adicional para distinguir do desvio da inclinação da curva
   1. Rod>
      • na paralisia do quarto nervo, a vara da dupla Maddox deve demonstrar uma exciclotorização unilateral. o desvio do desvio do Skew pode demonstrar torção bilateral ou inciclotorização, ambas inconsistentes com a paralisia do quarto nervo., a paralisia Bilateral do CN IV pode ter um grande grau de excilotorização bilateral (por exemplo, > 10 graus) no teste duplo da vara de Maddox

   Fundus Photography

   • pode demonstrar que o fundo do olho afectado é excretado. o desvio do desvio do desvio do desvio do desvio do espeto pode apresentar uma ciclotorização do olho afectado ou uma torção bilateral. a paralisia Bilateral do CN IV pode mostrar exciclotorização bilateral. o ensaio em Supino vertical numa quarta paralisia nervosa, torção ocular e hipertropia não deve ser afectado por alterações posicionais.,
   • o desvio do desvio do desvio do desvio pode demonstrar a diminuição do estrabismo vertical com a mudança de posição da posição vertical para a posição supina. Um teste positivo é uma variação superior a 50% no estrabismo vertical com uma mudança de posição de posição vertical para supino.,i>

Diagnóstico Diferencial

1. paralisia Oculomotora
2. a síndrome de guillain Barre Síndrome
3. Pseudotumor Orbital
4. Marrom Superior Oblíquo Bainha do Tendão de Síndrome
5. Fisher Síndrome
6. Botulismo
7. Crônica Progressiva Oftalmoplegia Externa (CPEO)
8. Vertical-e-um-metade síndrome
9. Monocular Supranuclear do Olhar Paralisia
10. Miastenia Gravis
11. Ocular Inclinação de Reação/Inclinação Desvio
12. Tiróide Doença Ocular

Administração

A gestão de um trochlear paralisia dos nervos depende da etiologia da paralisia., Pacientes com paralisia nervosa traumática ou congênita do quarto nervo podem ser considerados para patch, prisma, ou tratamento cirúrgico, especialmente se eles são sintomáticos no olhar primário. Os doentes com paralisia do nervo troclear adquirida podem responder ao tratamento da doença subjacente. As causas microvasculares podem resolver-se espontaneamente ao longo de semanas ou meses. Quando estas palsias persistem, elas são tipicamente sensíveis ao tratamento do prisma, uma vez que tendem a causar desvios comitantes. o tratamento com Prism é uma opção de tratamento razoável para os doentes passíveis de tratamento., A cirurgia do estrabismo pode ser usada em pacientes que não respondem ou toleram prismas. Patching é também uma alternativa aceitável para pacientes que deferem prismas ou cirurgia.

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