Dar Plugues uma Chance
Em quase 40 anos de implantação punctal as tomadas para o olho seco doença (DED) e outros superfície ocular transtornos, as atitudes com relação aos dispositivos de ter vacilado de extrema popularidade para a generalizada rejeição. Quando cobrimos pela última vez a oclusão punctal há 10 anos, a avaliação da literatura—e a nossa—foi mista., Enquanto nós, em última análise, defendeu a utilização criteriosa de punctal fichas, ele foi, predominantemente, para aqueles pacientes com moderada a grave DED que não respondem de forma adequada à lubrificação terapia e imunomoduladores tópicos, tais como Restasis (ciclosporina 0,05%, a Allergan).,
repetiu o relatório da Disfuncionais Lágrima Síndrome de Grupo de Estudo, que concluiu que “punctal plugues pode resultar em retenção de pro-inflamatórias lágrima componentes na superfície ocular e pode aumentar os danos para a superfície ocular, acelerar o processo de doença, e produzem maior desconforto do paciente,” e para “tratar a condição inflamatória antes do bloqueio do rasgo de drenagem com punctal velas.,”1 Além disso, as nossas opiniões refletiram as da avaliação mais abrangente da DED e da Gestão na época, o relatório do Filme lacrimogêneo e da Sociedade de superfície Ocular Internacional Dry Eye Workshop (DEWS).Como David Sackett, anunciado como o pai da medicina baseada em evidências, uma vez famosamente disse: “metade do que você vai aprender na Faculdade de medicina será mostrado como morto ou desactualizado dentro de cinco anos de sua graduação; o problema é que ninguém pode dizer qual metade.,”Embora gostemos de acreditar que as nossas opiniões formadas são pontuais e resistentes a estilhaços, o tempo e o estudo adicional muitas vezes provam que somos incorretos. Pode ser uma experiência bastante humilhante ler o seu próprio trabalho anos depois e perceber que você discorda totalmente dele.
Punctal fichas como esta pode ser usado em uma ampla gama de pacientes hoje de uma década atrás. Clique na imagem para ampliar.
novos achados
no recente relatório TFOS DEWS II, os autores redirecionaram a questão da inflamação e da oclusão punctal., “O uso da oclusão punctal na presença de inflamação da superfície ocular é controverso porque, teoricamente, a oclusão da saída de lágrimas poderia prolongar a presença de citoquinas pró-inflamatórias na superfície ocular”, diz. “No entanto, um estudo recente mostra que a oclusão punctal em 29 indivíduos com DED moderado durante três semanas resultou na redução das manchas de fluoresceína córnea e dos sintomas, sem elevação dos níveis de citocina ou metaloproteinase-9 da matriz, questionando se os níveis de citocina aumentariam necessariamente com oclusão punctal durante curtos períodos de uso.,”3
o estudo referenciado, no qual mais de 400 proteínas lacrimogéneas foram analisadas a partir de indivíduos com DED moderado, também descobriu que algumas características diagnósticas eram preditivas de maior sucesso com a oclusão punctal.De um modo geral, verificou-se que os doentes com uma pontuação de teste de Schirmer inferior no início tinham uma resposta à proteína lacrimogénea mais benéfica do que os doentes com pontuações mais elevadas antes da inserção no plug.Outro estudo recente também examinou medidas subjetivas e objetivas antes e depois da inserção do plug punctal em 45 doentes com insuficiência aquosa de olho seco.,6 os Pesquisadores descobriram que a introdução de punctal plugues resultou em uma melhora estatisticamente significativa: (1) média de escore de sintomas (como medido pela Ocular Surface Disease Index); (2) média de lágrima volume (medidas através de Schirmer, teste); (3) média de fluoresceína lágrima rompimento de tempo; (4) padrão de córnea fluoresceína coloração; (5) na sensibilidade corneal; e (6) da conjuntiva impressão de citologia recursos.6 houve também uma diminuição na dependência do uso de lágrimas artificiais entre os indivíduos.,Desta forma, evidências mais recentes sugerem que a oclusão punctal pode proporcionar benefícios distintos aos pacientes com DED, tanto no que diz respeito aos sinais clínicos e sintomas, bem como composição química lacrimal. O Subcomité de gestão e Terapia do TFOS DEWS II estipulou que a oclusão punctal pode ser indicada em “qualquer condição que beneficie de retenção aquosa na superfície ocular” (Quadro 1).3
Tabela 1., TFOS ORVALHO II Indicações para Punctal Oclusão Therapy3
- Sintomático desgaste da lente de contato
- o olho Seco relacionados à cirurgia refrativa
- Aquosa deficiente olho seco secundária a doenças sistêmicas (por exemplo, síndrome de Sjögren)
- o olho Seco associado a uma rápida lágrima break-up hora
- Sistêmica medicamentos que reduzem a produção de lágrima (e.g., epiteliopatia tóxica epiteliopatia tóxica epiteliopatia tóxica epiteliopatia>>>> > > > > > > > > > > > > > > > > > > > > no que diz respeito às tomadas intracanaliculares absorvíveis. As primeiras tomadas absorvíveis ou “temporárias” eram compostas exclusivamente de colágeno., Estes podem durar de dois a 10 dias após a implantação, dependendo do tamanho do plug e do paciente individual.7 tais tomadas são ideais para a gestão de problemas temporários de superfície e são úteis diagnósticos, uma vez que ajudam a determinar se a oclusão punctal e as tomadas de longo prazo serão bem toleradas. as tampas absorvíveis a longo prazo são compostas por polímeros sintéticos que se dissolvem mais lentamente do que o colagénio, com uma duração de dois a seis meses., Os materiais utilizados no fabrico destas tampas incluem o copolímero de ácido glicólico/ carbonato de trimetileno, PCL (δ-caprolactona/l-lactido copolímero) e polidioxanona.7 enquanto muitos destes produtos estão comercialmente disponíveis nos Estados Unidos, a literatura revisada por pares é praticamente desprovida de pesquisa envolvendo esses dispositivos. A principal vantagem deste design parece ser a completa falta de irritação da tampa que pode ser experimentada com tampas perfectais de silicone., Além disso, uma vez que o material se dissolve completamente ao longo de vários meses, a probabilidade presumida de infecção secundária e inflamação é baixa.
outro aspecto da oclusão punctal que é muitas vezes ignorado é o uso de tampas perfuradas punctais, às vezes referido como “obstruidores parciais” ou “controladores de fluxo”. Seu projeto inclui um canal interno aberto que é de 0,2 mm a 0,3 mm mais estreito do que a largura do eixo da ficha.,A principal indicação para a utilização de um tampão perfurado é a epífora, encontrada após a inserção de um tampão convencional ou associada a estenose punctal adquirida. os estudos clínicos de
mostram que a utilização destes dispositivos elimina a epifora em 84% dos doentes.9-11 fatores que podem limitar o sucesso incluem a presença de blefarite não controlada e aumento da Idade do paciente, que pode estar associado com laxismo horizontal mais grave da tampa e aposição pobre da tampa-globo.,Os optometristas praticantes podem ainda estar relutantes em utilizar tampões punctais em doentes com doença da superfície ocular, excepto em casos graves em que todos os outros tratamentos falharam. No entanto, o nosso entendimento actual indica que esta filosofia está desactualizada. Juntamente com muitas terapias novas e emocionantes que temos em 2018, a conservação do rasgão continua a ser um passo importante na gestão de nossos pacientes de olho seco. As fichas punctais merecem uma segunda oportunidade.
Disclosure: Dr. Kabat is a consultant/advisor for Lacrivera and Ocusoft.
1. Behrens A, Doyle JJ, Stern L, et al., Grupo de estudo disfuncional da síndrome de laceração. Síndrome da laceração disfuncional: uma abordagem delphi às recomendações de tratamento. Cornea. 2006;25(8):900-7.
2. Management and therapy of dry eye disease: report of the Management and Therapy Subcommittee of the International Dry Eye WorkShop (2007). Surfe Ocul. 2007;5(2):163-78.
3. Jones L, Downie LE, Korb D, et al. TFOS DEWS II management and therapy report. Surfe Ocul. 2017 Jul; 15 (3):575-628.
4. Tong L, Beuerman R, Simonyi S, et al. Efeitos da oclusão punctal nos sinais e sintomas clínicos e nos níveis de citoquina lacrimogénea em doentes com olho seco., Surfe Ocul. 2016;14(2):233-41.
5. Tong L, Zhou L, Beuerman R, Simonyi S, et al. Efeitos da oclusão punctal nas proteínas lacrimais globais em doentes com olho seco. Surfe Ocul. 2017 out; 15 (4):736-741.
6. Said AM, Farag ME, Abdulla TM, et al. Sensibilidade da córnea, saúde da superfície ocular e estabilidade da película lacrimogénea após a terapêutica com plug punctal de olho seco com deficiência aquosa. Int J Ophthalmol. 2016;9(11):1598-1607.
7. Jehangir N, Bever G, Mahmood SM, Moshirfar M. Comprehensive review of the literature on existing punctal plugs for the management of dry eye disease. J Oftalmol. 2016;2016:9312340.
8., Bohlman H. perfurado tampão perfurado punctal no tratamento de estenose punctal parcial. Optometria. 2003 ago; 74 (8): 524-8.
9. Konuk o, Urgancioglu B, Unal M. long-term success rate of perfureated punctal plugs in the management of acquired punctal stenosis. Ophthal Plast Reconstr Surg. 2008; 24 (5):399-402.
10. Chang M, Ahn SE, Baek S. O efeito das tampas perfuradas punctais na gestão da estenose punctal adquirida. J Craniofac Surg. 2013; 24(5):1628-30.
11. Ozgur ou, Akcay L, Tutas N, Karadag O. Gestão de estenose punctal adquirida com tampões perfurados punctais. Saudi J Ophthalmol., 2015;29(3):205-9.