Nocicepção
Somáticas Dor Referida
Nocicepção decorrentes de qualquer uma das estruturas somáticas listados anteriormente podem ser percebidos por Mr. S. ou similar paciente como sendo uma distância considerável da dor gerador, mesmo em uma área inervada por diferentes nervos do que aqueles que inervam a dor gerador. Isto é conhecido como referência à dor. O termo dor somática referenciada tem sido usado para descrever este tipo de dor nas costas (Bogduk, 1992, 1997).existem vários mecanismos possíveis de Arbitragem da dor., Talvez um dos mecanismos mais importantes seja o resultado da organização interna da medula espinhal. A informação nociceptiva transmitida por um gerador de dor é dispersada por fibras ascendentes ou descendentes que compõem o trato dorsolateral (zona) de Lissauer (ver Capítulo 9). Estas fibras podem ascender ou descer vários segmentos do cordão umbilical antes de sinapsarem., Assim, a informação nociceptiva, entrando em vários segmentos diferentes da medula espinhal, converge no mesmo pool interneural; portanto, este pool interneural recebe informação sensorial primária de diferentes regiões somáticas(Fig. 11-3). Mais especificamente, os neurônios do chifre dorsal no extremo lateral do chifre dorsal foram encontrados para receber entrada de uma grande variedade de tecidos superficiais e profundos., Na verdade, os tecidos espinhais têm sido encontrados para produzir mais convergência na medula espinhal do que outros tecidos, um fenômeno chamado de hiperconvergência (Gillette, Kramis, & Roberts, 1993). Gillette and colleagues (1993) found that neurons within the skin, Z joint, spinal ligaments, and paraspinal muscles all caused firing of the same dorsal horn neurons., Esta dispersão de entrada aferências para diferentes trato neurônios, em combinação com a convergência de vários aferências em uma única trato neurônios, provavelmente diminui a capacidade de o CNS para localizar nocicepção (Música & Ruppert, 2005; Ora, & Cramer, 1994)., Além disso, interneurônios excitatórios e inibitórios encontrado em laminae I e II, na medula espinhal pode ser ativado por não-nociceptiva aferências, bem como por ordem decrescente caminhos, e também pode modular a saída de segunda ordem neurônios, além de alterar a capacidade do CNS para localizar nocicepção. Este tipo de dispersão e convergência também pode ser encontrado na segunda Sinapse ao longo da via nociceptiva. Essa Sinapse ocorre no núcleo posterior ventral lateral do tálamo (ver discussão posterior sobre a via da dor).,
O núcleo thalâmico lateral ventral posterior projecta-se para o giro pós-central do córtex cerebral. A região de trás é representada em uma pequena área do giro pós-Central (homúnculo sensorial) do córtex cerebral (ver Fig. 9-15). O pequeno tamanho do córtex sensorial dedicado à parte de trás também pode contribuir para a má localização da nocicepção de origem espinal (canção & Ruppert, 2005). Além disso, os neurônios do trato para as vias de dor ascendente mais frequentemente carregam informação nociceptiva de áreas cutâneas., Portanto, quando os neurônios do trato são estimulados a disparar, o córtex cerebral (onde a consciência da nocicepção ocorre) pode interpretar o impulso como proveniente de uma região cutânea ou outra recentemente ferida. Qualquer uma destas regiões pode estar distante da estrutura que está atualmente danificada ou inflamada. Este fenômeno é chamado de memória da dor (Carpenter & Sutin, 1983; Wyke, 1987; Nolte, 1988).,
A existência de dor referência entre somáticas estruturas tem sido documentado por algum tempo (Kellgren, 1938; Inman & Saunders, 1944; Hockaday & Whitty, 1967; McCall, Parque, & O’Brien, 1979). O termo dor somática referida é usado atualmente quando se discute dor de origem somática que é sentida distante da estrutura que gera a nocicepção (caixa 11-5). Este tipo de dor é caracterizado como chato e dolorido, difícil de localizar, e bastante constante na natureza (Bogduk, 2005)., Para referência futura, estas características da dor somática referida são destacadas na caixa 11-6.pode ocorrer aumento da sensibilidade à palpação profunda dos músculos das costas e hiperalgesia dos tecidos inervados em áreas de dor referida (Weinstein, 1988). Um exemplo de somática dor referida é a dor resultante de um inflamado lombar Z conjunta, que pode referir-se à virilha, nádega, trocânter maior do fêmur, e posterior aspecto da coxa, estendendo-se até o joelho e, ocasionalmente, estendendo-se inferiormente para a perna posterior e lateral da panturrilha (Weinstein, 1988; Yukawa et al., 1997).,
Takebayashi e colegas (2001) identificaram uma explicação adicional para a dor referindo-se a regiões inervadas por nervos originários de níveis mais elevados da coluna vertebral do que os nervos que normalmente fornecem um gerador de dor particular. Estes investigadores descobriram que, em ratos, algumas das fibras nervosas que inervam os tecidos espinhais se originam de gânglios das raízes dorsais vários segmentos acima dos mesmos níveis segmentais que os tecidos danificados. Em outras palavras, alguns dos nervos inervando o Sr. S.,a div L4-5 ‘ s pode ter origem na sua L1 ou L2 DRG e remeter a dor para a sua região inguinal (inervada por L1 e L2). Em ratos, as fibras que, eventualmente, atingir a maior gânglios das raízes dorsais curso da dor gerador de origem para cinza rami communicantes, em nível de dor gerador, subir na cadeia simpática, e, em seguida, claro, através de outro cinza comunicação ramus que se conecta a um anterior principal divisão em segmentos de maior nível., A partir daqui as fibras passam através do APD, nervo espinhal, DRG, e raiz dorsal no nível superior antes de sinapsar no segmento mais superior da medula espinhal. Este trabalho tem sido apoiado pela pesquisa animal (também ratos) de outros (Ohtori et al., 1999, 2001). Portanto, o anulus fibrosus da div é fornecido por nervos originários de vários segmentos e de ambos os lados esquerdo e direito (Nakamura et al., 1996). Embora seja necessário mais trabalho para corroborar estes estudos em animais em seres humanos, os resultados são consistentes com os achados de pesquisa clínica mostrando que aproximadamente 4.,1% dos doentes com protusão da div na L4-5 ou L5-S1 apresentam dor na virilha (Yukawa et al., 1997).
O limiar dos nociceptores é tipicamente inferior ao da percepção da dor. Isto pode resultar da natureza polissináptica das conexões associadas com a maioria dos nociceptores. Muitas fibras a-delta e a maioria C Sinapse em um ou mais interneurons antes de alcançar neurônios do trato da via ascendente que irá transmitir suas informações para o córtex, e cada uma dessas conexões interneuronais é um local para possível modulação (inibição)., Outra explicação possível da diferença de limiares pode resultar da modulação central da nocicepção através da estimulação de aforradores não nociceptivos (Greenspan, 1997). Consequentemente, aferentes de entrada da atividade dos músculos e o Z articulações, bem como manipulação espinhal do Z articulações, tende a diminuir a dor através de um “gate control” tipo de mecanismo (Melzack & Wall, 1965; Kirkaldy-Willis, 1988b) ou através de neuroplastic mudanças que alteram a nociceptiva circuitos (Ianuzzi & Khalsa, 2005)., O trabalho do Indahl e dos seus colegas (1997) ilustra este ponto. Em um experimento elegante usando 29 porcos Adolescentes, estes investigadores estimularam a div L3-4 enquanto registravam a atividade muscular (por meio de eletromiografia de agulha) dos músculos multifidus e longissimus. A estimulação da div criou um maior número de potenciais de ação registrados a partir dos músculos espinhais. Os pesquisadores então injetaram salina fisiológica na articulação Z inervada pelo mesmo nível segmental. A solução fisiológica salina esticou a cápsula da articulação Z. Isto resultou numa diminuição significativa da actividade muscular., Os autores concluíram que o alongamento da cápsula articular Z diminuiu a aperto muscular multifidus (espasmo) que foi causada pela dor resultante da IVDs (Indahl et al., 1997). Por conseguinte, se a dor fosse de origem somática, o Sr. S. poderia beneficiar mais do tratamento concebido para promover a actividade e o movimento (Kirkaldy-Willis, 1988b). (See the section Modulation in the Spinal Cord for a more detailed explanation of the gate control theory.,) Dos juros é que os pacientes com LBP foram encontrados para ter diminuição da propriocepção, medido pela dificuldade em pé e, em seguida, de quatro pontos, ajoelhando-se 10 vezes em 30 segundos (Gill & Callaghan, 1998). Consequentemente, o aumento da atividade, o movimento conjunto e os exercícios de treinamento de reabilitação e proprioceptivo também podem ajudar a melhorar o senso de posição conjunta do Sr. S., No entanto, lembre-se que, em certas circunstâncias, os mecanorreceptores podem ser sensibilizados para causar dor uma vez que os danos nos tecidos estão bem estabelecidos, provavelmente por meio de sensibilização central no corno dorsal da medula espinhal (hiperalgesia mecânica) (Greenspan, 1997). Por conseguinte, devem também ser tomadas precauções para evitar comprometer ainda mais qualquer tecido danificado.todas as informações discutidas foram rapidamente relembradas mesmo antes do clínico entrar na sala de exames para ver o Sr. S. assim como o clínico entra na sala, ele ou ela rapidamente se lembra das vias para a transmissão da dor.,