Felino Diabetes Mellitus Atualizações sobre o Diagnóstico e Tratamento

David Bruyette, DVM, Diplomata ACVIM, e Karen Eiler, DVM, MS, Diplomata ACVIM

Felino diabetes mellitus, uma das mais comumente encontradas felino doenças endócrinas, é exaustivamente analisados, com ênfase em fornecer up-to-date informações sobre o diagnóstico e tratamento com base na literatura atual e de investigação., O artigo descreve as insulinas disponíveis para uso terapêutico em gatos e as nuances de cada um; uma tabela fornece doses de insulina. Patogênese, diagnósticos, outras modalidades de gestão, e monitoramento também são abordados.

Diabetes mellitus (DM) é uma doença endócrina felina frequentemente encontrada.1 DM é definida como hiperglicemia persistente e glicosúria devido a uma deficiência de insulina absoluta ou relativa. As causas mais comuns da DM felina são:

• amiloidose celular de Ilhéu
• obesidade
• pancreatite crónica.,

classificação

a insulina é secretada exclusivamente a partir de células beta nas ilhotas do pâncreas de Langerhans. A deficiência de insulina ocorre quando as células beta são destruídas ou a sua função comprometida, e a patogénese da disfunção das células beta é usada para classificar a DM.,

Em seres humanos, a DM é classificado como:

• Tipo I (insulino-dependente): Resultados da auto-imunes dano para o Ilhotas; associado com a completa falta de insulina
• Tipo II (noninsulin dependente): Caracterizada por uma secreção de insulina e a resistência periférica à insulina
• Gestacional, congênita, neonatal, ou monogênica.

a maioria dos diabéticos felinos têm DM tipo II,2 e podem ter susceptibilidades subjacentes a este tipo devido a predisposição genética e sensibilidade diminuída à insulina (observados com obesidade).,3,4

Tipo III DM é semelhante à tolerância diminuída à glucose no ser humano. Medicamentos ou hormonas diabetogénicas (epinefrina, cortisol, glucagon e hormona de crescimento) interferem com a acção da insulina, resultam na intolerância à glucose e, em última análise, conduzem à DMC. Esta é uma distinção para DM tipo II na qual a causa da resistência à insulina é muitas vezes desconhecida.

patogénese

amilina, também conhecido como polipéptido amilóide de ilhéu (IAPP), é sintetizado nas ilhotas de Langerhans e co-secretado com insulina. Em gatos com resistência à insulina, a amilina e a secreção de insulina aumentam concomitantemente., Ao longo do tempo, a superprodução de amilina progride para a diabetes devido a 2 fenómenos:

1. amilina pode ser enzimaticamente convertida em amilóide, o que tem um efeito citotóxico directo nas células dos Ilhéus.5
2. adicionalmente, a amilina inibe a secreção adicional de insulina num efeito de paracrina.5

ambos contribuem para a intolerância inicial à glucose e, eventualmente, hiperglicémia evidente e glucosúria.diagnóstico

diagnóstico

DM é diagnosticado com base em sinais clínicos e testes laboratoriais.,

sinais clínicos

DM é tipicamente diagnosticado quando a glucose sanguínea (BG) excede o limiar renal (limiar médio, 290 mg/dL6), resultando em diurese osmótica e polidipsia compensatória. Outros sinais clínicos clássicos incluem polifagia e perda de peso.

A avaliação laboratorial de base

a avaliação laboratorial de base deve incluir um perfil bioquímico sérico, hemograma, exame de urina e cultura de urina. Os doentes diabéticos têm frequentemente infecções do tracto urinário, mesmo na ausência de sedimento urinário activo (Tabela 1).,7

Tabela 1.,d>			Elevated alanine transaminase Elevated alkaline phosphatase Elevated bilirubin Hyperglycemia	Biliary disease/pancreatitis Hepatic lipidosis/hepatitis Pancreatitis/lipidosis
Urinalysis	Active sediment (indicating infection) Glucosuria Ketonuria	Urinary tract infection Blood glucose in excess of renal threshold Ketogenesis

Transient hyperglycemia may be caused by stress, diabetogenic hormones, and post prandially in animals with glucose intolerance., Os gatos são particularmente sensíveis a hiperglicemias de stress devido à libertação de catecolaminas.8

fructosamina avaliação

fructosamina é formada quando a glucose reage com aminoácidos das proteínas séricas, tais como a albumina. Nos Estados hiperglicémicos, os níveis de fructosamina aumentam. Fructosamine níveis pode ser usado para vários fins:

• Para ajudar a confirmar o diagnóstico de DM
• Para monitorar a hiperglicemia persistente; níveis acima do intervalo de referência indicam hiperglicemia persistente e, portanto, ajudar a diferenciar a diabetes de outras causas de hiperglicemia transitória.,
• para avaliar a resposta ao tratamento; em diabéticos bem controlados, a fructosamina encontra-se frequentemente na extremidade baixa do intervalo de referência ou é normal.os níveis totais de tiroxina devem ser avaliados para excluir o hipertiroidismo como causa para a resistência à insulina.sinais clínicos de doença concomitante/Secundária
  • gatos podem apresentar icterícia devido a lipidose hepática ou pancreatite concomitantes.
  • Pode observar-se uma postura plantigráfica secundária a hiperglicemia prolongada ou grave, resultando numa neuropatia periférica.,

  Objetivos do Tratamento

  • Minimizar os sinais clínicos
  • Evitar complicações, como a cetoacidose diabética e neuropatia periférica
  • Evitar hipoglicemia sintomática
  • Manter o proprietário conformidade com o regime de tratamento e follow-up
  • Alcançar a qualidade de vida dos pacientes
  • Se possível, alcançar diabética remissão

  INSULINA VISÃO geral

  Vários tipos de insulina estão disponíveis para uso em gatos diabéticos.para as recomendações posológicas, Ver Tabela 2.,a glargina é um análogo de insulina de acção prolongada concebido para fornecer concentrações basais de insulina no ser humano. Permanece solúvel em soluções ácidas, mas forma precipitados no ambiente neutro do tecido subcutâneo. A alteração do pH associada à precipitação contra-indica a diluição ou mistura da glargina para a administração.eficácia. Demonstrou-se que a glargina é eficaz em felinos com DM., Um estudo recente comparou as probabilidades de controlo glicémico e de remissão em 24 gatos diabéticos recentemente diagnosticados tratados duas vezes por dia com glargina, PZI ou insulina lenta e alimentou uma dieta pobre em hidratos de carbono.9

  • a probabilidade de remissão foi substancialmente mais elevada para gatos com concentrações BG médias inferiores de 12 H no dia 17, independentemente do tipo de insulina.9
  • neste pequeno estudo, gatos tratados com glargine melhor controle glicêmico e maior probabilidade de remissão do que aqueles tratados com PZI ou lente de insulina.,No entanto, são necessários estudos adicionais com um maior número de gatos antes de se poder concluir que a glargina é mais eficaz na obtenção da remissão do que outras insulinas.num estudo diferente das respostas do proprietário num fórum online, observou-se uma taxa de remissão de 84% em doentes tratados com glargina nos 6 meses seguintes ao diagnóstico; gatos tratados com glargina 6 meses após o diagnóstico atingiram uma taxa de remissão de 35%. Deve ter-se cuidado para não haver relatórios do proprietário sobreinterpretados que não tenham sido confirmados por um veterinário.,10

  remissão diabética é definida como a capacidade de manter a hiperglicémia sem insulina durante 2 a 4 semanas após a interrupção da terapêutica com insulina, sem reaparecer sinais clínicos de diabetes. A remissão parece mais provável de ocorrer se:

  • os níveis de glucose no sangue forem rigorosamente controlados utilizando insulina
  • Os gatos forem alimentados com uma dieta pobre em hidratos de carbono.

  pelo menos 25% a 30% dos gatos que obtiveram remissão recidivaram subsequentemente na diabetes evidente e necessitam de reinstituição do tratamento com insulina., Nestes gatos, é improvável que se consiga uma segunda remissão e é geralmente necessária uma terapêutica permanente com insulina.o bom controlo glicémico logo após o diagnóstico está associado a uma maior probabilidade de remissão e deve ser o objectivo da terapêutica com insulina.Monitorização 10, 11

  Dado que a glargina é uma insulina basal, pode ser efectuada monitorização BG 4 horas após a injecção. Se se efectuar uma curva BG de 12 horas (BGC), as amostras podem ser colhidas a cada 4 horas. Este tipo de monitorização é inadequado para as insulinas não basais, tais como NPH ou PZI recombinante.,

  • Aumentar a dose de insulina por 1 unidade Q 12 H se:
    • Pré-insulina VERSO concentração > 216 mg/dL e/ou
    • Nadir VERSO concentração >= 180 mg/dL (muitas vezes em 4 horas pós-injeção de insulina).
  • Manter a dose de insulina se:
    • Pré-insulina VERSO concentração é de 180 216 mg/dL e/ou
    • Nadir VERSO concentração é de 90 a 160 mg/dL (4 horas pós-injeção de insulina).,
  • Diminuir a dose de insulina por 1 unidade Q 12 H se:
    • Pré-insulina VERSO concentração <= 180 mg/dL e/ou
    • Nadir VERSO concentração é de 54 a 90 mg/dL (4 horas pós-injeção de insulina).
    • If the nadir BG concentration is< 54 mg/dL, the next dose de insulina can be pulled rather than taking the chance of an overdose. Se a dose total de insulina já for de 1 unidade cada 12 H, pare a insulina (ou administre 1 unidade cada 24 H) e avalie a remissão da diabetes.Notas Adicionais., O fabricante recomenda a eliminação dos frascos abertos após 4 semanas de utilização; no entanto, se forem refrigerados, os frascos abertos podem ser utilizados durante 6 meses (a menos que se observe descoloração).
      

      DETEMIR

      Detemir, tal como a glargina, é um análogo basal da insulina humana e liga-se reversivelmente à albumina, resultando numa acção de longa duração. Demonstrou ser eficaz no tratamento do DM felino e está também associado à remissão em gatos que recebem monitorização BG intensiva em casa.eficácia., Outro estudo recente dos resultados do proprietário coletados através de um fórum online avaliou detemir e um protocolo de controle BG intensivo com monitoramento doméstico em Gatos diabéticos, e comparou os resultados com um estudo anterior que usou o mesmo protocolo com glargina.O estudo incluiu 18 gatos diagnosticados com diabetes e previamente tratados com outras insulinas.,não foram identificadas diferenças significativas entre os estudos com glargina e detemir, com excepção de 3 factores possivelmente inter-relacionados: idade mediana ligeiramente mais velha da coorte de detemir no diagnóstico da diabetes taxa mais elevada de doença renal crónica na coorte de detemir

    dose máxima mais baixa para detemir.a taxa global de remissão foi de 67%; os gatos que iniciaram o protocolo antes ou após 6 meses de diagnóstico tinham taxas de remissão de 81% e 42%, respectivamente.,no entanto, mais uma vez, deve ter-se cuidado para não haver relatórios sobre o proprietário do filtro que não tenham sido confirmados por um veterinário.
    Administration. Ao contrário dos cães, detemir não parece ser mais potente do que a glargina; por conseguinte, a dose inicial é a mesma para ambas as insulinas em Gatos.Monitorização. Apesar de detemir ser uma insulina basal, não foram realizados estudos para avaliar a monitorização do ponto BG. Por conseguinte, os BGCs devem ser realizados e a BG monitorizada a cada 2 horas quando se utiliza este tipo de insulina.,

    LONG-ACTING INSULINS

    de Protamina Zinco, Insulina

    Humana recombinante PZI tem sido demonstrado ser eficaz e é aprovado para uso em gatos (ProZinc, boehringer-ingelheim.com).13,14 de Zinco é adicionado à protamina para prolongar a duração da ação.eficácia. Num grande ensaio clínico, 133 gatos foram tratados com PZI duas vezes por dia durante 45 dias.O controlo glicémico foi avaliado avaliando a alteração do consumo de água, frequência urinária, apetite, peso corporal e concentração sérica de frutosamina.,as concentrações BG foram determinadas 1, 3, 5, 7 e 9 horas após a administração da PZI. Ajustes na dosagem de PZI foram feitos conforme necessário para controlar a glicemia.a administração de

  • PZI resultou numa diminuição significativa das concentrações médias de BG e fructosamina séricas durante 9 horas e num aumento significativo do peso corporal médio (dia 45 em comparação com o dia 0).

  No dia 45:

  • poliúria e polidipsia tinham melhorado em 79% dos gatos e 89% tinham bom estado corporal.a concentração média de BG de nove horas, a concentração sérica de frutosamina ou ambas tinham melhorado em 84%.,

  hipoglicémia (<80 mg / dL) foi identificada em 151 de 678, 9 horas de determinações serial BG e em 85 de 133 gatos diabéticos. A hipoglicemia que resultou em sinais clínicos foi confirmada em 2 gatos diabéticos.

Administração. A PZI é eficaz no controlo da glicemia em Gatos diabéticos e pode ser utilizada como tratamento inicial ou alternativo em Gatos diabéticos que não respondem ao tratamento com outras preparações de insulina. A dose inicial é de 1 A 2 UI/gato Q 12 H.,14

INTERMÉDIO de ação INSULINS

Lente

Lente, que é de origem suína e contém zinco, é aprovado para cães e gatos, e que foi recentemente introduzida no mercado (Vetsulin, Merck.com).

Eficácia. Um estudo prospectivo, multicêntrico, sem ocultação avaliou 46 gatos diabéticos durante o tratamento com insulina lenta porcina (também conhecida como suspensão de insulina zinco porcina) durante 16 ± 1 semanas (fase de estabilização), com monitorização adicional de alguns gatos (n = 23) por um período variável.,15

• Pelo menos 3 dos seguintes estavam presentes na apresentação inicial:
  • histórico Apropriado dos sinais clínicos consistentes com DM
  • Glucosuria
  • BG > 15 mmol/L
  • Fructosamine > 380 micromol/L
• Insulina, o tratamento foi iniciado em uma taxa de dose de 0,25 a 0,5 UI/kg Q 12 H, com um máximo de dose inicial de 2 UI/injeção.,
• Resultados do estudo incluíram:
  • 28 gatos alcançado a estabilidade clínica durante o estudo; 23 durante a fase de estabilização
  • 7 gatos entrou em remissão durante a fase de estabilização e, durante a semana de 56
  • Em 9 de 46 gatos, os sinais de hipoglicemia, que foram significativamente associados com uma dose de 3 UI ou 0,5 UI/kg (ou mais) duas vezes ao dia, foram observados; concomitante bioquímica de hipoglicemia foi registrado na maioria dos casos.

Administração. O protocolo utilizado neste estudo é adequado e fácil de usar na prática.Notas Adicionais., Uma alteração importante que ocorreu com o relançamento da Vetsulin é que o fabricante recomenda que a Vetsulin seja agitada cuidadosamente até se obter uma suspensão homogénea e uniformemente leitosa. Antes de utilizar, deve deixar-se dispersar a espuma formada durante a agitação e, se necessário, misturar suavemente o produto para manter uma suspensão homogénea e uniformemente leitosa. O grumos ou partículas brancas podem formar-se em suspensões de insulina: não utilize o produto se estes persistirem após agitação completa. Outras insulinas devem ser misturadas suavemente, não agitando.,o medicamento tem um prazo de validade de 12 meses e é utilizável durante 42 dias após a abertura do frasco para injectáveis.

Note que a Vetsulina tem insulina amorfa nela, o que provoca um tempo de Acção máximo mais cedo. Assim, as curvas de glucose devem ser cuidadosamente monitorizadas, especialmente nas primeiras 2 a 6 horas após a administração.NPH é uma insulina humana de Acção intermédia que contém zinco e tem sido utilizada mais frequentemente em cães do que em Gatos. Há poucos dados para suportar a sua utilização em gatos, e não é aprovado para uso em Gatos.,

tratamentos com NONINSULINA

glipizida

glipizida é um derivado de sulfonilureia de segunda geração administrado por via oral. As sulfonilureias ligam a ATPase das células beta, que estimula a libertação de insulina.a eficácia do tratamento com esta classe de fármacos depende das células beta funcionais. Portanto, em gatos que sofrem de exaustão de células beta ou toxicidade de glicose, a resposta pode ser variável.os efeitos secundários podem incluir vómitos, hepatotoxicidade e hipoglicemia., Além disso,a secreção de insulina estimulada pelas sulfonilureias tem sido acompanhada por secreção concomitante de amilina 16, o que pode resultar em danos adicionais às células beta.

devido a taxas de resposta variáveis e efeitos secundários, a sua utilização não é normalmente recomendada.

gliburida

gliburida é um fármaco de segunda geração com uma duração de acção mais longa do que a glipizida. Foi avaliado em Gatos normais e resultou na libertação de insulina., Ambas as sulfonilureias podem resultar na progressão da diabetes devido ao aumento da produção de IAPP e sua subsequente conversão em amilóide nas ilhotas pancreáticas.16

Picolinato de crómio& vanádio

Picolinato de crómio é um oligoelemento e cofactor para a função da insulina. Aumenta a ligação da insulina e o número de receptores da insulina. A deficiência de crómio pode levar à resistência à insulina; no ser humano, a suplementação tem sido demonstrada para melhorar o controlo glicémico.,O vanádio é outro oligoelemento que tem efeitos hipoglicemiantes e pode melhorar a secreção de insulina e o metabolismo da glucose.os estudos realizados em Gatos revelaram pouca eficácia do crómio ou vanádio no controlo dos sinais clínicos de DM.Exenatido (Byetta, amylin.com), um peptídeo-1 semelhante ao glucagon, é um medicamento injectável que desempenha um papel no tratamento da DM, estimulando a libertação de insulina., Outros benefícios potenciais incluem:

• atraso no esvaziamento gástrico, que provoca hiperglicémia pós-prandial
• redução do apetite
• promoção da regeneração das células beta por inibição da apoptose das células beta.o exenatido foi estudado em gatos saudáveis e demonstrou afectar a secreção de insulina de forma dependente da glucose.Recomenda-se a utilização de dietas com baixo teor de hidratos de carbono/elevado teor de proteínas para gatos diabéticos.os alimentos enlatados por via húmida são preferíveis ao kibble porque contêm concentrações mais baixas de hidratos de carbono.,idealmente, os gatos devem ser alimentados duas vezes por dia na altura da injecção de insulina. No entanto, o momento das refeições não é tão crítico em gatos como é em cães devido à falta de prolongada hiperglicemia pós-prandial.A resistência à insulina é afectada pela obesidade; portanto, para atingir e manter a remissão, recomenda-se um peso corporal ideal.

monitorização em casa

na clínica, é mais provável que os BGCs sejam afectados por hiperglicémia de stress do que os BGCs gerados em casa., Os veterinários devem ser cautelosos em responder aos resultados elevados da glucose aumentando excessivamente as doses de insulina. As estratégias de monitorização podem ser influenciadas pela persistência ou resolução dos sinais clínicos.

uma preocupação premente para o gato recém-diagnosticado e tratado é a possibilidade de desenvolvimento de hipoglicemia em indivíduos que podem rapidamente entrar em remissão. Isto pode ser resolvido utilizando um glucómetro em casa que é calibrado com precisão para gatos na extremidade baixa da Gama de referência.20 AlphaTRAK (abbottanimalhealth.,com) é um glucômetro específico da espécie calibrado para pacientes felinos e caninos. A utilização de glucómetros humanos pode levar a leituras imprecisas e a valores falsamente baixos de glucose sanguínea quando utilizados em cães e gatos.

BG = glucose sanguínea; BGC = curva de glucose sanguínea; DM = diabetes mellitus; IAPP = polipéptido amilóide de ilhéu; NPH = Hagedorn neutro de protamina; PZI = insulina de zinco de protamina

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