Enucleation (Português)

Enucleação é o procedimento cirúrgico que envolve a remoção de todo o mundo e seu conteúdo intra-ocular, com a preservação de todas as outras periorbitário e orbital estruturas. A enucleação é em contraste com a evisceração, na qual o conteúdo ocular é removido de uma esclera intacta, e exenteração, na qual todo o conteúdo orbital, incluindo o globo e tecidos moles, são removidos.,

Background

a remoção cirúrgica do olho foi relatada pela primeira vez em 1500 como um procedimento conhecido como extirpação. Ao contrário de uma enucleação, os músculos conjuntiva e extraocular não foram poupados. Em meados de 1800, uma enucleação sem colocação de implante foi descrita na literatura. Os primeiros relatórios de inserção de implante após a enucleação foram descritos em 1886 e 1887, com sucesso variável na retenção de implante.,

Indicações

A seguir, são indicações para enucleação:

• intra-ocular de malignidade ou de alta suspeita de tumor maligno intra-ocular (mais comumente melanoma uveal e retinoblastoma)
• Trauma
• Cegos, doloroso olho
• oftalmia Simpática
• Microphthalmos

O papel de principal enucleação na fase aguda do trauma permanece controverso, particularmente quando um paciente mental status pode ser alterado ou ele é incapaz de dar consentimento., Muitos cirurgiões defendem o fechamento primário de um globo aberto com consideração posterior para uma enucleação se o olho permanece sem percepção de luz ou é severamente desfigurado. Enucleação de um olho pode ser associada a significativa trauma psicológico, e esta abordagem fornece o paciente a considerar as suas opções e os prós e contras de enucleação após o trauma inicial e qualquer estado mental alterado foi resolvido e oferece autonomia para eleger esta operação no futuro. O risco de oftalmia simpática no olho não envolvido deve ser considerado e discutido com o doente., Em casos selecionados em que o olho é determinado para não ter potencial visual, quando a reparação ou, pelo menos, o fechamento primário do globo é considerado impossível, e/ou as comorbidades médicas do paciente são significativas, o cirurgião pode optar por realizar a enucleação primária. vantagens

em contraste com a evisceração, a enucleação permite o exame histológico de um globo e nervo óptico intactos., Isto é particularmente importante em configurações de biópsia-comprovada ou suspeita de malignidade intra-ocular, em que é essencial determinar as margens da malignidade e invasão do nervo óptico, se houver. ao comparar a estética de uma tomada enucleada com uma tomada eviscerada, um estudo retrospectivo não mostrou diferença estatisticamente significativa entre doentes com enucleação e evisceração classificados tanto por doentes como por observadores mascarados., pensa-se que a enucleação classicamente diminui o risco de oftalmia simpática, uma vez que evita a exposição a antigénios uveos que podem ocorrer durante uma evisceração. No entanto, estudos mais recentes não relataram casos de oftalmia simpática após evisceração.

desvantagens

uma redução na motilidade do implante é frequentemente observada em enucleações. Em comparação com os pacientes que foram eviscerados, um estudo descobriu que os pacientes com enucleação têm menor mobilidade do implante estatisticamente significante., No entanto, não se observou diferença na motilidade da prótese entre os pacientes de evisceração e enucleação.

In a 2003 survey of all board-certified ocularists in the United States, 92% reported preferring evisceration to enucleation for a patient who required removal of the eye. Oitenta e dois por cento dos entrevistados acreditavam que a evisceração oferecia a melhor motilidade ocular e melhor resultado cosmético geral, e 94% acreditavam que complicações de enoftalmos e/ou sulco superior profundo eram mais comuns após enucleações.,é realizada uma enucleação como procedimento ambulatorial sob anestesia geral. Um bloco retrobulbar de anestésico local com epinefrina é administrado para ajudar na hemostase e no tratamento da dor pós-operatória. Após uma pausa é realizada para confirmar o olho operativo correto com toda a equipe da sala de operações, a face é preparada e revestida de forma estéril. Uma peritomia conjuntival limbal é realizada com tesouras de Wescott para 360 graus. A dissecção brusca no plano do sub-tenão é então realizada em cada um dos quadrantes oblíquos., Cada músculo recto é então identificado, isolado com um gancho muscular, fixado com sutura, e cortado na inserção ao Globo. Os músculos oblíquos superiores e inferiores são isolados e transectados. Por outro lado, alguns cirurgiões preferem proteger os músculos com sutura após o olho foi removido.,

uma Vez que o mundo é determinado para girar livremente, o nervo óptico é identificado, strummed, e corte com enucleação da tesoura ou um enucleação laço de fio. Alguns cirurgiões preferem primeiro grampear o nervo óptico com um hemostato curvado antes da transecção para encorajar mais hemostase., Deve tentar-se cortar um segmento longo do nervo óptico, particularmente em situações de malignidade intra-ocular em que o exame histológico do nervo óptico é crucial. Hemostase adicional é então alcançada com pressão direta no espaço intraconal e cautério do nervo óptico, se necessário.

um implante é então colocado no espaço intraconal para substituir o volume perdido pelo globo enucleado, atingir a simetria cosmética com a coquilha, e permitir a motilidade da prótese. Para determinar o diâmetro adequado do implante, demonstrou-se que o uso da fórmula axial comprimento-2 mm proporciona uma substituição adequada do volume perdido e minimiza a deformidade superior do sulco e os enoftalmos.

em determinadas circunstâncias, incluindo infecções graves, o cirurgião pode optar por não colocar um implante no momento da enucleação e optar por colocar um implante numa segunda cirurgia. Um fecho de duas camadas é então realizado com suturas absorvíveis, primeiro da cápsula de Tenon e depois da conjuntiva., Aplica-se pomada antibiótica, coloca-se um conformador de plástico transparente sobre a conjuntiva fechada e coloca-se um sistema de pressão sobre a tomada. Pode ser colocada uma tarsorrefia temporária.implantes implantes

Existem vários tipos de implantes que podem ser utilizados em enucleação. Os implantes são feitos em tamanhos distintos, e a seleção intra-operatória do implante de tamanho apropriado é determinada pelo tamanho da órbita do paciente e pelo tamanho do implante necessário para atingir a simetria com o olho companheiro. Os implantes podem ser porosos ou não -porosos., Os implantes porosos permitem ancorar os músculos extraoculares com proliferação de tecidos fibrovasculares no próprio implante. Estes incluem hidroxiapatita, polietileno poroso e proplast.

a Hidroxiapatita implantes foram introduzidas pela primeira vez em 1989., Devido à sua superfície rugosa, eles são tipicamente envoltos em material como esclera doadora, derme acelular, ou pericárdio. Materiais de embalagem adicionais incluem enxertos de tecidos autólogos, tais como fáscia temporalis ou fáscia lata e malhas sintéticas. Os músculos extraoculares podem então ser suturados ao material de revestimento para aumentar a motilidade do implante. Implantes porosos de polietileno foram posteriormente desenvolvidos como uma alternativa à hidroxiapatite. Eles têm uma superfície mais suave e não precisam de embalagem., Outras vantagens do polietileno poroso sobre implantes hidroxiapatíticos incluem custo mais barato e capacidade de suturar os músculos extraoculares diretamente ao implante.

implantes podem ser grampeados, no qual um furo é perfurado no implante onde pode ser colocada uma cavilha que se liga à prótese. Pegging é tipicamente realizado de seis a doze meses pós-operatório e permite o aumento da motilidade da prótese., Em comparação com implantes porosos não carregados, implantes orbitais pegged foram encontrados em um estudo para produzir uma melhoria estatisticamente significativa na mobilidade horizontal, mas não vertical. Os implantes Pegged foram encontrados para manter 87% da motilidade dos outros olhos, enquanto os implantes nãoegged foram encontrados para manter apenas 50% da motilidade dos outros olhos. numa série de 802 doentes que sofreram evisceração, enucleação ou colocação de um implante secundário onde foi utilizado um implante hidroxiapatita, 156 dos 353 (44%) doentes com implantes picados apresentaram uma complicação., A complicação mais comum nesta série foi a extrusão de pegs em 20% dos casos, que foi mostrado ocorrer com menor frequência com pegs de titânio em oposição a outros tipos de pegs. Em outra série retrospectiva de pacientes com implantes de hidroxiapatita pegged, foram observadas complicações em 38% (62 / 165) dos pacientes. As complicações da pegging incluíram descarga (mais comum), granulomas piogênicos, perda de peg, má transferência de movimento, e clique audível. Dois doentes (3%) tinham infecção por implante que requeria a remoção do implante., Devido a estas complicações, pegging caiu em desuso e agora é utilizado menos comumente.os implantes não -porosos não permitem a proliferação de tecidos no implante. Portanto, eles podem ter menor mobilidade e maior risco de migração de implante, mas vários estudos indicam que não há problemas com a migração de implante com a técnica apropriada. Os tipos de implantes não -porosos incluem vidro, silicone, acrílico e polimetilmetacrilato (PMMA). Os músculos retos ainda podem ser suturados sobre o implante para conferir motilidade ao implante e prótese, ou sutura a um material envolto.,

Em um estudo publicado em 2004, de membros ativos da Sociedade Americana de Oftálmica Cirurgia Plástica e Reconstrutiva (ASOPRS) sobre as tendências de gestão e preferências na primária enucleations e eviscerations, o mais popular e mais utilizado implante de polietileno poroso em 43% dos casos, seguido por hidroxiapatita (27%) e nonporous implantes (20%). A fundamentação mais comum para a escolha do implante foi o resultado. Os Pegs foram utilizados em apenas 8% dos casos., A maioria dos implantes não foram embrulhados, mas, daqueles que foram, o doador sclera foi o material de embalagem mais comumente utilizado.

gestão pós-operatória

os doentes são tipicamente remendados por um breve período pós-operatório e instruídos a regressar à clínica uma semana após o procedimento. São prescritas analgésicos e antieméticos. Alguns cirurgiões também optam por prescrever antibióticos profiláticos, embora não haja evidências de que os antibióticos reduzam o risco de infecção por implante., após a cicatrização da conjuntiva, geralmente cerca de 4 a 8 semanas pós-operatória, os doentes são encaminhados para um oculista para a instalação de uma prótese ocular. Os doentes necessitarão de um acompanhamento regular com um cirurgião oculoplásico e um oculista para manter a saúde da sua tomada.

Complicações

Complicações de uma enucleação incluem o seguinte:

Intra-operatória:

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