Exploring the Psychosis-Depression Interface: Clinical Implications (Português)
Patients often present with both depressive and psychotic symptoms, which can complicate diagnosis and treatment. Embora haja diferenças óbvias entre sentimentos de depressão e sintomas neurovegetativos associados, e as alucinações e delírios de psicose, há evidências acumuladas de causas compartilhadas. Há também uma sobreposição crescente nos medicamentos usados para tratar estes sintomas.,
Este artigo analisa a distinção entre depressivos e psicóticos sintoma domínios, o conhecimento atual sobre a etiologia e a neurobiologia da depressão e psicose, e como este conhecimento pode informar o tratamento de pacientes com características de ambos.
Background
A co-morbilidade entre o humor e os sintomas psicóticos é conhecida desde pelo menos o segundo século, quando Galen notou que os pacientes com depressão também podem ter crenças delirantes.1 no entanto, tem havido um debate em curso na psiquiatria sobre a classificação diagnóstica de distúrbios psicóticos e de humor.,2 durante o século XIX, Emil Kraepelin e outros favoreceram uma categoria separada para a esquizofrenia e distúrbios psicóticos com um componente de humor, como transtorno bipolar.3 Esta abordagem foi amplamente mantida no DSM-5. Como resultado, sintomas depressivos e psicóticos são geralmente considerados como sendo entidades separadas com causas diferentes.diagnóstico diferencial clinicamente, o diagnóstico diferencial baseia-se principalmente na cronometragem, progressão e sobreposição de sintomas psicóticos versus depressivos., Os doentes com perturbação esquizoafectiva têm sintomas psicóticos que persistem com e sem sintomas de perturbação do humor. Na depressão com características psicóticas, os pacientes geralmente têm um histórico de episódios depressivos anteriores, e o episódio atual começa com depressão clássica que piora ao longo do tempo, altura em que os sintomas psicóticos emergem. Por outro lado, pacientes com doenças psicóticas primárias, como a esquizofrenia, podem ficar deprimidos quando percebem o mau prognóstico, perda de função e dependência de cuidadores-tanto quanto com qualquer doença médica crônica., Uma depressão reactiva deste tipo na esquizofrenia é mais provável quando um episódio psicótico se resolve e o paciente tem conhecimento da sua condição.os doentes que inicialmente se apresentam com depressão clássica podem desenvolver sintomas psicóticos, tipicamente quando a depressão é grave. Estes sintomas psicóticos são muitas vezes uma extensão extrema dos seus pensamentos negativos e baixo humor, mas às vezes pode haver delírios mais bizarros e alucinações que parecem desconectados com o seu estado de humor., Ilusões congruentes de humor comum incluem perspectivas irrealisticamente irremediáveis sobre stress concreto, tais como divórcio, perda de emprego, ou morte de um ente querido. Os pacientes podem sentir que nunca serão capazes de atrair outro companheiro, encontrar outro emprego, ou superar a dor. Outros pacientes desenvolvem delírios somáticos ou alucinações de que há um mau cheiro emanando de seu corpo devido a uma doença terminal ou que há algum outro problema médico grave que permanece não diagnosticado., Os doentes podem também sentir medos irracionais ou paranóia persecutória, ao ponto de sentirem a necessidade de se armarem ou de tomarem medidas para evitar serem seguidos.os sintomas psicóticos da esquizofrenia ou de outras perturbações psicóticas primárias, tais como perturbações delirantes, podem ser subjectivamente diferentes dos da depressão psicótica. A descrição clássica de delírios na esquizofrenia por Schneider4 capta os temas do controle externo através do controle do pensamento, inserção e retirada., Manifestações modernas destes mesmos temas podem incluir ilusões sobre microchips implantados nos dentes ou crânio que são usados pelo governo ou cientistas para controlar o paciente. Os pacientes também podem ter medos delirantes sobre dispositivos de rastreamento eletrônico em seu carro ou casa e podem sentir que seus movimentos corporais também estão sendo controlados por um agente externo. Alucinações auditivas na esquizofrenia são quase sempre de vozes humanas que recapitulam as crenças delirantes, muitas vezes fazendo comentários sobre o paciente que indicam vigilância constante.,5
diagnosticar a causa dos sintomas depressivos na esquizofrenia é complicado por vários factores. A primeira é que a depressão pode imitar sintomas negativos de esquizofrenia: anedônia, baixa motivação, privação social e efeito plano. Além disso, os medicamentos antipsicóticos, através do bloqueio dos receptores dopaminérgicos D2, inibem fortemente a sinalização dopaminérgica para o nucleus accumbens, uma das principais estruturas da via recompensa., Medicamentos antipsicóticos podem, assim, Sapar motivação e reduzir as respostas a estímulos gratificantes e gerar comportamentos que são clinicamente indistinguíveis de um transtorno depressivo primário.a questão das causas dos sintomas depressivos e psicóticos é clinicamente relevante para a escolha do tratamento. A causa dos sintomas geralmente não é um critério de diagnóstico no DSM, e esta abordagem tem inadvertidamente obscurecido o pensamento sobre etiologia de doenças psiquiátricas., A visão tradicional é que existem diferentes causas para sintomas psicóticos e depressivos, o que é consistente com a ideia de que eles existem nos extremos opostos de um espectro. Neste modelo de espectro, depressão ou transtorno bipolar com características psicóticas pode ser visto como estando no meio, onde os dois domínios de sintomas se sobrepõem. Os doentes com sintomas psicóticos e depressivos têm, portanto, a infeliz co-ocorrência de dois processos de doença diferentes, pelo que deve haver tratamentos individuais dirigidos a cada grupo de sintomas.,
uma visão alternativa é que a psicose é uma manifestação de uma forma mais grave de doença, com depressão no final mais suave de um espectro de gravidade ao invés de etiologia. Neste segundo quadro, as causas dos sintomas depressivos e psicóticos são compartilhadas, e a apresentação clínica depende da gravidade da doença em um determinado paciente. A depressão pós-parto e a psicose são um bom exemplo deste paradigma, uma vez que a origem ou, pelo menos, o desencadeamento dos sintomas psiquiátricos está claramente relacionada com o parto e as mudanças associadas no meio hormonal., Assim, os tratamentos para ambos os grupos de sintomas devem ser semelhantes, diferindo apenas em tratamento mais agressivo quando a psicose está presente.embora as manifestações clínicas da depressão e psicose pareçam bastante diferentes, há evidência de sobreposição substancial na etiologia. Estima-se que a hereditariedade da esquizofrenia esteja entre 70% e 80%, tornando-se uma das doenças psiquiátricas mais influenciadas geneticamente-e, na verdade, de qualquer tipo de doença., A contribuição relativa dos fatores genéticos para a depressão é bastante baixa em comparação com a esquizofrenia, com hereditariedade na faixa de 30%.Apesar de grandes diferenças na hereditariedade, há uma sobreposição considerável na susceptibilidade genética para as principais perturbações mentais, incluindo depressão, esquizofrenia, transtorno bipolar, TDAH, e distúrbios do espectro autista.7
para além da evidência epidemiológica genética para a sobreposição de origens de distúrbios do humor e psicóticos, existem também exemplos em que variantes genéticas raras causam ambos os tipos de sintomas., O gene DISC1 (disrupted-in-schizophrenia 1) foi originalmente descoberto em uma única família escocesa com altas taxas de doença mental causada por uma translocação cromossômica que rompe o gene DISC1.8 membros da Família com a mutação têm uma variedade de diagnósticos que vão desde esquizofrenia até transtorno bipolar e depressão. Modelos animais com DISC1 e outras mutações sugerem que interações gene-ambiente e fundo genético podem modular fenótipo comportamental, o que pode ser o caso em humanos também.,9-11 estes exemplos demonstram que uma única causa genética pode resultar em uma variedade de apresentações clínicas que têm diferentes rótulos diagnósticos.os sistemas receptores tradicionalmente associados principalmente à psicose ou cognição, como os sistemas dopamínico e glutamato, respectivamente, também desempenham um papel na regulação do humor. A bupropiona antidepressiva inibe a recaptação sináptica tanto da norepinefrina (como os antidepressivos tricíclicos clássicos) como da dopamina., As interacções proteicas com o receptor dopamina D2 podem regular o comportamento relacionado com a depressão em modelos animais e são um alvo promissor para o desenvolvimento de novos antidepressivos.10,12 o papel do glutamato na regulação do humor é claramente demonstrado pela descoberta dos rápidos efeitos antidepressivos da cetamina, um anestésico veterinário e pediátrico também usado recreativamente como uma droga alucinógena e festa de dança., Embora os efeitos anestésicos e alucinogénicos da cetamina tenham sido atribuídos ao bloqueio dos receptores do glutamato NMDA, pesquisas recentes sugerem que os efeitos antidepressivos são independentes do NMDA e podem ser mediados por receptores metabotrópicos de glutamato.Reconhecendo que os antidepressivos e antipsicóticos actuais são tratamentos sintomáticos e que há sobreposição nas causas de depressão e esquizofrenia, um rótulo de diagnóstico específico não é crucial para um tratamento óptimo., Em vez disso, um foco mais pragmático é selecionar o regime de medicação mais simples que irá maximizar os efeitos terapêuticos e minimizar os efeitos adversos. Como sempre, minimizar o número de medicamentos prescritos concomitantemente é provável que seja ótimo, porque o número e a complexidade das interações de drogas aumentam exponencialmente com medicamentos adicionais.estratégias de tratamento tanto antidepressivos como antipsicóticos podem ser usados para tratar sintomas depressivos e psicóticos Co-mórbidos; no entanto, a monoterapia com um fármaco com dupla eficácia para ambos os tipos de sintomas também pode ser experimentada., Vários medicamentos originalmente desenvolvidos e comercializados como antipsicóticos são agora aprovados pela FDA como tratamentos de aumento para depressão refractária. Esta tendência começou com a quetiapina e agora inclui outros antipsicóticos atípicos, tais como o Aripiprazol, e uma formulação combinada olanzapina/fluoxetina. Embora a utilização de antipsicóticos para aumentar o tratamento antidepressivo seja relativamente nova, a sobreposição farmacológica na eficácia não é nova. Amoxapina é um composto heterocíclico antigo que tem propriedades antidepressivas e antipsicóticas.,
os antipsicóticos actualmente aprovados para o aumento do tratamento da depressão são uma escolha óbvia na depressão psicótica. No entanto, a quetiapina tem uma afinidade bastante baixa para o receptor D2, e o Aripiprazol não é um antagonista D2 como outros antipsicóticos, mas um agonista parcial.Assim, um antipsicótico antagonista-D2 mais potente (por exemplo, haloperidol, risperidona, paliperidona, flufenazina, pimozida) pode ser preferível para obter ocupação suficiente de D2 para efeitos antipsicóticos, minimizando os efeitos adversos fora do alvo quando combinados com medicação antidepressiva., Depressão grave com sintomas psicóticos proeminentes também pode apresentar forte ideação suicida ou com atraso psicomotor drástico e catatonia, altura em que os doentes podem parar de comer e beber. Tais cenários geralmente requerem intervenção com ECT, que tipicamente tem um efeito rápido nos sintomas psicóticos e depressivos.para minimizar os efeitos adversos, é vital considerar os efeitos fora do alvo dos medicamentos que devem ser combinados., Os antidepressivos mais frequentemente utilizados inibem principalmente a recaptação da monoamina, incluindo norepinefrina, serotonina e, no caso da Bupropiona, dopamina. Inversamente, todos os antipsicóticos se ligam ao receptor da dopamina D2, que é um membro da família de receptores acoplados às proteínas G., Therefore, lower-affinity antipsychotics (eg, clozapine, quetiapine, chlorpromazine, ziprasidone, loxapine) tend to cross-react with other G-protein coupled receptors, such as a- adrenergic (causing orthostatic hypotension), histamine (sedation), serotonin (sexual dysfunction, appetite), and muscarinic acetylcholine (constipation, dry mouth, tachycardia, confusion)., Estes receptores, particularmente os receptores muscarínicos da acetilcolina, são também bloqueados pelos antidepressivos tricíclicos (por exemplo, desipramina, imipramina, nortriptilina, amitriptilina); assim, o tratamento combinado com um antipsicótico de baixa potência pode exacerbar os efeitos adversos anticolinérgicos.a co-ocorrência de psicose e depressão numa variedade de contextos, combinada com descobertas genéticas recentes, enfraquece a distinção diagnóstica entre estes sintomas., Há também uma sobreposição crescente nos medicamentos usados para tratar estes sintomas, e uma seleção criteriosa de terapia combinada pode minimizar os efeitos adversos e aumentar a conformidade. Mais investigação sobre as causas destes sintomas pode gerar melhores metas de tratamento que poderiam eventualmente ser mais específicos e mais eficazes.Wong é psiquiatra e cientista, Campbell Family Mental Health Research Institute, Centre for Addiction and Mental Health, Toronto, Ontário; e Professor de Psiquiatria, Universidade de Toronto., Ele não relata conflitos de interesses sobre o assunto deste artigo.1. Telles-Correia D, Marques JG. Melancolia antes do século XX: medo e tristeza ou insanidade parcial? Psicol Frontal. 2015;6:81.2. Angst J. Historical aspects of the dicotomy between manic-depressive disorders and schizophrenia. Schizophr Res. 2002;57:5-13.5. Wong AH, Van Tol HH. Esquizofrenia: da fenomenologia à neurobiologia. Neurosci Biobehav Rev. 2003; 27: 269-306.6. Sullivan PF, Daly MJ, O’Donovan M., Arquitecturas genéticas de perturbações psiquiátricas: o quadro emergente e as suas implicações. Nat Rev Genet. 2012;13:537-551.7. Grupo de desordem cruzada do Consórcio de Genómica psiquiátrica. Identificação de loci de risco com efeitos partilhados em cinco grandes perturbações psiquiátricas: uma análise à escala do genoma. Lanceta. 2013;381:1371-1379.9. Feldcamp L, Doucel JS, Pawling J, et al. O Mgat5 modula o efeito do estresse da vida precoce no comportamento adulto e na saúde física dos ratos. Behav Brain Res. 2016;312: 253-264.10. Haque FN, Lipina TV, Roder JC, Wong AH., A derrota Social interage com as mutações do disco 1 no mouse para afetar o comportamento. Behav Brain Res. 2012;233:337-344.11. Lipina TV, Zai C, Hlousek D, et al. A activação imunitária materna durante a gestação interage com mutação do ponto Disc1 para exacerbar comportamentos relacionados com a esquizofrenia em ratinhos. J Neuroci. 2013: 33:7654-7666.14. Lieberman JA. Agonistas parciais da dopamina: uma nova classe de antipsicóticos. Drogas do SNC. 2004; 18:251-267.