insuficiência Baroreflex

os tampões de baroreflex arteriais provocam flutuações agudas na pressão arterial que ocorrem durante a postura, stress ou outras manobras. Quando a pressão arterial aumenta, a distensão vascular é transduzida para a actividade eléctrica nervosa, provocando activação parasimpática reflexa e inibição simpática. A frequência cardíaca é reduzida e a resistência vascular diminuída, aumentando o aumento da pressão arterial., Inversamente, a actividade do baroreceptor diminui quando a pressão arterial diminui, produzindo um aumento mediado por reflexo da frequência cardíaca e da resistência periférica. A actividade do Baroreceptor é reiniciada durante o aumento sustentado da pressão arterial de modo a que, em doentes com hipertensão essencial, a capacidade de resposta do baroreceptor seja mantida. No entanto, a redefinição do baroreflex desempenha pelo menos um papel permissivo na perpetuação da hipertensão., Guyton argumentou que o baroreflex é responsável pela regulação minuto-a-minuto da pressão arterial, mas que a regulação da pressão arterial a longo prazo está relacionada com mecanismos de volume ajustados pelos rins.1 no entanto, barorreflexes defeituosos podem ocasionalmente influenciar a regulação da pressão arterial a longo prazo. Um exemplo é a condição de falha do baroreflex. Estes pacientes são um desafio de diagnóstico e um pesadelo terapêutico.

Caso 1

a 65-year-old woman was referred to our center for evaluation of possible baroreflex failure. O principal sintoma dela era hipertensão Volátil., O paciente tinha antecedentes familiares de hipertensão arterial. A terapêutica anti-hipertensora foi iniciada em tenra idade e os valores da pressão arterial mantiveram-se estáveis durante muitos anos. Vinte e dois anos antes da admissão, foi diagnosticado um cancro da tiróide papilar. Ela foi tratada com sucesso com tiroidectomia e radiação local seguida de tratamento por rádio-iodo. Seis anos antes da admissão, o paciente sofreu um trauma no pescoço durante um acidente de esqui. Uma estenose da artéria carótida comum esquerda secundária a lesão por radiação foi tratada com angioplastia e implantação de stent 4 anos antes da admissão., Após o acidente de esqui, a pressão sanguínea tornou-se altamente volátil. Os valores da pressão arterial sistólica até 230 mm Hg foram registados mesmo durante a terapêutica anti-hipertensora com amlodipina, ramipril, espironolactona, metoprolol e moxonidina. A hipertensão foi exacerbada pelo stress psicológico e atividade física menor, de tal forma que a mulher anteriormente ativa estava restrita a sua casa. Também notou hipotensão sintomática com valores da pressão arterial de 60 / 30 mm Hg. Os episódios hipotensivos foram exacerbados com o tratamento com amlodipina., Em uma ocasião, ela ingeriu 2 mg de solução de Nifedipin durante um episódio hipertensivo. Em 15 minutos, a pressão arterial sistólica diminuiu

100 mm Hg. Ela não relatou sintomas ortostáticos ou outros sintomas de disfunção autônoma. Outras causas secundárias de hipertensão arterial foram cuidadosamente descartadas em outro hospital.a pressão arterial em decúbito dorsal foi de 145/70 mm Hg, com uma frequência cardíaca de 80 bpm. Após 5 minutos de pé, a pressão arterial e a frequência cardíaca foram de 132/69 mm Hg e 88 bpm, respectivamente., A arritmia sinusal respiratória foi profundamente reduzida, o que sugere uma diminuição da activação parasimpática eferente do coração. Realizamos testes baroreflex com gravações de atividade nervosa simpática muscular (MSNA). A MSNA foi aumentada mesmo enquanto descansava (Figura 1). Doses baixas de fenilefrina e nitroprussina provocaram uma resposta excessiva da pressão arterial em comparação com indivíduos saudáveis. A frequência cardíaca mediada pelo baroreflex compensatório e as alterações do MSNA foram profundamente reduzidas (Figuras 1 e 2). A aplicação intravenosa de 150 µg de clonidina diminuiu a pressão arterial em 57/23 mm Hg., Interrompemos o tratamento com moxonidina e amlodipina e iniciámos o doente com α-metil-DOPA. A terapia atenuou os picos de pressão.

caso 2

a mulher de 64 anos apresentou um diagnóstico presuntivo de insuficiência baroreflex para posterior diagnóstico e tratamento. O paciente anteriormente normotenso sofreu um acidente vascular cerebral 21 anos antes da admissão resultante da displasia fibromuscular das artérias carótidas. Subsequentemente, ambas as artérias carótidas internas foram dilatadas cirurgicamente. Dois anos depois, o paciente notou uma massa dolorosa perto da cicatriz no lado esquerdo do pescoço., A massa encravou na glândula tiroideia e foi cirurgicamente removida. Durante a cirurgia, a artéria carótida esquerda foi danificada de tal forma que um enxerto carótida patch teve que ser inserido. O exame patológico da massa revelou uma fibromatose agressiva. Para prevenir recorrência, o paciente foi tratado com radioterapia no pescoço. Após o procedimento, o paciente notou hipertensão volátil com grandes oscilações da pressão arterial. Uma síndrome de Horner do lado esquerdo e paresia da laringe recorrente também foram notadas. A hipertensão foi exacerbada durante o stress, enquanto que a hipotensão ocorreu em repouso., Foram registados valores de pressão arterial tão elevados como 250/130 mm Hg, o que resultou em admissões nas urgências em várias ocasiões. Porque o menor esforço induziu uma resposta pressor profunda, o paciente foi incapaz de levar uma vida normal. Foram excluídas as causas secundárias de hipertensão. O tratamento com sistemas de clonidina não conseguiu controlar a pressão arterial.a pressão arterial em decúbito dorsal foi de 247 / 132 mm Hg com uma frequência cardíaca de 90 bpm. Após 3 minutos de pé, a pressão arterial foi de 239/136 mm Hg com uma frequência cardíaca de 90 bpm. Arritmia sinusal respiratória foi profundamente reduzida., MSNA foi aumentada mesmo em repouso. Devido ao aumento da pressão arterial basal, o teste baroreflex foi realizado apenas com nitroprussido. O paciente era extremamente nitroprussido hipersensível. A frequência cardíaca mediada pelo baroreflex compensatório e as alterações do MSNA foram profundamente reduzidas (Figura 2). A aplicação intravenosa de 120 µg de clonidina diminuiu a pressão arterial em 78 / 45 mm Hg. O paciente foi iniciado com α-metil-DOPA. Neste tratamento, a pressão arterial ainda era altamente volátil, mas os episódios hipertensos foram atenuados.,

discussão

Baroreflexos têm um papel central na regulação da pressão arterial. Alterações na pressão arterial provocam alterações no Esticamento da carótida e dos barorreceptores da aorta. O esticamento barorreceptor alterado é transmitido para núcleos tronco medulares do cérebro através dos nervos glossofaríngeos e vagos. As estações primárias de retransmissão aferente no tronco cerebral são os núcleos tractus solitarii (NTS). No tronco cerebral, a informação dos barorreceptores é integrada com a entrada de outros afércios e entradas corticais., A atividade parasimpática e simpática e eferente são ajustadas para compensar a mudança na pressão arterial sistêmica. Assim, o baroreflex atenua as alterações excessivas da pressão arterial. Este mecanismo serve para manter o fluxo sanguíneo para os órgãos, especialmente o cérebro. Além disso, a vasculatura é protegida de grandes flutuações potencialmente deletérias na pressão arterial. Estudos mais recentes sugerem que os mecanismos baroreflex também estão envolvidos no controlo da pressão arterial a longo prazo., De facto, a descarga crónica de barorreceptores carótidos induzida pela ligação da artéria carótida comum proximal ao seio sinusal pode produzir hipertensão neurogénica durante um período de 7 dias.Além disso, a estimulação eléctrica bilateral dos seios carótidos produz hipotensão sustentada em cães durante 7 dias.3

perda quase completa da função barorreflex afferente causa falha baroreflex (Figura 3). Nesta condição, ” o cérebro não sabe sobre a pressão arterial sistêmica e faz o que quer.,”Qualquer estrutura de arco afferente, incluindo barorreceptores, os neurônios aferentes transmitindo a informação de barorreceptores, ou núcleos de tronco cerebral afferentes podem estar envolvidos.4-7 na maioria dos doentes com insuficiência baroreflexa, a lesão aferente parece estar associada a danos nos neurónios eferentes no nervo vago. Os danos resultam em denervação parassimpática parcial ou completa do coração (“insuficiência baroreflex não seletiva”). Os 2 doentes no caso da vignette pertencem a este grupo. Em uma minoria de pacientes, neurônios parassimpáticos eferentes para o coração estão intactos (“insuficiência baroreflex seletiva”).,A falência selectiva e não selectiva do baroreflex pode diferir na apresentação clínica.

Causas de Baroreflex Falha

Na maioria dos pacientes, o mecanismo que levou a bilaterais interrupção no aferentes baroreflex de entrada é sugerido pela história.Uma causa comum de falha do baroreflex é uma extensa cirurgia do pescoço e radioterapia para cancros do pescoço, o que pode danificar barorreceptores ou neurônios baroreflex afferentes.5,8,9 em alguns pacientes, a perda bilateral resulta de trauma repetido no pescoço.,7 falência Baroreflex também foi descrita em pacientes com a síndrome paraganglioma familiar.5 danos bilaterais ao NTS, a estação de relé mais importante para a entrada autónoma, é uma causa rara de falha do barorreflex.6,10 num outro doente, a falência da baroreflex foi secundária à encefalomielite paraneoplásica.Em um número de pacientes com sinais e sintomas típicos de falha baroreflex, nenhuma etiologia pode ser documentada.

Epidemiologia

existe um grande corpo de literatura sobre a função baroreflex em diferentes espécies animais e em seres humanos., No entanto, o número de doentes com falência baroreflex notificados na literatura é relativamente pequeno. Insuficiência da função barorreflex parece ser comum após radioterapia para câncer laríngeo e após endarterectomia unilateral carótida. No entanto, o fracasso overt baroreflex parece ser incomum em ambas as condições.12,13 o pequeno número de casos relatados pode sugerir que a falha do baroreflex é uma condição rara. Talvez a probabilidade de sofrer danos bilaterais a diferentes estruturas de barorreflexo seja baixa., Uma explicação alternativa para o pequeno número de casos relatados é que muitos casos de falha baroreflex não são detectados.

características clínicas

a maioria dos doentes diagnosticados com insuficiência baroreflex são enviados para centros de cuidados terciários para avaliação da hipertensão arterial grave e Volátil. No entanto, na maioria dos doentes, a hipertensão arterial volátil não é causada por insuficiência baroreflex. As causas alternativas de hipertensão Volátil, tais como hipertensão renovascular ou feocromocitoma, devem ser consideradas em primeiro lugar., Os episódios hipertensos são geralmente acompanhados por taquicardia, um chamado “rastreamento” da pressão arterial e frequência cardíaca.5,7 muitos pacientes experimentam sensações de calor ou rubor, palpitações, dor de cabeça e diaforese. Os episódios hipertensos são desencadeados por fatores como estresse psicológico, exercício físico e dor. Uma minoria de doentes apresenta episódios de hipotensão e bradicardia. Os episódios hipotensos podem ser observados quando os pacientes estão em repouso e a entrada cortical está diminuída. A hipotensão ortostática grave não é um sintoma típico de insuficiência barorreflexa., Pode observar-se hipotensão ortostática em doentes com falência baroreflex com depleção de volume ou tratados com fármacos simpaticolíticos.feocromocitoma, ataque de pânico, perturbação de ansiedade generalizada, hipertiroidismo, abstinência de álcool e abuso de drogas podem causar sintomas semelhantes à falência de barorreflex. Certas drogas, como as anfetaminas e a cocaína, podem, por vezes, imitar o fracasso baroreflex.o início da falência baroreflex pode ser muito abrupto ou mais gradual. Um início abrupto dos sintomas ocorre tipicamente em doentes com insuficiência baroreflex atribuível a cirurgia do pescoço., Chegar ao diagnóstico correto pode ser simples neste grupo. A falha de barorreflex com um início mais gradual como consequência da radioterapia ou degeneração neuronal pode ser difícil de diagnosticar.o grau de hipertensão parece ser diferente durante a fase aguda e crónica da doença. Após a interrupção aguda da entrada de barorreflexo, a pressão arterial é particularmente alta (“Entzügelungshochdruck”, ou seja, hipertensão desencadeada).14,15 feitiços Apneicos podem ser vistos durante as primeiras 24 horas, quando a entrada do corpo carótida para o sistema nervoso central (SNC) é perdida., Na fase mais crônica, a pressão arterial média tende a diminuir. No entanto, a pressão arterial continua a ser altamente variável. Foi observado um efeito Temporal semelhante em modelos animais de falência do baroreflex.devido à perda do tampão baroreflex, os doentes com função baroreflex diminuída são extremamente hipersensíveis aos medicamentos vasoactivos. Doses padrão de antihipertensivos podem causar uma resposta depressiva profunda. Os agentes pressores, que podem estar contidos em medicamentos de venda livre ou suplementos dietéticos, podem aumentar a pressão arterial para níveis perigosamente elevados., Os doentes com insuficiência de Baroreflex são extremamente sensíveis ao volume. A perda de Volume agrava os episódios hipotensivos. A expansão do Volume tem o efeito oposto.a maioria das características clínicas importantes da falência baroreflex pode ser elucidada com uma história cuidadosa e exame físico. Em doentes com insuficiência baroreflex, a hipotensão ortostática não é uma conclusão típica. Alguns doentes com insuficiência de barorreflex apresentam um aumento da pressão arterial em pé.,Em contraste, os doentes com disfunção do arco eferente do baroreflex (ou seja, insuficiência Autónoma) experimentam hipotensão ortostática profunda na ausência de um aumento adequado da frequência cardíaca.16, 17 a hipotensão é imediatamente reversível em decúbito dorsal. As características distintivas da falha do baroreflex e da falha autônoma são dadas na tabela. Testes cardiovasculares autónomos simples, tais como a determinação da arritmia sinusal respiratória, uma manobra de Valsalva, e testes de pressão fria e handgrip, podem ser úteis para elucidar ainda mais a fisiopatologia., Os efeitos simpatizantes da vasculatura e do coração estão intactos em doentes com insuficiência baroreflex. Por conseguinte, estes doentes apresentam uma resposta pressora normal ou mesmo aumentada aos testes de pressão fria e de aperto de mão. Em contraste, estas respostas são atenuadas em doentes com insuficiência autonómica. A arritmia sinusal respiratória é reduzida na insuficiência baroreflex não selectiva, porque os efeitos parassimpáticos no coração estão danificados. Em contrapartida, a arritmia sinusal respiratória pode ser mantida em falência selectiva do baroreflex.,7 O monitor de pressão arterial de 24 horas pode ser útil para demonstrar as grandes flutuações da pressão arterial e o acompanhamento da pressão arterial e frequência cardíaca.,

Baroreflex teste deve ser considerado em pacientes com sinais e sintomas típicos de baroreflex falha depois de mais entidades comuns têm sido descartada., O controlo da frequência cardíaca Baroreflex pode ser avaliado de forma não invasiva utilizando uma análise trans-espectral18 ou o método da sequência.19,20 estes métodos não foram avaliados em doentes com insuficiência baroreflex e não podem ser recomendados como teste de diagnóstico neste contexto. Em vez disso, a função baroreflex deve ser avaliada com métodos farmacológicos. Durante os testes do baroreflex, a pressão arterial e a frequência cardíaca devem ser monitorizadas continuamente. A anomalia de diagnóstico é a ausência ou uma redução substancial de uma resposta bradicárdica a agentes pressores ou uma resposta taquicárdica a um vasodilatador.,Os indivíduos normais irão diminuir a frequência cardíaca de 7 a 21 bpm em resposta a uma dose de fenilefrina que aumenta a pressão arterial sistólica de 20 mm Hg e irá aumentar a frequência cardíaca de 9 a 28 bpm em resposta a uma dose de nitroprussida que reduz a pressão arterial em 20 mm Hg. Em contraste, os doentes com insuficiência cardíaca baroreflex não alteraram a sua frequência cardíaca por >4 bpm com qualquer das manobras. A perda de tampão da pressão arterial baroreflex nestes doentes está associada a uma hipersensibilidade de cerca de 10 a 20 vezes a medicamentos vasoactivos., Por conseguinte, o teste do baroreflex deve ser realizado começando com doses baixas de fenilefrina (12, 5 µg) e nitroprussido (0, 1 µg/kg). As doses devem ser aumentadas de modo a obter uma alteração na pressão arterial sistólica de, pelo menos, 20 a 25 mm Hg. Teoricamente, gostaríamos de avaliar a regulação baroreflex da frequência cardíaca e do tráfego nervoso simpático, que são ambos prejudicados na insuficiência baroreflex.4,7 no entanto, o registo da actividade simpática está disponível apenas em algumas instituições especializadas. Os testes anormais de baroreflex por si só não são suficientes para diagnosticar a falha de baroreflex., A ausência de alterações da frequência cardíaca durante os testes com baroreflex pode também ser observada em doentes com insuficiência autonómica. A determinação da resposta da norepinefrina à clonidina pode ser útil para diferenciar a insuficiência baroreflex da feocromocitoma. A determinação da sensibilidade à resposta depressora induzida pela clonidina pode ser útil para confirmar a hipertensão mediada simpaticeticamente e para orientar a terapêutica.

tratamento

o primeiro passo no tratamento de doentes com insuficiência da função baroreflex é a educação do doente, dos membros da família e dos médicos de referência., Os doentes e os familiares devem ser treinados para medir a pressão arterial. É particularmente importante transmitir a informação de que muitos medicamentos que não provocam alterações na pressão arterial em indivíduos saudáveis podem ter um efeito dramático em pacientes com insuficiência baroreflex. Por exemplo, encontramos um paciente que experimentou hipotensão potencialmente fatal após a aplicação de uma dose padrão de nitroglicerina sublingual.Consequentemente, devem ser evitados medicamentos vasodilatadores, tais como bloqueadores dos canais de cálcio, em doentes com falência com baroreflex., Medicamentos que podem mudar a atividade simpática ou o tónus vascular, incluindo uma variedade de medicamentos de venda livre, devem ser utilizados com grande precaução em indivíduos susceptíveis. As alterações no equilíbrio de sódio podem deslocar a pressão arterial média para valores mais elevados ou mais baixos em doentes com insuficiência baroreflex. Assim, a terapêutica anti-hipertensora com diuréticos não pode ser recomendada para a maioria dos doentes.um dos principais objectivos no tratamento de doentes com insuficiência de baroreflex é prevenir episódios de hipertensão extrema., A clonidina e a α-metil-DOPA diminuem a actividade simpática no SNC e na periferia. Além disso, causam sedação ligeira. Estes efeitos atenuam os picos de pressão.5,7 a nossa experiência no doente 2 sugere que os sistemas de clonidina podem não ser adequados para todos os doentes. Especula-se que a absorção da clonidina através da pele pode ser prejudicada durante a ativação simpática associada à vasoconstrição cutânea. Em alguns doentes com falência baroreflex, a clonidina ou a α-metil-DOPA podem causar efeitos secundários intoleráveis, tais como a exacerbação da depressão., Nestes doentes, foram utilizados com sucesso agentes simpaticolíticos de Acção periférica, tais como guanetidina e guanadrel.Infelizmente, estes medicamentos já não estão disponíveis em muitos países. Talvez os bloqueadores dos α-adrenoreceptores e β-adrenoreceptores possam ser utilizados em doentes que não tolerem agentes simpaticolíticos centrais. O nosso segundo doente sofreu uma retenção substancial de volume após o início do tratamento com α-metil-DOPA. Nestes doentes, doses baixas de diuréticos podem ser adicionadas com precaução., Como a hipertensão em pacientes com insuficiência baroreflex é muitas vezes impulsionada pela entrada cortical, que é sem oposição pelo baroreflex, as benzodiazepinas provocam uma redução na pressão arterial e podem ser usadas em pacientes selecionados. As benzodiazepinas são particularmente úteis na fase aguda da falha do barorreflex.em particular, os doentes com insuficiência barorreflexiva selectiva apresentam episódios hipotensivos.Por vezes, a hipotensão é exacerbada de forma aguda pela terapêutica anti-hipertensiva., No entanto, a longo prazo, a prevenção da hipertensão pode atenuar a perda de volume induzida pela pressão através do rim. Assim, o controlo efectivo da hipertensão pode melhorar a hipotensão. Encorajamos os doentes com hipotensão em tratamento antihipertensor crónico a aumentarem a sua ingestão de sal na dieta. Em doentes seleccionados, é necessário um tratamento farmacológico da hipotensão. Devido à sua longa duração de acção, a fludrocortisona é uma boa escolha para o tratamento da hipotensão nestes doentes. Os outros agentes pressores devem ser utilizados com grande precaução.,em alguns doentes com vagotonia maligna, os episódios hipotensores podem ser acompanhados por bradicardia com risco de vida e assístole. Nestes doentes raros pode ser necessária a implantação de um pacemaker cardíaco.7,21

resumo

falha de Barorreflex resulta de danos bilaterais aos afferentes de baroreflex. Na maioria dos pacientes, a lesão aferente é acompanhada por disfunção parassimpática eferente (falência barorreflex não seletiva). Em doentes raros, com falência selectiva do baroreflex, são poupados efeitos parassimpáticos., A maioria dos doentes com insuficiência de barorreflex apresentam hipertensão arterial Volátil. A hipertensão é exacerbada por estímulos simpáticos. A hipotensão e bradicardia são particularmente frequentes em doentes com falência selectiva do barorreflex e ocorrem enquanto os doentes estão relaxados e em repouso. Devido à perda do agente tampão da pressão arterial baroreflex, os doentes podem apresentar hipotensão potencialmente fatal com fármacos vasodilatadores. As drogas simpaticolíticas são muito úteis para atenuar os surtos de pressão., A combinação paradoxal de fármacos simpaticolíticos com agentes pressores pode ser necessária em doentes ocasionais com episódios hipotensores particularmente graves. Bradicardia sintomática na insuficiência barorreflex selectiva é uma indicação para implantação do pacemaker.

notas