Hyphema (Português)
by Zeba A. Syed, MD on September 13, 2020.,
Hyphema da íris e do corpo ciliar – CID-9 CM Código do Diagnóstico: 364.41, a CID-10 CM Código do Diagnóstico: H21.,0
doença
acumulação de glóbulos vermelhos dentro da câmara anterior é referido como um hifema. Uma pequena quantidade de sangue que só é evidente sob exame microscópico próximo é referido como um microhifema. A maioria dos pacientes apresenta uma história correlacionada com a etiologia. Uma história de trauma ou cirurgia ocular recente são os fatores de risco mais comuns. No entanto, um hifema aparentemente espontâneo pode resultar, por vezes, de outras causas., Apesar do grau ou etiologia, a gestão de um hifema e suas complicações associadas pode ser um desafio para qualquer oftalmologista.
Histórico
Hyphema pode ocorrer após blunt ou dilacerante trauma, após cirurgia intra-ocular, espontaneamente (por exemplo, em condições tais como a rubeosis iridis, juvenil xanthogranuloma, iris melanoma, distrofia miotônica, keratouveitis (por exemplo, herpes zoster), leucemia, hemofilia, doença de von Willebrand, e em associação com o uso de substâncias que alteram de plaquetas ou de trombina função (por exemplo, etanol, ácido acetilsalicílico, varfarina).,o trauma contundente é a causa mais comum de um hifema. A força de compressão ao globo pode resultar em lesões na íris, no corpo ciliar, na malha trabecular e na vasculatura associada. As forças de corte da lesão podem rasgar estes vasos e resultar na acumulação de glóbulos vermelhos dentro da câmara anterior.
Hifemas também podem ser de natureza iatrogénica. O hifema intra-operatório ou pós-operatório é uma complicação bem conhecida de qualquer cirurgia ocular., Raramente, a colocação de uma lente intra-ocular dentro da câmara anterior pode resultar em inflamação crônica, neovascularização da íris secundária, e hifemas recorrentes, conhecidos como síndrome de uveíte-glaucoma-hifema (UGH). Este é um resultado direto de uma lente intra-ocular malposicionada ou girando câmara anterior. Esta condição também foi relatada na câmara posterior, sulco e lentes intra-oculares fixadas para sutura. Além disso, um hifema resultante de um procedimento de laser ocular é um possível evento adverso., Hifema pós-faser não é incomum após o uso do laser Nd:YAG para uma Iridotomia periférica. Tipicamente o hifema resultante é mínimo e auto-limitado.
um hifema espontâneo, geralmente confundido com um hifema traumático, é provavelmente secundário à neovascularização (por exemplo, diabetes mellitus, isquemia, formação de cicatrix), neoplasmas oculares (por exemplo, retinoblastoma), uveíte, ou anomalias vasculares (por exemplo, xantogranuloma juvenil). o diagnóstico é feito com o exame da lâmpada de fenda da câmara anterior. Um grande hifema pode ser observado apenas com o exame pen-light.,
história
a maioria dos doentes terá uma história consistente com trauma ocular recente ou cirurgia. No entanto, no estabelecimento de um hifema espontâneo, pode ser necessária uma investigação adicional. É importante perguntar ao paciente se eles têm uma história passada de diátese hemorrágica ou terapia anticoagulante, que pode ser um fator de risco raro no desenvolvimento de um hifema. Também é importante discutir fatores que podem predispor o paciente a complicações oculares de um hifema, tais como problemas de coagulação ou doença das células falciformes., anemia das células falciformes é um fator especialmente importante a considerar. Células vermelhas do sangue neste processo de doença pode foice na câmara anterior, fazendo com que eles se tornem rígidos e incapazes de escapar facilmente através da malha trabecular. Isto leva a uma probabilidade muito maior de pressão intra-ocular elevada. Além disso, os glóbulos vermelhos endovenosos intravasculares podem causar aberturas vaso-oclusivas catastróficas, como oclusão da artéria central da retina e neuropatia óptica isquémica, mesmo com uma pressão intra-ocular ligeiramente elevada, que de outra forma não seria uma ameaça para a maioria dos olhos., Anemia falciforme é muito mais comum nos de ascendência africana, talvez até 10%. Mesmo aqueles com traços de foice estão em risco, não apenas aqueles com anemia falciforme. o exame de um hifema deve consistir num trabalho oftálmico de rotina (acuidade visual, exame pupilar, pressão intra-ocular, exame da lâmpada de fenda), bem como numa Gonioscopia para avaliar a condição do ângulo e da meshwork trabecular. Isto é importante especialmente no cenário de trauma ocular para obter uma compreensão da extensão do trauma., Isto pode ser adiado até depois do período crítico de 5 dias, de alto risco, de sangramento, particularmente quando se faz Gonioscopia dinâmica. Anormalidades de ângulo, tais como sinéquias anteriores periféricas (PAS) e recessão de ângulo podem ser comumente encontrados. É também fundamental medir a altura do hifema a partir do limbo inferior.
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a Figura 1., Slit-lamp photo illustrating conjunctival injection, corneal edema with Descemet membrane folds, and a 1 mm hyphema after blunt force trauma from an airbag deployment.
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Figure 2. Slit-beam photo with hyphema visible within the inferior anterior chamber., (Same eye as Figure 1)
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Figure 3. Iris neovascularization in a patient with proliferative diabetic retinopathy with a resultant spontaneous hyphema.
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Figure 4. Slit-beam photo with hyphema visible within the inferior anterior chamber., (Mesmo olho que Figura 3)
sinais
um grande hifema pode ser observado apenas com o exame pen-light. A altura e a cor do hifema devem ser documentadas. A altura pode ser medida em milímetros do limbo inferior da córnea. A cor pode variar de vermelho para preto, dependendo do período de tempo do hifema. O sangue que coagulou aparecerá mais escuro na aparência (preto). É importante avaliar a pressão intra-ocular.,
Hyphemas podem ser classificados de I a IV, da seguinte forma:
Total hyphema
Grau 0: Sem camadas visíveis, mas as células vermelhas do sangue dentro da câmara anterior (microhyphema)
Classe I: Camadas de sangue que ocupa menos de um terço da câmara anterior
Categoria II: o Sangue de enchimento de um terço a metade da câmara anterior
Grau III: Mergulhado em sangue de enchimento de um meia a menos do que o total de câmara anterior
Grau IV: Total de enchimento da câmara anterior com sangue., Se a câmara anterior está completamente cheia de sangue vermelho brilhante é chamado de hifema total. Se a câmara anterior está cheia de sangue vermelho-preto escuro é chamado de bola preta ou hifema de 8 bolas. A cor preta é sugestiva de diminuição da circulação aquosa e da concentração de oxigênio. Esta distinção é importante porque um hifema de oito bolas é mais provável de causar bloqueio pupilar e fechamento secundário do ângulo.,
classificação hifemas tem valor porque o risco de elevação da pressão intra-ocular aumenta com hifemas maiores, com a exceção de casos de células falciformes onde mesmo uma pequena quantidade de glóbulos vermelhos pode elevar a PIO. Coles, em sua série de 235 casos, observou que o risco de alta pio subiu dramaticamente para aqueles cujos hifemas encheram mais de 50% da câmara anterior, ou um hifema de grau III. Apenas 13,5% dos hifemas de Grau I A II tiveram um aumento da PIO, mas 27% dos que têm hifemas de grau III têm um aumento da PIO., Hifemas de grau IV foram ainda mais assim com 52% experimentando um aumento da PIO. Além disso, os casos com rebleeding tiveram mais de 50% de chance de ter alta pio.os sintomas associados a um hifema podem ser variáveis dependendo da etiologia. Normalmente os pacientes queixam-se de visão turva associada e distorção ocular. No cenário de trauma ou elevação da pressão intra-ocular secundária, os pacientes podem se queixar de dor, cabeça e fotofobia.,
diagnóstico clínico
todos os doentes afro-americanos com hifema devem ser rastreados para o traço falciforme ou doença com um pré-falciforme. Existe um maior risco de obstrução da malha trabecular com os glóbulos vermelhos durante o estado de doença. Os elevados níveis de pressão intra-ocular resultantes colocam o doente em maior risco de perda de visão permanente devido à lesão do nervo óptico. A electroforese da hemoglobina pode ser utilizada como teste de confirmação para uma preparação de células falciformes positiva. diagnóstico diferencial
1., Hifema traumático: trauma contundente no olho pode resultar em lesão na íris, esfíncter pupilar, estruturas de ângulo, lente, zonules, retina, vítreo, nervo óptico, e outras estruturas intra-oculares. O trauma contundente no olho está associado a uma rápida e acentuada elevação da pressão intra-ocular com súbita distorção das estruturas intra-oculares. Como resultado, a vasculatura normal dentro da câmara anterior é exposta a forças de cisalhamento que são responsáveis pela formação de hifema. 2., Hifema secundário à cirurgia ocular ou laser: hifema é um fator de risco para qualquer cirurgia intra-ocular realizada; no entanto, raro em casos eletivos de rotina. A incidência é maior em pacientes com história médica ou ocular passada que os predispõe a vascularização irregular dentro da câmara anterior (por exemplo, isquemia ocular e neovascularização). 3. Neovascularização: o crescimento anormal dos vasos sanguíneos na íris, no corpo ciliar ou dentro do ângulo pode levar ao desenvolvimento de um hifema. Tipicamente, esta neovascularização é um resultado direto da isquemia do segmento posterior., A doença microvascular da retina em pacientes diabéticos é de longe a etiologia mais comum. O factor de crescimento endotelial Vascular (VEGF) regula as dispersões do tecido isquémico ocular e permite o crescimento neovascular do segmento anterior. Isquemia da retina também pode ocorrer subsequentemente à oclusão arterial ou venosa da retina. Outra causa da neovascularização é a estenose carótida, que pode levar a isquemia ocular (síndrome isquêmica ocular). 4. Neoplásico: o crescimento do Tumor depende de um extenso suprimento vascular., Doença neoplásica Ocular como melanoma (íris, corpo ciliar e / ou coroidal) ou retinoblastoma pediátrico pode predispor os doentes ao desenvolvimento de um hifema. 5. Inflamatório / infeccioso: condições inflamatórias intra-oculares comuns que podem resultar em neovascularização e hifema resultante são uveíte herpética (HSV e VZV) e iridociclite heterocrómica de Puch”S. 6. Anomalia Vascular: uma doença bastante rara que se pensa frequentemente quando se avalia doentes pediátricos com hifema é xantogranuloma juvenil (JXG)., É principalmente uma doença de pele caracterizada por uma lesão tipicamente, elevada, laranja, ocorrendo isoladamente ou em culturas e regride espontaneamente com o envolvimento ocasional dos olhos. O achado ocular mais comum é nódulos íris difusos ou discretos, que podem ser bastante vasculares e podem sangrar espontaneamente, resultando em hifema.
Gestão
hifemas não complicados devem ser geridos de forma conservadora, com um escudo ocular, actividade limitada e elevação da cabeça., Um doente deve ser cuidadosamente monitorizado durante os primeiros dias após a lesão, uma vez que este é o período de tempo de risco mais elevado para a rebleedição (ver abaixo na secção “complicações” para mais detalhes sobre a rebleedição). Manter a elevação da cabeça de pelo menos 45 graus permitirá que o hifema se instale inferioramente dentro da câmara anterior. Isto evita a obstrução visual central, bem como limita a exposição dos tecidos da córnea endotelial e trabecular aos glóbulos vermelhos., A maioria dos pacientes pode ser controlada em ambulatório com acompanhamento próximo para avaliar a visão, regressão hifema e pressão intra-ocular. No entanto, deve considerar-se a hospitalização em doentes não conformes, doentes com diátese hemorrágica ou discrasia sanguínea, doentes com lesões oculares ou orbitais graves e doentes com aumento concomitante da pressão intra-ocular com doença conhecida das células falciformes. O controlo da dor em todos os doentes com hifema não deve incluir produtos contendo aspirina ou AINEs, uma vez que estes podem aumentar o risco de hemorragia., o tratamento médico para um hifema isolado é tipicamente tópico. Os corticosteróides tópicos (sistémicos para casos graves) podem reduzir a inflamação associada, embora o efeito no risco de rebledição seja discutível. Agentes cicloplégicos tópicos também são úteis para pacientes com espasmo ciliar significativo ou fotofobia. No ajuste da elevação da pressão intra-ocular, os supressores aquosos tópicos são agentes de primeira linha para o controle da pressão (beta-bloqueadores e alfa-agonistas)., Podem ser necessários inibidores de anidrase carbónica sistémicos e agentes hiperosmóticos (acetazolamida ou manitol) se a gestão tópica não conseguir controlar a pressão. Se este for o caso, o paciente provavelmente vai precisar de intervenção cirúrgica. é importante notar que os inibidores da anidrase carbónica são geralmente evitados no tratamento de elevações da pressão, uma vez que estes agentes podem aumentar a tendência de anemia na câmara anterior dos doentes com hemoglobinopatias das células falciformes através do aumento da acidez aquosa., Além disso, os agentes hiperosmóticos sistêmicos podem induzir uma crise de foice em pacientes desidratados com anemia falciforme, e devem ser evitados nestes pacientes por esta razão. também nos doentes com anemia das células falciformes, os agonistas adrenérgicos com actividade alfa-1 significativa, tais como a iopidina ou a apraclonidina, constituem uma preocupação, uma vez que podem promover a anemia intravascular pelas suas propriedades vasoconstritivas e desoxigenantes consequentes do açúcar.
ácido aminocapróico sistémico e tópico (ACA) foram recomendados em vários estudos como opções de tratamento para evitar hemorragias secundárias em doentes com hifema., A ACA é um derivado e análogo da lisina aminoácida, e inibe competitivamente a plasmina, uma importante enzima proteica envolvida na fibrinólise. Se as hemorragias secundárias são o resultado de lise e retração de um coágulo que produziu uma oclusão do vaso traumatizado, então a prevenção de lise de coágulos normalmente ocorrendo por 5-6 dias deve ser vantajoso para permitir que o vaso sanguíneo ferido para reparar mais completamente a sua integridade. Ácido tranexâmico (TA) é outra alternativa. É mais potente do que o ácido aminocaproico com menos efeitos secundários., Os antifibrinolíticos, tais como ACA e TA, não são utilizados rotineiramente no tratamento de hifemas, mas podem ser benéficos em doentes com maior risco de rebledição ou outras complicações associadas a hifema.se a pressão intra-ocular não estiver adequadamente controlada com o tratamento médico, ou se o doente desenvolver mais complicações oculares (coloração do sangue da córnea, rebleed), pode ser necessário tratamento cirúrgico.
cirurgia
a maioria dos hifemas irá resolver apenas com a gestão médica. Aproximadamente 5% dos pacientes com hifema traumático requerem cirurgia., O paciente pode normalmente ser monitorado durante os primeiros 4 dias com tratamento médico sozinho para permitir a resolução espontânea. Após esse ponto, a intervenção cirúrgica pode ser indicada no ajuste do glaucoma não controlado, manchas de sangue da córnea, a persistência de um hifema grande ou total, e sangramento ativo na câmara anterior. A hipertensão intra-ocular não controlada é definida como maior ou igual a 50 mmHg durante mais de cinco dias, ou mais de 25 mmHg durante mais de 24 horas em doentes com hemoglobinopatia falciforme, apesar da terapêutica médica máxima., Doentes com hemoglobinopatias das células falciformes e mesmo doentes com traços das células falciformes necessitam de intervenção cirúrgica se a pressão intra-ocular não for controlada no prazo de 24 horas. Se um hifema grande resultar em obstrução visual completa num doente pediátrico, a ambliopia pode resultar. Nestes pacientes mais jovens, a intervenção cirúrgica precoce pode ser justificada para evitar esta complicação visual.,
opções para intervenção cirúrgica consistem em irrigação na câmara anterior e aspiração através de uma pequena incisão (washout da câmara anterior), evacuação de hifema com instrumentação de vitrectomia fechada, ou irrigação de coágulos com um procedimento de filtragem (trabeculectomia). Além disso, uma paracentese da câmara anterior pode ser realizada para controle temporário da pressão intra-ocular elevada. Se um hifema total estiver presente, é possível que o bloco pupilar possa ocorrer, e uma iridectomia periférica pode ser indicada durante a cirurgia., Um washout da câmara anterior com irrigação e aspiração é comumente realizado em primeiro lugar. Se a pressão intra-ocular permanecer não controlada, é indicada uma trabeculectomia juntamente com lavagem da câmara anterior repetida. Uma trabeculectomia geralmente não é realizada para hifemas menores, mas é usado por alguns médicos como a abordagem cirúrgica inicial (com iridectomia periférica concomitante e lavagem da câmara anterior).
hifemas pós-operatórios podem ser observados no momento da cirurgia ou nos primeiros 2-3 dias após a cirurgia., Se a hemorragia for identificada intraoperativamente, deve ser identificada e coagulada se não cessar por si só.o Atlas de patologia da Academia Americana de Oftalmologia contém uma imagem microscópica virtual da coloração do sangue da córnea.,
Rebleed: vermelha fresca de sangue em camadas em cima de um escuro coágulo inferiormente
agradecimentos
Todas as imagens são cortesia do Krieger Eye Institute (KEI) no Sinai Hospital De Baltimore, juntamente com o Dr. Gregory Oldham. glaucoma de células fantasmas glaucoma Neovascular Glaucoma trabeculectomia Retinopatia Diabética Retinopatia Diabética