Infecções do Trato Urinário na Gravidez, Tratamento e Gestão

o Tratamento de bacteriuria e cistite

por causa dos perigos da saúde materna e fetal, complicações, tratamento agudo deve concentrar-se na identificação e tratamento de assintomáticos e sintomáticos bacteriuria, juntamente com a garantia de que um processo alternativo não é a causa dos sintomas.,o tratamento da bacteriúria assintomática em doentes grávidas é importante devido ao aumento do risco de infecção do tracto urinário (itu) e das sequelas associadas, incluindo aumento do risco de pielnonefrite, parto prematuro e baixo peso à nascença.

métodos Comportamentais

de Qualquer discussão sobre o tratamento deverá ser precedida de uma discussão sobre métodos comportamentais que podem ser utilizados para garantir uma boa higiene e reduzir a contaminação bacteriana do meato uretral, impedindo o tratamento inadequado e a infecção recorrente., Métodos comportamentais incluem o seguinte:

• Evite banhos
• Limpar de frente para trás depois de urinar ou defecar
• Lavar as mãos antes de usar o wc
• Use esponjas para limpar o períneo
• Usar sabonete líquido para evitar a colonização de sabão em barra
• Limpar o meato uretral primeiro banho

a terapia Antibiótica

os antibióticos Orais são o tratamento de escolha para bacteriuria assintomática e a cistite., O tratamento é mais comumente iniciado empiricamente antes que a cultura e os resultados da suscetibilidade retornem. Uma meta-análise concluiu que, embora o tratamento com antibióticos seja eficaz em doentes com itu, os dados são insuficientes para recomendar qualquer regime específico para o tratamento de Itu sintomática durante a gravidez. Todos os antibióticos estudados foram eficazes em termos de aumento das taxas de cura da ITU na gravidez e diminuição da incidência de efeitos adversos associados. Os regimes orais actuais estão resumidos na Tabela 1.

Tabela., (Open Table in a new window)

antibióticos mais comumente dados como terapia empírica são cefalexina, amoxicilina-clavulanato ou fosfomicina, devido ao seu maior espectro de cobertura do que as outras opções antibióticas. A resistência da Escherichia coli à ampicilina e à amoxicilina é de 20-40%; consequentemente, estes agentes já não são considerados ideais para o tratamento dos ITUs causados por este organismo.embora tenham sido avaliados ciclos de antibióticos de 1, 3 e 7 dias, recomenda-se geralmente 10-14 dias de tratamento para erradicar as bactérias agressoras., Por exemplo, estudos com cefalexina, trimetoprim-sulfametoxazol e amoxicilina indicaram que uma dose única é tão eficaz como um curso de 3 a 7 dias de tratamento, mas a taxa de cura é de apenas 70%. Uma revisão sistemática que comparou o tratamento com antibiótico de dose única com tratamentos de 4 a 7 dias concluiu que os regimes de dose única podem ser menos eficazes do que um regime de curta duração, mas até estarem disponíveis mais dados de grandes ensaios, as mulheres grávidas com bacteriúria assintomática devem ser tratadas com o regime padrão., o sucesso do tratamento depende da erradicação das bactérias e não da duração da terapêutica. Uma cultura de urina test-for-cure deve apresentar resultados negativos 1-2 semanas após a conclusão da terapêutica. Um resultado de cultura não-negativa é uma indicação para um curso de 10 a 14 dias de um antibiótico diferente.as mulheres grávidas com três ou mais episódios de cistite ou bacterúria devem iniciar a profilaxia antibiótica diária durante o resto da gravidez., Os antibióticos diários também devem ser considerados em mulheres grávidas após um episódio de pielonefrite. Os regimes de profilaxia diária incluem nitrofuranção a 100 mg por noite, ou cefalexina a 250-500 mg por noite. Uma revisão Cochrane em 2015 observou que as taxas de Itu recorrente não eram diferentes com uma dose diária de nitrofurantoína e vigilância apertada versus vigilância apertada por si só. É preciso fazer mais pesquisas para avaliar isso, especialmente devido à crescente prevalência de resistência aos antibióticos., é razoável considerar a profilaxia antibiótica após um episódio de cistite.

tratamento da pielonefrite

o tratamento padrão para a pielonefrite consiste na admissão hospitalar e na administração intravenosa (IV) de antibióticos até que o doente esteja em febre durante 48 horas. O antibiótico IV recomendado seria um beta-lactam de largo espectro, como a ceftriaxona., Uma vez que os resultados da cultura com susceptibilidades se tornam disponíveis e o paciente é clinicamente melhorado, o tratamento pode ser transicionado para um regime antibiótico oral. Para mulheres com história de Enterobacter beta-lactamase de espectro alargado (ESBL), recomenda-se o carbapenem. As doentes devem ser descarregadas com 10-14 dias de tratamento antibiótico, e depois necessitarão de antibióticos profilácticos diários durante o resto da gravidez. os fluidos por via intravenosa devem ser administrados com precaução. Os doentes com pielonefrite podem ficar desidratados devido a náuseas e vómitos e necessitam de hidratação por via intravenosa., No entanto, estão em alto risco de desenvolvimento de edema pulmonar e síndrome de dificuldade respiratória aguda (SDRA).a febre deve ser controlada com antipiréticos (de preferência, acetaminofeno) e náuseas e vómitos com antieméticos. Se a febre persistir para além das 24 horas, devem repetir-se as análises à urina e ao sangue e efectuar-se uma ecografia renal.

trabalho de parto prematuro e o parto são riscos adicionais associados à pielonefrite., Estes riscos devem ser avaliados e tratados precocemente no curso da admissão com tocólise, conforme necessário, de acordo com as Diretrizes trabalhistas pré-termo. Se o doente estiver séptico, a tocólise não é recomendada.

Inpatient versus outpatient treatment

a visão prevalecente é que as doentes grávidas com pielonefrite necessitam de hidratação inpatiente agressiva e antibióticos parentéricos. A pielonefrite coloca a doente em risco de aborto espontâneo no início da gravidez e de parto prematuro após 24 semanas de gestação.,

No entanto, um ensaio aleatorizado e controlado de tratamento em ambulatório da pielonefrite durante a gravidez por Millar et al concluiu que a terapêutica em ambulatório é tão segura e eficaz como os cuidados em internação no tratamento da pielonefrite antes das 24 semanas de gestação. Os benefícios dos cuidados ambulatórios incluem a poupança de custos e os benefícios psicossociais para o paciente. Os riscos incluem choque séptico e insuficiência respiratória. A consideração da terapêutica em ambulatório deve ser limitada a doentes seleccionados no segundo trimestre., É necessário mais estudo antes de se considerar uma alteração no padrão de prática do médico. a selecção de antibióticos deve basear-se nas sensibilidades das culturas urinárias, se conhecidas. Muitas vezes, a terapia deve ser iniciada com base empírica, antes que os resultados da cultura estejam disponíveis. Isto requer o conhecimento clínico dos organismos mais comuns e das suas sensibilidades práticas específicas ou hospitalares específicas aos medicamentos.antes da escolha de um antibiótico de tratamento, devem também ser consideradas resistências medicamentosas específicas à instituição., Por exemplo, apenas com a infecção por E coli, a resistência à ampicilina pode ser tão elevada quanto 28-39%. A resistência ao trimetoprim-sulfametoxazol foi descrita como 31%, e a resistência às cefalosporinas de primeira geração pode atingir 9-19%.as alterações fisiológicas maternas que influenciam a farmacocinética incluem aumento da taxa de filtração glomerular (TFG) e do fluxo plasmático renal, aumento do volume de distribuição, diminuição da motilidade gástrica e esvaziamento e diminuição dos níveis de albumina., Os níveis séricos de antibióticos são mais baixos na gravidez devido ao aumento bruto do volume sanguíneo e ao aumento da TFG.alguns antibióticos não devem ser utilizados durante a gravidez, devido aos seus efeitos sobre o feto., Estes incluem o seguinte:

• Tetraciclinas (efeitos adversos sobre o feto dentes e ossos)
• Aminoglicosídeos (ototoxicidade, após longo período de exposição fetal)
• Fluoroquinolonas; evitar durante a gravidez e a lactação (tóxico para o desenvolvimento de cartilagem)
• o Trimetoprim-sulfametoxazol; evitar durante o primeiro e terceiro trimestre

Fosfomycin não atingir níveis terapêuticos nos rins e, portanto, não deve ser usado em casos de pielonefrite., a Nitrofurantoina é segura e eficaz; no entanto, a fraca penetração dos tecidos limitou a sua utilização na pielonefrite. O uso próximo do parto pode causar anemia hemolítica no feto ou neonato como consequência de seus sistemas enzimáticos imaturos (instabilidade de glutationa). A nitrofurantoina também tem sido associada a defeitos congénitos cardíacos quando tomada no primeiro trimestre. Tendo em conta este perfil de risco, a melhor forma de utilizar a nitrofurantoína é limitar-se ao segundo trimestre. No entanto, a nitrofurantoína é também segura e eficaz para a terapêutica profiláctica uma vez por dia durante a gravidez., os macrólidos não são agentes de primeira linha da ITU durante a gravidez. No entanto, eles são bem tolerados pela mãe e pelo feto

trimetoprim-sulfametoxazol é um medicamento seguro para o tratamento de ITUs durante o segundo trimestre. Trimetoprim é um antagonista do ácido fólico e tem sido associado a um risco aumentado de defeitos congénitos quando tomado no primeiro trimestre durante a organogénese. As sulfonamidas são evitadas no termo porque elas deslocam a bilirrubina de seu local de ligação no recém-nascido, o que dá um risco teórico de kernicterus., raramente está indicado tratamento cirúrgico. A cistoscopia pode ajudar a estabelecer o diagnóstico de divertículo uretral ou bexiga, pedras na bexiga, síndrome uretral, trauma do tracto urinário inferior, cistite intersticial ou câncer de bexiga.deve ser colocado um stent retrógrado ou um tubo percutâneo de nefrostomia para aliviar a cólica ureteral ou descomprimir um sistema colector infectado obstruído. Procedimentos mais invasivos, como a extração de pedra ureteroscópica, são raramente indicados., Litotripsy (ESWL) é contra-indicada na gravidez.no doente raro para o qual está indicada terapêutica cirúrgica invasiva, a operação deve ser planeada para o segundo trimestre. A intervenção cirúrgica durante o primeiro trimestre está associada ao risco aumentado de aborto espontâneo; a cirurgia no terceiro trimestre está associada ao risco aumentado de parto prematuro. A intervenção cirúrgica urgente no terceiro trimestre deve coincidir com o parto do feto.