Keys To Deltoid Ligament Repair After Ankle Fracture
combinando uma revisão da literatura com sua própria experiência clínica, estes autores descrevem a anatomia pertinente do ligamento deltóide, compartilham pérolas diagnósticas e discutem opções de tratamento para lesões agudas deltóides. a ruptura deltóide aguda é um ferimento relativamente pouco frequente isolado.1 ruptura do ligamento deltóide está associada a fracturas no tornozelo, com até 40% das fracturas no tornozelo, com uma lesão associada no ligamento deltóide aparente no exame artroscópico.,2
o método de tratamento preferencial para as entorses agudas e crónicas do tornozelo continua a ser a terapêutica conservadora com fisioterapia agressiva para formação proprioceptiva e reforço da musculatura da extremidade inferior.1,3 no entanto, muitas vezes a dor e a instabilidade persistirão apesar destas modalidades, e a intervenção cirúrgica é justificada.
lesão no ligamento deltóide pode ser uma fonte de dor persistente ou se desenvolver em uma deformação de pronação de longa data. Ruptura deltóide completa está por vezes presente em associação com fracturas bimalleolares e fracturas malleolares laterais.,Hintermann e colegas relataram que 26 por cento das fraturas bimalleolares observadas tinham evidência radiográfica de incompetência do ligamento deltóide após fixação maleolar medial.2 o padrão de lesão da rotação externa-supinação é responsável por até 85 por cento de todos os padrões de lesão. Schuberth e colegas relataram que durante seu exame artroscópico de fraturas fibulares isoladas, um terço dos tornozelos mostrou evidências de lágrimas deltóides profundas.3
num estudo retrospectivo, o local de ruptura mais comum do ligamento deltóide superficial e profundo foi a ligação maleolar medial.,Com excepção de duas rupturas médias, todas as rupturas superficiais do ligamento deltóide ocorreram na ligação maleolar medial, incluindo três fracturas por avulsão. A ruptura do local distal ocorreu em 10 doentes e todas foram rupturas profundas do ligamento deltóide, incluindo duas pequenas fracturas por avulsão da ligação talar. Não houve ruptura do ligamento deltóide profundo. Houve quatro rupturas parciais do ligamento deltóide superficial, que acompanharam a ruptura completa do ligamento deltóide profundo.,com base em estudos anteriores, o tratamento de fraturas no tornozelo com uma lesão no ligamento deltóide consiste em fixação fibular com a adição de parafusos sindesmóticos, que indiretamente aborda o ligamento deltóide.5,6 no entanto, não há consenso sobre o tratamento ideal ou técnica operativa preferencial para lesões agudas do ligamento deltóide.As sequelas a longo prazo de lágrimas maltratadas podem incluir subluxação crónica do talus, pes planovalgus, lesão osteocondral e osteoartrite tibiotalar precoce.,
A Guide To The Anatomy Of The Deltoid Ligament
The first anatomical division in the deltoid ligament is between the superficial and deep layers of the ligament.12 as fibras superficiais são em forma de Leque e originam-se no colículo anterior e atravessam as articulações tibiotalar e subtalar.13
de acordo com um estudo cadavérico de Clanton e colegas de trabalho, o ligamento deltóide tem quatro faixas superficiais: tibionavicular, tibiospring, tibiocalcaneal e ligamentos superficiais posteriores da tíbia.14 o ligamento tibionavicular foi o mais anterior e ligado a 7,6 ± 1.,9 mm superior e anterior à ponta inferior do maléolo medial. O tibiospring ligamento anexado 12.1 ± 2,2 mm superior e anterior do inferior ponta do maléolo medial, e ligado à primavera ligamento, que corria a partir de sua origem de 12,3 ± 1,6 mm anterior e ligeiramente inferior à posterior ponto de sustentaculum tali para a sua inserção no naviculares tuberosidade. O ligamento tibiocalcaneal e o ligamento tibiotalar posterior superficial foram localizados posteriormente na maioria dos espécimes.,o ligamento deltóide profundo abrange apenas a articulação tibiotalar e é visível na artroscopia do tornozelo. Pesquisadores descrevem o ligamento deltóide profundo como tendo dois constituintes.14 o ligamento tibiotalar posterior profundo é maior e os cursos a partir da tíbia, 8,1 ± 2,2 mm posterior e superior à ponta inferior do malleolus medial à sua fixação no talus, e 15,5 ± 2,4 mm superior e anterior ao ponto inferior posterior do talus.14 a presença do ligamento tibiotalar anterior profundo é variável.,14,15 acabamos de começar a compreender completamente a anatomia do ligamento deltóide, que nos fornece conhecimento inerente sobre o padrão de lesão e gestão operacional.o complexo do ligamento deltóide desempenha um papel importante na estabilidade das articulações do tornozelo. É a principal restrição de tradução posterior do talus, particularmente em plantarflexion. O complexo ligamento deltóide também funciona para restringir o deslocamento lateral e deslocamento anterior do talus.,Ele controla a rotação externa e interna do talo em conjunto com o ligamento anterior talofibular.4
estudos biomecânicos envolvendo um modelo fisiologicamente carregado de tornozelo demonstram que um complexo medial não danificado do tornozelo centra o talus sob a plafond tibial, independentemente da presença de uma fratura maleolar lateral deslocada.3,17,18 ruptura do complexo do ligamento deltóide medial permite que o talus migre lateralmente ou incline dentro do Mortis. Tal desalinhamento resultará em alterações da mecânica articular.,estudos demonstraram que mesmo pequenos desvios do alinhamento anatômico resultarão em uma área de contato articular muito reduzida.19 Earls e colegas relataram que a área de contato da articulação tibiotalar diminuiu 43 por cento depois de seccionar o complexo superficial do ligamento deltóide.20 Adicionalmente, as pressões de pico aumentaram 30 por cento. Estas alterações nas características de carga podem predispor os indivíduos a processos degenerativos do tornozelo. Os investigadores clínicos mostraram sinais radiográficos de osteoartrite que se desenvolvem nos tornozelos com um deslocamento lateral superior a 2 mm.,17
como diagnosticar uma lesão deltóide aguda
o principal mecanismo de lesão do ligamento deltóide agudo isolado é a eversão, abdução ou rotação externa do talus na tíbia.Hintermann descreveu como lesões típicas ocorrem quando aterrissam em uma superfície irregular ou descem as escadas, com o principal ponto histórico sendo uma lesão eversion.21 o paciente pode endossar um sentimento de “dar lugar” medialmente quando em terreno irregular, declive ou lá em baixo.1
sobre exame físico, avaliação do desalinhamento, deformidade, assimetria, equimose e edema do pé afetado., Os pacientes podem ter uma deformação assimétrica do pes planus e da pronação do lado afetado. Efectuar uma investigação do stress clínico. Os doentes devem estar sentados numa mesa elevada com os pés pendurados na borda. Uma mão deve fixar a tíbia e a outra deve agarrar o calcanhar aplicando ao calcanhar uma tensão de valgo. Compare isto com o lado contralateral.1 adicionalmente, realizar um teste de gaveta anterior para avaliar a laxidade dos ligamentos laterais colaterais. Obter radiografias planas para avaliar os parâmetros radiográficos e a presença de lesões ósseas.,apesar de um exame clínico completo, os pesquisadores mostraram sensibilidade medial, inchaço e equimose como indicadores pobres de lesão do ligamento deltóide.22-25 estes achados físicos não são mais considerados aceitáveis para avaliar a competência do ligamento deltóide.Numa fractura fibular isolada, determinar o estado do ligamento deltóide profundo é importante para ajudar a diferenciar uma fractura estável no tornozelo de uma fractura instável no tornozelo.,26 radiografia de estresse é importante para determinar o estado do ligamento deltóide e é uma medição objetiva da estabilidade nas fraturas do tornozelo.26 radiografia de estresse consiste de vistas de estresse gravitacional ou de tensão de rotação externa manual. The gravity stress view consists of anteroposterior radiograph taken with the leg horizontal and the medial side up without ankle support.,26 pode-se realizar o teste de esforço de rotação externa, tendo a perna em 10 graus de rotação interna para obter uma visão Mortis, dorsiflexion neutro e uma força de rotação externa colocada no tornozelo pelo provedor.22,26
ambas as visões de tensão medem o espaço medial claro, que é a distância entre a borda lateral do malleolo medial e a borda medial do talus no nível da cúpula talar.Um espaço medial claro superior a 5 mm é preditivo de uma lesão profunda do ligamento deltóide e, portanto, uma fractura instável no tornozelo., Clement e colegas de trabalho descobriram que um maior espaço medial claro (mais de 5 mm) na radiografia de gravidade se correlaciona com uma classificação da sociedade norte-americana de pés e tornozelo ortopédicos (AOFAS) em pacientes com uma fratura maleolar lateral isolada. Portanto, grandes valores mediais claros de espaço parecem passíveis de tratamento operativo.28 vários estudos mostraram que as visões de estresse gravitacional são tão eficazes quanto as vistas de estresse de rotação externa manual na detecção de espaço medial claro dilatando em fraturas fibulares isoladas.,26,29
quando a cirurgia é indicada para lesões agudas deltóides
o manejo operativo de fraturas equivalentes bimalleolares é necessário quando o espaço medial livre não reduz para limites anatômicos, pois isso provavelmente levará a instabilidade mecânica.1 adicionalmente, uma fractura lateral deslocada com ruptura do ligamento deltóide é equivalente a uma fractura bimalleolar. Portanto, a fixação cirúrgica é indicada.,Um estudo relatou que mais de 60 por cento dos doentes com fractura do fíbulo e ruptura do ligamento deltóide tiveram sensibilidade sobre o ligamento deltóide com tratamento conservador e 38 por cento dos doentes tiveram instabilidade medial com tratamento conservador de lesão do ligamento deltóide após fixação de fractura do tornozelo.30 dado o trabalho anterior relatado por Earll e Hintermann e seus colegas, a estabilização cirúrgica do ligamento deltóide confere proteção da cartilagem articular de processos degenerativos e outras sequelas tardias.,15,20
Um Passo-a-Passo Para A Técnica Cirúrgica
Vários autores têm descrito a reconstrução técnicas de tendão tibial posterior, flexor hallucis longo, peroneus longo, plantaris auto-enxertia de Aquiles ou enxertos transplantados.31-33 estas técnicas foram desenvolvidas para o tratamento da fase IV da disfunção tibial posterior do tendão. Para lesões agudas do deltóide, as técnicas de reparação incluem reparação direta de ponta a ponta e reparação ligamento-a-osso utilizando âncoras ou túneis ósseos.,31-34 dada a elevada incidência de lesões osteocondrais após trauma no tornozelo, realizamos artroscopia rotineiramente antes da reparação.uma vez que o doente tenha recebido anestesia geral, posicione-o em decúbito dorsal. Se alguém estiver realizando artroscopia ou redução aberta e fixação interna, preencha isto antes de abordar o ligamento deltóide. Mesmo após a fixação da sindesmose, recomendamos a realização de um exame de estresse intra-operatório., Se houver mais de 5 mm de espaço medial claro na vista Mortis ou evidência de eversão residual talar, recomendamos a reparação direta do ligamento deltóide.Centro de uma incisão curvilínea sobre o maléolo medial que se desloca distalmente ao longo do tendão tibial posterior. Deve – se realizar uma dissecação profunda enquanto eletrocauteriza os afluentes da veia safena. Em seguida, inspecionar cuidadosamente os galhos deltóides superficiais e profundos., Tipicamente, o deltóide profundo rompe o aspecto medial do talus e o deltóide superficial rompe a tíbia distal anterior. Pode-se levantar uma aba periosteal do malleolus medial de 3 a 4 mm proximalmente, se necessário. Em alguns casos, o ligamento deltóide pode ser rompido.continue a preparar o malleolus distal medial com um rongeur para promover a integração osseoligamentosa. Use âncoras de sutura para proteger o aspecto medial do talus no malleolus medial anterior. Em seguida, passar as suturas através do ligamento com o tornozelo em uma posição neutra., As fibras do complexo ligamento são orientadas paralelamente à atração das âncoras e podem facilmente rasgar através do tecido. Portanto, pode-se colocar um ponto de bloqueio proximal com um membro da sutura. Passar o outro membro distal para o ponto de bloqueio para que a puxão do membro deslizante irá avançar e postar o ligamento para o osso. Proceder para amarrar as suturas para proteger a construção. Em seguida, pode-se usar fluoroscopia intra-operatória para garantir que a articulação é reduzida e congruente. Um exame de stress confirma um espaço medial simétrico e adequado, um espaço tibiofibular e uma sobreposição.,
o que a literatura revela
evidência de melhoria dos resultados do paciente após reparo agudo deltóide é controverso. Em um estudo randomizado, Stromsoe e colegas compararam reparação imediata de rupturas deltóides agudas com fraturas de Weber Tipo B E C para um grupo de reparo deltóide e um grupo sem reparo.Os autores não encontraram diferença significativa em seu grupo de tratamento em comparação com o grupo conservador de gestão deltóide no que diz respeito à capacidade de trabalho, atividades esportivas, dor e inchaço em um acompanhamento médio de 17 meses.,6 No entanto, alguns pacientes tiveram resultados subóptimos, deixando dúvidas sobre se alguns teriam se beneficiado de reparo anatômico direto. A dor persistente no tornozelo medial após lesões equivalentes bimalleolares pode estar relacionada com a instabilidade medial subtil ou dinâmica do tratamento deltóide não-operativo.Johnson e Hill relataram fracturas maleolares laterais com ruptura do ligamento deltóide em 29 doentes tratados apenas com fixação de fracturas.30 dez doentes apresentaram dor residual ao longo do lado medial do tornozelo e 18 doentes apresentaram sensibilidade do ligamento medial.,O ligamento deltóide teve laxidade no exame com abdução ou testes de rotação externa em oito pacientes.Evidências mais recentes sugerem que se deve reparar uma ruptura do ligamento deltóide em pacientes com um tornozelo medial instável após fixação da fractura, o que pode prevenir instabilidade do tornozelo tardio.A reparação do complexo deltóide no momento da fixação lateral de malleolus tem resultados subjetivos, funcionais e radiológicos que são semelhantes a uma fixação lateral de malleolus com fixação sindesmótica para fraturas equivalentes bimalleolares no tornozelo.,9
pode-se conferir estabilidade indireta ao complexo do ligamento deltóide por fixação lateral malleolus seguida por fixação sindsmótica substituta enquanto a reparação primária do ligamento deltóide proporciona estabilidade direta. Enquanto a fixação sindesmótica substituta fornece estabilidade indireta ao ligamento deltóide, o ligamento deltóide cura em uma posição não-anatômica. Vários autores têm mostrado cura não-anatômica do complexo ligamento deltóide para afetar negativamente os resultados clínicos e funcionais.,9,22,34,37 adicionalmente, a tomografia computadorizada pós-operatória (CT) sugere que há uma taxa significativa de malredução sindesmótica quando se realiza a fixação transsindesmótica.38,39 assim, reparar o ligamento deltóide no momento da fixação lateral malleolus pode evitar a necessidade de fixar a sindesmose e suas complicações associadas.Woo e colegas de trabalho relataram 78 casos consecutivos de ruptura do ligamento deltóide com uma fractura associada no tornozelo e um seguimento médio de 17 meses.,Quando o ligamento deltóide rompido foi acompanhado por uma lesão sindsmótica, o espaço medial de acompanhamento final e os resultados clínicos foram superiores no grupo de reparo deltóide. No caso de fraturas instáveis de alto grau do tornozelo com instabilidade sindesmótica, uma reparação direta do ligamento deltóide foi adequada para restaurar a estabilidade medial. Os autores concluíram que a reparação direta do ligamento deltóide desempenha um papel importante na manutenção da estabilidade do tornozelo em lesões de alta energia, tais como diastase sindesmótica e rupturas do ligamento deltóide associadas com fraturas no tornozelo.,
em conclusão
o complexo ligamento deltóide é um importante estabilizador da articulação do tornozelo. A literatura recente sugere que a reparação direta do ligamento deltóide pode facilitar resultados clínicos e radiográficos superiores. Apesar dos resultados clínicos equívocos a curto prazo, o tratamento inadequado de lesões deltóides agudas pode levar a sequelas indesejadas tardias. O clínico deve ter um elevado índice de suspeita de lesão deltóide aguda com fracturas fibulares isoladas., A história e o exame clínico, os parâmetros radiográficos e a avaliação do stress são fundamentais no diagnóstico de lesões deltóides agudas com fracturas no tornozelo.o Dr. McAlister é assistente no Instituto CORE em Phoenix. Ele é um cirurgião de pés e tornozelo. O Dr. McAlister é membro da Faculdade Americana de Cirurgiões de pés e tornozelos.Dr. So is a Fellow at the CORE Institute.
1. Giza e, Wuellner J. Acute deltoid rupture: history, diagnosis, and a repair technique. Tornozelo Técnico. 2014;13:73-80.
2., Hintermann B, Regazzoni P, Lampert C, Stutz G, Gachter A. resultados artroscópicos em fracturas agudas do tornozelo. J Bone Joint Surg Br. 2000; 82 (3): 345-351
3. Schuberth JM, Collman DR, Rush SM, Ford LA. Integridade do ligamento deltóide em fraturas maleolares laterais: a comparative analysis of artroscopic and radiographic assessments. J Foot Ankle Surg. 2004; 43(1):20-29.
4. Woo SH, Bae SY, Chung HJ. Resultados a curto prazo de uma ruptura do ligamento deltóide durante uma fixação aguda de fractura do tornozelo. Pé No Tornozelo Int. 2018;39(1):35-45.
5. Donken CC, Verhofstad MH, Edwards MJ, van Laarhoven CJ., Acompanhamento de 21 anos da supinação-rotação externa tipo II-IV (OTA Tipo B) fracturas do tornozelo: um estudo retrospectivo de coorte. Trauma Ortopédico. 2012; 26 (8):e108-e114.
6. Stromsoe K, Hoqevold HE, Skjeldal S. A reparação de um ligamento deltóide rompido não é necessária em fraturas do tornozelo. J Bone Joint Surg Br. 1995;77(6):920-921.
7. Bluman EM. Lesões no ligamento deltóide nas fracturas do tornozelo devo deixá-lo ou consertá-lo? Pé No Tornozelo Int. 2012;33(3):236-238.
8. Hintermann B, Knupp M, Pagenstert GI. Lesões no ligamento deltóide: diagnóstico e gestão. Pé No Tornozelo Clin. 2006;11(3):625-637.
9., Jones CR, Nunley JA II. reparação de ligamentos deltóides versus fixação sindesmótica em fracturas equivalentes bimalleolares no tornozelo. Trauma Ortopédico. 2015; 29 (5):245-249
10. McCollum GA, van den Bekerom MP, Kerkhoffs GM, Calder JD, van Dijk CN. Sindesmose e lesões no ligamento deltóide no atleta. O Surg Do Joelho Tem Arthroscopia Traumática. 2013;21(6):1328-1337.
11. Tornetta P III. competência do ligamento deltóide nas fracturas bimalleolares do tornozelo após fixação maleolar medial. J Bone Joint Surg Am. 2000;82(6):843-848.
12. Kelikian AS, Sarrafian SK., Sarrafian’s Anatomy of the Foot and Ankle: Descriptive, Topographic, Functional. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2011.
13. Foetisch CA, Ferkel RD. Lesões do ligamento deltóide: anatomia, diagnóstico e tratamento. Sports Med Arthrosc. 2000;8:326-335.
14. Clanton TO, Williams BT, James EW, Campbell KJ, Rasmussen MT, Haytmanek, Wijdicks CA, LaPrade RF. Identificação radiográfica do complexo ligamento deltóide do tornozelo medial. Sou Médico Desportivo. 2015;43(11):2753-2761.
15. Boss AP, Hintermann B. Anatomical study of the medial ankle ligament complex., Pé No Tornozelo Int. 2002; 23 (6):547-553
16. Watanabe K, Kitaoka HB, Berglund LJ, Zhao KD, Kaufman KR, An KN. The role of ankle ligaments and articular geometry in stabilizing the ankle. Clin Biomech (Bristol, Avon). 2012;27(2):189-195.
17. Harris J, Fallat L. efeitos de fracturas fibulares isoladas de Weber B na área de contacto tibiotalar. J Foot Ankle Surg. 2004; 43(1):3-9.
18. Michelson JD, Helgemo SL Jr. Kinematics of the axial loaded ankle. Pé No Tornozelo Int. 1995;16(9):577-582.
19. Ramsey PL, Hamilton W. alterações na área de contacto tibiotalar causadas pelo deslocamento lateral do talar., J Bone Joint Surg Am. 1976;58(3):356-357.
20. Earll M, Wayne J, Brodrick C, Vokshoor a, Adelaar R. Contribution of the deltoid ligament to ankle joint contact characteristics: a cadaver study. Pé No Tornozelo Int. 1996;17(6):317-324.
21. Hintermann B. instabilidade Medial no tornozelo. Pé No Tornozelo Clin. 2003;8(4):723-738.
22. McConnell T, Creevy W, Tornetta P III. exame de Stress das fracturas da supinação externa Tipo Rotação fibular. J Bone Joint Surg Am. 2004; 86-a (10):2171-2178.
23. Van den Bekerom MP, Mutsaerts EL, van Dijk CN., Evaluation of the integrity of the deltoid ligament in supination external rotation ankle fractures: a systematic review of the literature. Arch Orthop Trauma Surg. 2009; 129(2):227-235.
24. DeAngelis NA, Eskander MS, French BG. A sensibilidade medial prediz a incompetência do ligamento deltóide profundo nas fracturas do tipo de rotação externa do tornozelo? Trauma Ortopédico. 2007;21(4):244–247.
25. Egol KA, Amirtharajah M, Tejwani NC, et al. Teste de stress no tornozelo para prever a necessidade de fixação cirúrgica de fracturas fibulares isoladas. J Bone Joint Surg Am. 2004; 86-a (11):2393-2398.
26., Ashraf a, Murphree J, espera e, Winston T, Wooldridge a, Meriwether M, Wilson J, Grimes JS. Radiografias de tensão gravitacional e o efeito da posição do tornozelo e da integridade do ligamento deltóide e medições mediais do espaço livre. Trauma Ortopédico. 2017;31(5):270-274.
27. Park SS, Kubiak EN, Egol KA, et al. Radiografias de Stress após fractura do tornozelo: o efeito da posição do tornozelo e do Estado do ligamento deltóide. Trauma Ortopédico. 2006;20(1):11-8.
28. Clement JR, Motley TA, Garrett a, carpinteiro BB. Tratamento não operativo de fracturas equivalentes bimalleolares no tornozelo: uma revisão retrospectiva de 51 doentes., J Foot Ankle Surgal 2008; 47(1):40-45.
29. LaBa, TB, Gugala Z, Morris RP, Panchbhavi VK. Gravidade versus visão de tensão de rotação externa manual na avaliação da estabilidade do tornozelo. Spec Do Pé No Tornozelo. 2015;8(3):175-9.
30. Johnson DP, Hill J. Fracture-deslocamento do tornozelo com reupturações do ligamento deltóide. Lesao. 1988;19(2):59-61.
31. Beals TC, Brim J, Nickisch F. Deltoid ligament injuries in athletes: techniques of repair and reconstruction. Oper Tech Sports Med. 2010;18:11-17.
32. Bohay DR, Anderson JG. Insuficiência do tendão tibial posterior do estágio IV: tornozelo inclinado. Pé No Tornozelo Clin., 2003;8(3):619-636.
33. Deland JT. De Asla RJ, Segal A. Reconstruction of the chronically failed deltoid ligament: a new technique. Pé No Tornozelo Int. 2004;25(11):795-799.
34. Lack W, Phisitkul P, Femino JE. Anatomic deltoid ligament repair with anchor-to-post suturereforment: technique tip. Iowa Orthop J. 2012; 32: 227-230.
35. Hintermann B, Boss a, Schafer D. artroscopic findings in patients with chronic ankle instability. Sou Médico Desportivo. 2002;30(3):402-409.
36. Yu GR, Zhang MZ, Aiyer A, et al., Reparação da ruptura aguda do complexo ligamento deltóide associada a fracturas do tornozelo: um estudo clínico multicêntrico. J Foot Ankle Surgal 2015; 54(2):198-202.
37. Hong CC, Roy SP, Nashi N, Tan KJ. Resultado funcional e Limitação das actividades desportivas após fracturas do tornozelo bimalleolar e trimalleolar. Pé No Tornozelo Int. 2013;34(6):805-810.
38. Gardner MH, Demetrakopoulous D, Briggs SM et al. Malredução da sindesmose tibiofibular nas fracturas do tornozelo. Pé No Tornozelo Int. 2006;27(10):788-792.
39. Sagi HC, Shah AR, Sanders RW et al., A consequência funcional da malredução das articulações sindesmóticas num período mínimo de 2 anos de seguimento. Trauma Ortopédico. 2012;26(7):439-443.