Lithium overdose (Português)
Lithium Toxicity
Lithium Overdose, Lithium Adverse Effect, Lithobid Toxicity, Eskalith Toxicity, Lithium Intoxication
Nephrogenic Diabetes Insipidus, Hypothyroidism, Hyperthyroidism, Hyperparathyroidism, Ebstein’s Anomaly
Description of the problem
What every clinician needs to know
Lithium is available in normal and extended-release preparations.,é um tratamento eficaz para a perturbação bipolar afectiva com um mecanismo de Acção complexo e incompletamente compreendido envolvendo depleção de inositol e possivelmente dopamina e serotonina.a toxicidade aguda e a toxicidade crónica apresentam características clínicas diferentes. A toxicidade aguda apresenta perturbações GI. A toxicidade crónica apresenta sintomas neurológicos.
lítio é um metal de catião monovalente tratado muito como o sódio pelos rins. Hiponatremia faz com que o rim retenha lítio.,a terapêutica crónica com lítio pode causar poliúria e DI nefrogénico, aumentando o risco de toxicidade.
O lítio tem fases complexas e longas de distribuição e eliminação, que se espera sejam prolongadas em caso de sobredosagem.com a utilização terapêutica, a concentração sérica máxima ocorre em 1-2 horas após a ingestão de preparações normais e em 2 – 6 horas ou mais após as preparações de libertação prolongada.os níveis séricos de
podem não estar correlacionados com os níveis de toxicidade do SNC (“órgão-alvo”).,
O objectivo do tratamento da toxicidade é evitar efeitos no SNC e renais, que prolongam a recuperação e aumentam a morbilidade e a mortalidade.os efeitos adversos da utilização crónica incluem: di nefrogénico, alterações da tiróide, hiperparatiroidismo, disfunção renal de vários tipos, incluindo poliúria.características clínicas
toxicidade aguda
sintomas: náuseas, vómitos, diarreia, anomalias do electrocardiograma (alterações das ondas T e ST, bradicardia, padrão Brugada, QT longo).,com o tempo e o aumento da penetração no SNC, os sintomas podem progredir para incluir sonolência, confusão, estupor, convulsões, coma.cenários clínicos: sobredosagem intencional ou não intencional doentes sem tratamento prévio com lítio não têm reservas corporais inteiras e apresentam menos toxicidade do que os doentes que tomam lítio cronicamente.os doentes a tomar lítio cronicamente com uma sobredosagem aguda apresentam sintomas consistentes com a penetração e toxicidade do SNC mais cedo com níveis séricos mais baixos de lítio comparativamente com os doentes sem terapêutica prévia com lítio.,toxicidade crónica cenários clínicos: uso terapêutico de lítio com nova desidratação, agravamento da TFG, aumento da dose, hiponatremia, novo fármaco introduzido com interacção, restrição de sal.fármacos que se sabe que aumentam significativamente os níveis séricos de lítio: diuréticos tiazídicos, diuréticos da ansa, inibidores da ECA, AINEs.a neurotoxicidade pode ser irreversível.
efeitos adversos
DI Nefrogénico muitas vezes subreconhecido até ao doente sem Livre acesso à água.doenças da tiróide: hipotiroidismo mais frequente do que hipertiroidismo.,hiperparatiroidismo com cálcio sérico elevado.a anomalia de Ebstein ocorre mais frequentemente em bebês expostos In utero.
pontos chave de gestão
reconhecer o problema.excluir diagnóstico diferencial.hidratação com solução salina normal.anomalias electrolíticas correctas.em alguns casos, considera a descontaminação GI com irrigação intestinal total (WBI).cuidados de suporte sintomáticos.
considere a hemodiálise em doentes que cumprem os critérios.
considerar se o doente deve reiniciar o lítio ou interromper a utilização após Resolução da toxicidade.,
tratamento de emergência
ABCs
IV hidratação com solução salina normal, uma vez que os doentes apresentam frequentemente depleção de volume.Nenhum antídoto específico, mas considere a WBI e a hemodiálise em alguns casos.benzodiazepinas para convulsões, barbitúricos se refractários.
pontos de gestão que não devem ser omitidos
considere o WBI para grandes ingestões de preparações de libertação prolongada.indicações para Hemodiálise: toxicidade moderada a grave( por exemplo, estado mental alterado e outras manifestações de toxicidade no SNC), insuficiência renal, doente incapaz de tolerar terapia salina normal (por ex., insuficiência cardíaca congestiva, doença hepática).diagnóstico e testes de diagnóstico sinais e sintomas clínicos consistentes com a toxicidade do lítio.concentração sérica de lítio (recolhida em tubo isento de lítio).electrólitos séricos e estudos da função renal.medições de saída da urina para identificar o potencial di nefrogénico.níveis séricos de salicilato e acetaminofeno (se for uma sobredosagem intencional, para excluir a co-ingestão).testes de diagnóstico, como indicado para excluir diagnóstico diferencial.,valores lab normais
concentração sérica terapêutica de lítio controverso, mas aproximadamente 0, 5-1, 2 mmol/L (na concentração no estado estacionário).idealmente, o objectivo terapêutico deve ser a medição do nível de lítio cerebral, mas é necessária investigação adicional para definir o nível terapêutico de lítio cerebral e a sua utilidade clínica no tratamento e sobredosagem.Lítio com tempo de distribuição complexo e longo para os órgãos alvo.,a toxicidade ocorre frequentemente quando o nível sérico está acima do intervalo terapêutico, mas considerando a farmacocinética da distribuição complexa, a apresentação clínica é mais importante do que o nível sérico ao considerar o tratamento.o nível de
pode continuar a aumentar durante mais de um dia após a ingestão de um produto de libertação prolongada.os níveis séricos de lítio podem não estar correlacionados com os níveis do SNC ou com a toxicidade após sobredosagem.a semi-vida de eliminação do lítio é mais longa nos idosos e nos doentes a tomar lítio cronicamente.após exposição ao lítio observa-se leucocitose, predominância de granulócitos.,
estabelecendo o diagnóstico
concentração sérica elevada de lítio, sinais e sintomas de toxicidade pelo lítio, outras causas potenciais descartadas, e melhoria com o tratamento.se o doente tiver uma elevada concentração sérica de lítio sem sinais consistentes com a toxicidade, considerar (1) foi colhido antes da distribuição do fármaco a partir do soro e para órgãos grandes (SNC), e (2) foi recolhido no tubo de heparina lithiada, causando uma falsa elevação na concentração notificada de lítio.,diagnóstico diferencial
para Toxicidade crónica ou aguda sobre toxicidade crónica
Nota: dado que o lítio tem um índice terapêutico estreito, os níveis séricos e no SNC nem sempre se correlacionam bem. Pode ser especialmente difícil distinguir pacientes que tomam lítio terapeuticamente e têm meningite com toxicidade crónica de lítio.infecção do SNC (por ex., meningite) (Alteração do estado mental, tremor, rigidez, leucocitose, convulsões).síndrome serotoninérgica (Alteração do estado mental, tremor, rigidez).síndrome maligna dos neurolépticos (estado mental alterado, tremor, rigidez).,
Malignant catatonia (altered mental status, tremor, rigidity).
Dystonic reaction (tremor, rigidity).
Strychnine toxicity (tremor, rigidity).
Carisoprodol, tricyclic antidepressant, antipsychotic agent toxicity (altered mental status, tremor, myoclonus).
GABA agonist withdrawal (e.g., ethanol, benzodiazepine, barbiturate, carisoprodol) (altered mental status, tremor, seizure).
Thiamine deficiency (ataxia, nystagmus, altered mental status).
Urosepsis (altered mental status, leukocytosis).,gastroenterite Viral ou bacteriana (náuseas, vómitos, diarreia, leucocitose).
testes de confirmação
níveis de lítio em série.considere o CT cerebral, punção lombar, EEG.considera que as enzimas cardíacas e o ecocardiograma excluem enfarte do miocárdio em caso de toxicidade anormal do electrocardiograma e do lítio em questão, ou em doentes de alto risco.se sinais clínicos de hipotiroidismo ou hipertiroidismo, obterem a TSH sérica.,tratamento específico
terapêutica de primeira linha
emese forçada não recomendada (os doentes com Toxicidade aguda experimentam frequentemente emese de qualquer forma, risco de aspiração com estado mental alterado, sem benefício comprovado).lavagem gástrica de utilidade limitada e não recomendada na maioria dos casos.o carvão activado não se liga bem ao lítio e não é recomendado.
WBI diminui os níveis séricos de lítio após a ingestão de preparações de libertação prolongada e é recomendado após uma grande sobredosagem com esta formulação, caso não exista contra-indicação (por exemplo, obstrução, íleos).,hidratação IV com solução salina normal, uma vez que a hidratação aumenta a perfusão nos rins e, portanto, aumenta a secreção de lítio, e o sódio aumenta a excreção renal do lítio.
SPS (Kayexalato®) aumenta a eliminação fecal do lítio e diminui as concentrações séricas de lítio, mas também diminui o potássio sérico. Desconhece-se se este tratamento altera os resultados clínicos após sobredosagem.desconhece-se se a co-administração de potássio IV diminui a quantidade de lítio eliminado antes da absorção. Não recomendado para uso de rotina, a menos que a hipercaliemia concomitante requeira tratamento.,
medicamentos e dosagens
WBI: solução de polietilenoglicol PO (Por exemplo, GoLytely®, Colyte®), 2 L/hr PO ou via tubo nasogástrico durante 5 horas demonstrou diminuir a área do adulto sob a curva da concentração sérica de lítio após ingestão aguda de preparações de libertação prolongada. Contra-indicações à WBI: obstrução intestinal, ileus. Efeitos adversos esperados do desconforto abdominal e diarreia Aguada.solução salina IV Normal: bólus inicial de 1-2 L em adultos com desidratação; 1, 5 – 2 vezes a taxa de manutenção normal razoável., Hidratação salina normal excessivamente agressiva pode causar hipernatremia em aqueles com DI nefrogênico subclínico. Siga os níveis séricos de sódio para orientar o tratamento (se baixo = factor de risco para a toxicidade do lítio; se elevado = procurar outros sinais de DI nefrogénico). Siga a creatinina sérica (deve melhorar se, na apresentação, estiver relacionado com a desidratação).
SPS (Kayexalate®) dose óptima desconhecida. Num pequeno estudo prospectivo em humanos, foi administrado pó a 857 mg/kg de SPS, com segurança, uma hora após a ingestão de lítio e diminuição da absorção de lítio. Dados humanos insuficientes para recomendar o uso de rotina.,
casos Refratários
o Lítio tem propriedades passíveis de hemodiálise (Vd = 0.4 – 1.4 L/kg, insignificante ligação de proteínas, MW = 6.94 daltons), e a hemodiálise é eficaz na remoção de lítio.
recomenda hemodiálise: toxicidade moderada a grave (por exemplo, estado mental alterado), insuficiência renal, doente incapaz de tolerar terapia salina normal (por exemplo, ICC, doença hepática). Mas nenhuma indicação rígida estabelecida com base em estudos.,
O nível sérico de lítio deverá recuperar dentro de 6-8 horas após hemodiálise, uma vez que o lítio é extraído dos tecidos alvo para o seu gradiente de concentração (objectivo da terapêutica). Por conseguinte, é frequentemente necessário proceder a hemodiálise repetida.
Apesar de indicativos dos níveis séricos de lítio concentração > 4.0 mmol/L toxicidade aguda ou > 2,5 mmol/L toxicidade crónica tem sido proposto, o estado clínico, não séricos de lítio de concentração, que devem guiar a terapia.,o bicarbonato de hemodiálise pode impedir que o lítio seja levado para as células pelo antiportador de sódio-hidrogénio, como é provável que ocorra durante a hemodiálise de acetato.em doentes incapazes de tolerar a hemodiálise devido a hipotensão, a hemodiálise venosa-venosa contínua também remove eficazmente o lítio, mas a uma velocidade contínua mais lenta.a monitorização, acompanhamento e eliminação da doença
A resposta esperada ao tratamento
os doentes que sofrem de toxicidade aguda sem reservas corporais inteiras deverão melhorar clinicamente rapidamente (horas a dias) com o tratamento.,os doentes com reservas corporais inteiras e uma ingestão aguda (Toxicidade aguda sobre crónica) ou toxicidade crónica levam frequentemente dias a semanas para se recuperarem completamente clinicamente.a neurotoxicidade pode ser irreversível após toxicidade aguda ou crónica.a semi – vida de eliminação na toxicidade varia muito (média 12, 9 – 50, 1 h).
diagnóstico incorrecto
lítio sérico não detectável em doentes sem lítio ou nível sérico terapêutico em doentes a tomar lítio.não há melhoria clínica ou agravamento da situação.,sinais e sintomas clínicos não consistentes com Toxicidade aguda ou crónica do lítio.
acompanhamento
Psiquiatria para selecção alternativa do fármaco se o doente já não for candidato ao uso de lítio, uma vez que a diminuição da depuração da creatinina é uma contra-indicação relativa à terapêutica com lítio.monitorização Regular dos níveis do fármaco e sinais/sintomas de toxicidade e efeitos adversos Se o lítio for continuado.considere a avaliação da neurologia para complicações neurológicas persistentes.terapêutica física e / ou profissional de acordo com as necessidades para reabilitação ou complicações neurológicas persistentes.,
a fisiopatologia
o lítio é excretado principalmente pelos rins como ião livre.em circunstâncias normais, é reabsorvida no túbulo proximal e tratada pelo rim como sódio.sabe-se que o lítio causa uma série de efeitos adversos nos rins com uso terapêutico (por exemplo, oligúria, poliúria, acidose tubular renal, nefropatia, DI nefrogénica, diminuição da depuração da creatinina, doença renal terminal).muitos dos estados da doença renal induzidos pelo lítio tornam os rins mais sensíveis à retenção de lítio e contribuem para a toxicidade.,
o mecanismo pelo qual o lítio causa neurotoxicidade não é conhecido, mas pode estar relacionado com o seu transporte através de canais de iões de sódio ou efeitos terapêuticos exagerados, que também não foram completamente descobertos.concentrados de lítio na tiróide e interferem com o seu metabolismo, causando hipotiroidismo, que pode ser subclínico.os doentes idosos apresentam maior risco de toxicidade por lítio devido à diminuição da TFG.hipotiroidismo aumentado se o lítio for associado a valproato ou carbamazepina.,não há diferença entre o sexo ou a raça e predisposição para a toxicidade do lítio.
prognóstico
SILENT é definido pela nova neurotoxicidade irreversível após interrupção do lítio durante 2 meses ou mais.a toxicidade cerebelar é a neurotoxicidade permanente mais comum, possivelmente devido à desmielinização.após Resolução da toxicidade do lítio, a insuficiência renal pode persistir.considerações especiais para os profissionais de enfermagem e de saúde afins.Qual é a evidência?,
(descreve como o efeito terapêutico do lítio na perturbação bipolar afectiva se relaciona com o inositol.)
(descreve como o receptor dopamina D1 pode desempenhar um papel no efeito terapêutico do lítio na perturbação bipolar afectiva.)
(Investigated how gene polymorphism in serotonin receptor genes can play a role in lithium treatment for bipolar affective disorder.)
(Reviews and summarizes the vast and varied literature pertaining to lithium pharmacology and pharmacodynamics, including drug interactions.,)
(Reviews the literature pertaining to brain lithium nuclear magnetic resonance spectroscopy and the findings when these brain concentrations are compared with serum lithium concentration in therapeutic lithium use.)
(descreve a eliminação do lítio num grupo de doentes com toxicidade do lítio nos quais se recomenda a hemodiálise, mas não se efectua.(descreve a farmacocinética de duas preparações de lítio de libertação prolongada.,)
(descreve um caso de toxicidade do lítio associado a anomalias transitórias do ECG consistentes com isquemia cardíaca, mas troponina normal e ecocardiograma.)
(Case study and review of the literature of neonatal adverse effects after in utero exposure to lithium, including Ebstein ” s anomaly.)
diagnóstico
(examina a relação entre as concentrações séricas de lítio e os níveis de lítio do órgão-alvo (cérebro) usando espectroscopia de ressonância magnética.,)
(estudos a farmacocinética do lítio em dois doentes após ingestões intencionais maciças de preparações de libertação prolongada.)
(Reviews 68 cases of lithium overdose and contrasts serum lithium levels and degree of toxicity in patients with acute and acute-on-chronic toxicity.)
(um estudo concebido para determinar uma relação dose-resposta entre a produção de lítio e granulócitos descobriu que doses adequadas para produzir um nível sérico de lítio de 0, 55 mmol/L são suficientes para induzir granulocitose.,)
(descreve um caso de toxicidade do lítio associado a anomalias transitórias do ECG consistentes com isquemia cardíaca, mas troponina normal e ecocardiograma.)
tratamento específico
(Este estudo in vitro demonstra que o carvão activado se liga ao lítio na água, mas não se ligam significativamente no fluido gástrico simulado.)
(neste estudo, o carvão activado não reduziu os níveis séricos de lítio em ratinhos com Toxicidade aguda, mas o sulfonato de poliestireno de sódio reduziu significativamente os níveis séricos de lítio.,)
(neste pequeno estudo humano, a irrigação intestinal total demonstrou diminuir a área sob a curva da concentração sérica de lítio e a concentração sérica média de lítio, quando administrada 1 hora após uma preparação de lítio de libertação prolongada.)
(a report of cases of lithium toxicity with a focus on toxicity in patients chronically on lithium and their renal function and unique requirements regarding treatment.,)
(neste pequeno estudo em humanos, voluntários saudáveis experimentaram uma diminuição da absorção de lítio após uma dose única de lítio seguida de sulfonato de poliestireno de sódio, e não foi observada hipocaliemia.)
(Reviews 14 casos de envenenamento por lítio em doentes que receberam hemodiálise, e comentários sobre indicações de hemodiálise com base na informação obtida.,)
(revisa os casos de toxicidade do lítio com e sem hemodiálise após hemodiálise foi recomendado por um centro de veneno, e enquanto o resultado da retenção de hemodiálise resultou em uma morte, outros pacientes recuperaram sem a terapia.,)
(um caso de toxicidade de lítio tratado com hemodiálise e ilustra como a concentração sérica de lítio não se correlaciona bem com sinais clínicos de toxicidade)
(resenhas um caso de toxicidade de lítio no qual tanto bicarbonato quanto acetato de hemodiálise foram utilizados e compara as diferenças entre os dois tipos de dialisato em toxicidade de lítio.)
(descreve um caso de toxicidade do lítio no qual a hemodiálise venovenosa contínua foi usada com sucesso, incluindo cálculos de depuração do lítio e concentrações séricas de lítio em série.,)
monitorização, seguimento e disposição da doença
(Reviews 90 cases of irreversible neurotoxicity associated with lithium and discusses the clinical manifestations.)
(revisa casos de toxicidade do lítio com e sem hemodiálise após hemodiálise foi recomendado por um centro de veneno, e a farmacocinética é caracterizada em pacientes de lítio tóxico sem hemodiálise.)
(uma revisão que faz recomendações para a monitorização da função renal dos doentes a tomar lítio.,)
(Reviews a large number of cases of patients with bipolar affective disorder with and without hypothyroidism and reports odds ratios of hypothyroidism associated with lithium, carbamazepine and valproate use.)
(Reviews the literature and makes recommendations regarding treatment of hypothyroidism in patients using lithium therapeutically.)
(um estudo que revê a função renal de 61 doentes a tomar lítio terapeuticamente durante uma média de 11, 5 anos.,)
(a report of cases of lithium toxicity with a focus on toxicity in patients chronically on lithium and their renal function and unique requirements regarding treatment.)