O Visual Testes de Campo: a Partir de Um Estudante de Medicina para Outra
a Alegria N. Carroll e Chris A. Johnson, Ph. D.
em 22 de agosto de 2013
Introdução: os Componentes de Visão
a Visão é uma combinação de distintas funções mensuráveis: acuidade visual, visão de cores, vernier (alinhamento) acuidade, a percepção de movimento e de mudança na intensidade luminosa (flicker) ou diferenças na intensidade luminosa (contraste). Acuidade Visual é a capacidade de determinar detalhes finos e distinguir um objeto de outro. A acuidade é testada com gráficos de visão de letras ou imagens.,
mudanças na intensidade luminosa são percebidas como cintilação, e a diferença na intensidade luminosa de um objeto para outro é percebida como contraste . O campo visual abrange toda a região do espaço visto enquanto o olhar é dirigido a qualquer objeto central. Este tutorial explica os testes de campo visual.
o campo Visual
em condições normais de luz do dia( fotópicas), os objectos visíveis menores ou menos intensos são apenas vistos na região central do campo visual. Na periferia, os objetos devem ser maiores ou mais intensos para serem identificados., Um campo visual normal estende-se aproximadamente 100° temporalmente (lateralmente), 60° nasalmente, 60° superiorly, e 70° inferiorly . Um scotoma fisiológico (um ponto cego) existe a 15° temporalmente onde o nervo óptico deixa o olho. A localização definitiva varia ligeiramente numa base individual. O ponto cego médio é de 7,5° de diâmetro, verticalmente centrado 1,5° abaixo do Meridiano horizontal . Ver Figura 1. Para condições de iluminação noturna dim( scotopic), a periferia média é a região mais sensível do campo visual.
O campo visual corresponde ao arranjo topográfico dos fotorreceptores do olho. Quando fótons de luz são absorvidos pelas células foto-receptoras da retina, uma cis-trans isomerização de 11-cis cromóforo começa a phototransduction cascata, resultando em hiperpolarização de bipolares e horizontais, células, e, finalmente, a ativação de células ganglionares, que formam a fibra do nervo camada ., As fibras nervosas viajam para a cabeça do nervo óptico, onde o nervo óptico se origina. Na cabeça do nervo óptico (também conhecido como disco óptico), não há fotorreceptores, apenas fibras nervosas. Esta região corresponde ao scotoma fisiológico. A maior densidade de fotorreceptores cones (fotópicos) está localizada na mácula. Os axônios de células ganglionares que finalmente se unem para formar o nervo óptico viajam horizontalmente como o feixe papilomacular da mácula para o aspecto temporal do disco óptico. As fibras nervosas respeitam o raphe mediano ao longo do Meridiano horizontal., As células ganglionares originando temporal para a macula também devem viajar para o disco óptico sem cruzar o raphe mediano. Para fazê-lo, eles devem arco em torno do feixe papilomacular, formando as fibras arqueadas apropriadamente chamadas. Os gânglios de células provenientes das áreas da retina nasal para o disco não têm que Arco em torno da mácula. Eles são, portanto, orientados radialmente, fazendo um caminho bastante reto para o nervo óptico. Defeitos de campo Visual resultantes da perda de células de ganglion, tais como os do glaucoma, correspondem a esses padrões anatômicos.,
Anatomia & Fisiologia
é importante notar que as coordenadas de campo visual são o oposto das coordenadas da retina. A luz que entra no olho do campo visual temporal é detectada por fotorreceptores no lado nasal da retina e a luz que entra do campo visual nasal é detectada pelos fotorreceptores temporais. Da mesma forma, a luz do campo visual superior é absorvida na retina inferior e vice-versa., Portanto, um paciente com lesão nas células ganglionares na retina temporal seria previsto ter um defeito no campo visual nasal.
reconhecimento do campo visual estende-se por mais de 2.000 anos até o tempo de Hipócrates, que reconheceu uma hemianopsia ., Os campos visuais são frequentemente avaliados simplesmente cobrindo um olho e pedindo ao paciente para olhar em frente enquanto usa a visão periférica para identificar um objeto, ou o número de dedos mostrados pelo examinador. O campo é muitas vezes testado em apenas quatro locais, que é sensível apenas para grandes defeitos de campo. Este método de teste é referido como confrontation visual field evaluation.a quantificação dos campos visuais foi desenvolvida durante o século XIX., Jannik Bjerrum começou a mapear campos visuais, pedindo aos pacientes para identificar se um objeto branco no final de um bastão preto, na frente de uma tela preta, foi visto. Vários alvos de tamanhos variados na varinha foram testados, mapeando efetivamente a variação de tamanho necessária para a visão em diferentes áreas do campo. Este método de ensaio, conhecido como ecrã tangente, mede apenas os 30° centrais do campo visual . a grelha de Amsler é outra ferramenta para medir o campo visual central ocupado pela mácula (aproximadamente 8 graus de diâmetro)., O ensaio consiste numa placa com linhas horizontais e verticais pretas, que se intersectam sobre fundo branco, mantidas a uma distância de 25 cm ou 40 cm. Ao fixar o olhar em um ponto no centro da grade, áreas que são desfocadas, ausentes ou distorcidas são identificadas pelo paciente. A visão Central corresponde à mácula, daí o uso de grelhas Amsler para seguir a patologia macular clinicamente ., 
Perimetria cinética e estática
a method of testing the complete visual field was developed by Hans Goldmann. Seu perímetro em forma de tigela usa luz brilhante como alvos sobrepostos em um fundo branco. Os alvos podem variar em tamanho, luminância e cor. A perimetria de Goldmann requer perimetristas treinados para medir e desenhar o campo visual. Os desafios incluem a variabilidade entre custos e perimetristas ., Na prática, a perimetria de Goldmann é uma forma de perimetria cinética: um estímulo é movido de além da borda do campo visual para o campo. O local em que o estímulo é visto pela primeira vez marca o perímetro exterior do campo visual para o tamanho do estímulo testado.a perimetria automatizada foi desenvolvida na década de 1970. como o nome sugere, a perimetria automatizada mapeia um campo visual com a ajuda de um computador. O perímetro do polvo, o analisador de campo Humphrey e a matriz Humphrey são alguns dos perímetros automatizados disponíveis., Embora o polvo possa realizar uma perimetria cinética modificada, a perimetria mais automatizada é estática: estímulos estacionários, variando em tamanho e intensidade, são apresentados em locais específicos dentro do campo visual .
Humphrey Visual Field Test
várias condições básicas devem ser cumpridas para que um mapa bem sucedido do campo visual seja produzido por qualquer método. O indivíduo deve ser capaz de manter um olhar constante em direção a um local fixo por vários minutos. Cada olho é testado separadamente, enquanto o olho oposto é coberto com um adesivo. A correcção da refracção deve ser feita com uma lente de ensaio., Os óculos não devem ser usados porque podem causar defeitos falsos no campo visual devido à sua forma . Além disso, deve ser feita uma correção para a presbiopia, para reduzir a tensão acomodatícia. Ajustes padrão para a presbiopia estão disponíveis com base apenas na idade. Para corrigir um astigmatismo >0,75 diopters, uma lente cilíndrica deve ser usada. Se a pálpebra ou as pestanas obstruírem o eixo visual, a tampa pode ser colada à testa para levantá-la do caminho.,durante os testes do campo visual Humphrey (HVF), o paciente coloca a cabeça no queixo e fixa o olhar para um ponto de fixação central numa grande tigela branca. Como indicado acima, este teste é um exemplo de perimetria estática. Avalia a capacidade de ver um estímulo não móvel que permanece por um breve momento (200 ms) no campo visual. Quando o paciente vê um estímulo apresentado, ele pressiona o botão em um controle remoto portátil., Diferentes locais dentro de uma dada região do campo visual são testados até que o limiar, ou a intensidade de estímulo Vista 50% do tempo, é visto em cada local de teste. os estímulos variam em tamanho e intensidade luminosa. Goldmann size III (cerca de ½ grau de diâmetro) é geralmente usado, mas Goldmann size V (aproximadamente 2 graus de diâmetro) está disponível para pacientes com diminuição da acuidade visual (< 20/200) ou outra deficiência visual. Goldmann tamanhos I, II e III são raramente usados clinicamente. A intensidade luminosa dos estímulos pode variar numa gama de 0.,8 a 10 mil apostilas (asb). É reportado em decibéis (dB) de atenuação, que se estendem de 0 dB (o estímulo mais brilhante, não atenuado) para 51 dB (o estímulo mais fraco, o estímulo mais atenuado). Se o doente não conseguir ver mesmo o stimlulus mais brilhante, não atenuado, é reportado como <0 dB.
O algoritmo de Thresholding Interactive Sueco (SITA) é frequentemente utilizado. SITA é um procedimento de previsão que usa propriedades estatísticas Bayesianas que é semelhante aos métodos usados para fornecer informações meteorológicas e previsões., A SITA permite uma análise mais rápida do que seria possível sem previsão. Ao levar em conta os resultados de um usuário em locais próximos, estímulos que são improváveis de serem vistos, ou extremamente prováveis de serem vistos, não são testados exaustivamente. Em vez disso, os estímulos que estão provavelmente perto do limiar são testados.
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leitura da impressão do campo visual Humphrey
toda a informação fornecida na impressão do campo visual é importante., A informação de identidade do paciente e o tamanho específico do teste e estímulo estão localizados perto do topo da análise. É importante verificar que a data de nascimento do paciente foi corretamente introduzida, pois um erro resultará em comparações com normais no grupo etário errado.
abaixo do nome do paciente está uma declaração que dá informações sobre os parâmetros de teste, como “Central 24-2 teste limiar. A primeira afirmação, “Central 24” indica que os 24 graus centrais de campo visual foram analisados. O número seguinte indica como a grelha de pontos está alinhada com o eixo visual., O número “1” indica que os pontos médios estão sobre os meridianos horizontais e verticais. O número ” 2 ” indica que a grelha de pontos se estende a estes meridianos. Esta é a configuração mais comumente utilizada, pois é mais fácil avaliar se os defeitos do campo visual respeitam a linha média horizontal ou vertical.
A seguir no relatório são os índices de fiabilidade, incluindo perdas de fixação, falsos positivos e falsos negativos. Perdas de fixação ocorrem quando o paciente relata ver um estímulo que é apresentado na área prevista do ponto cego fisiológico., Falsos positivos ocorrem quando um paciente pressiona o botão quando não é apresentado nenhum estímulo. Participantes ansiosos por agradar às vezes lutam com altas taxas falsas positivas (ou seja, eles são “trigger happy”). Falsos positivos podem muitas vezes ser corrigidos fornecendo uma simples afirmação de que muitos estímulos não serão vistos mesmo com a visão normal. Falsos negativos ocorrem quando um paciente não vê um estímulo significativamente mais brilhante em um local do que foi visto anteriormente. Falsos negativos são geralmente o resultado de lapsos de atenção ou fadiga e são difíceis de corrigir.,
o limiar visual é a intensidade do estímulo observado 50% do Tempo em cada local. Os valores-limite de cada ponto ensaiado são indicados em decibéis na parcela de sensibilidade. Números mais elevados significam que o paciente foi capaz de ver uma luz mais atenuada, e assim tem uma visão mais sensível nesse local. À direita do Gráfico de sensibilidade numérica está o mapa de tons de cinzento. Este mapa apresenta sensibilidade em todo o campo visual do paciente com regiões mais claras indicando maior sensibilidade e regiões mais escuras refletindo menor sensibilidade., As sensibilidades não são comparadas a qualquer base de dados normativa. Portanto, o mapa pode chamar a atenção para uma irregularidade dentro de um campo, mas pode minimizar a perda de campo se a perda é mais homogénea em todo o campo. Cuidado deve ser usado como ele pode ser enganador com base em onde a máquina escolhe fazer o corte entre os diferentes tons de cinza. Os dados dos limiares brutos devem ser sempre avaliados em conjunto com a representação em tons de cinzento.o mapa numérico do desvio total compara a sensibilidade visual do doente a um indivíduo normal médio da mesma idade., É útil comparar com os limiares normais com a idade, uma vez que a sensibilidade normalmente diminui gradualmente com a idade. Os valores positivos representam áreas do campo onde o paciente pode ver estímulos mais fracos do que o indivíduo médio dessa idade. Os valores negativos representam uma diminuição da sensibilidade em relação ao normal.
o mapa de desvio numérico do padrão mostra discrepâncias dentro do campo visual de um paciente, corrigindo para diminuições generalizadas na sensibilidade visual. É útil mostrar áreas localizadas de perda de sensibilidade escondidas dentro de um campo que é difusamente deprimido., Por exemplo, uma pessoa com cataratas densas pode ter diminuído o limiar em todo o campo visual e isso pode obscurecer mais perdas focais devido a distúrbios coexistentes como o glaucoma. Ao invés de comparar os valores-limite do paciente com uma base de dados normativa, a análise de desvio padrão encontra o sétimo ponto mais sensível (percentil 85) do paciente, além de dar-lhe um valor zero . Um outro local de teste é então comparado com este valor para corrigir para qualquer depressão generalizada., Tem sido demonstrado que este método é o melhor para separar perda generalizada ou difusa de perda localizada.
the bottom-most probability plots are grayscale versions of the total deviation and pattern deviation maps. Estes mapas podem ser úteis para representar visualmente a significância estatística dos cálculos de desvio total e padrão. Os mapas de tons de cinzento só devem ser interpretados em conjunto com os mapas numéricos para evitar extrapolações.
no lado direito da impressão são vários números úteis., O teste de glaucoma hemifield (GHT) compara grupos de pontos correspondentes acima e abaixo do Meridiano horizontal para avaliar a diferença significativa que pode ser consistente com glaucoma. O desvio médio (MD) é o desvio médio nos resultados do doente em comparação com os esperados a partir da base de dados normativa com a idade correspondente. Este cálculo pesa pontos centrais mais do que pontos periféricos. Desvio padrão (PSD) é uma representação de defeitos focais. É determinado comparando as diferenças entre pontos adjacentes., Valores mais elevados representam mais perdas focais, enquanto valores mais baixos podem representar nenhuma perda ou perda difusa. As flutuações de curto prazo (“Short-term fluctuations”) são um cálculo que retrata a variabilidade entre medições repetidas do mesmo local de ensaio. Alta SF diminui a confiabilidade do teste. O desvio padrão corrigido (CPSD) corrige o PSD para o SF. Se houver alta variabilidade ao testar o mesmo ponto (alto SF), PSD é dado menos peso devido à diminuição do valor preditivo, e CPSD irá, portanto, aparecer mais baixo do que PSD.
ao longo do fundo da impressão HVF é um localizador de olhar., A pupila do paciente é monitorada durante o teste, e cada vez que a pupila se move (representando uma perda de fixação ou alinhamento da cabeça), uma subida é registrada. As perdas de fixação diminuem a precisão dos testes de campo visual porque as anormalidades não corresponderão com a região anatômica esperada da retina e algumas podem ser completamente perdidas. Quando o localizador de olhar perde a visão da pupila (representando um piscar ou uma pálpebra superior caída), uma descida é registrada. Obstrução pupilar também pode diminuir a precisão dos resultados.
Goldmann campo visual (GVF) perimetria não é tão amplamente disponível como de outros sistemas de armas, porque exige qualificados perimetrists que mapear manualmente o campo visual, sem o auxílio de um algoritmo de computador. A luz é projetada em uma tigela branca com uma intensidade de luz de fundo padronizada. A luz projetada forma um estímulo bastante circular. Seis tamanhos de estímulo estão disponíveis, variando de 0.,0625 mm2 (cerca de 6 minutos de diâmetro do arco) a 64 mm2 (cerca de 2 graus de diâmetro) quando visto a 30 cm, que é a distância padrão entre o olho do paciente e o estímulo sobre o fundo. A técnica geral de mapeamento de campo utilizada é uma forma de perimetria cinética, onde um estímulo é movido para o campo de visão. Quando o paciente vê o estímulo, indica-o com um método de baixa tecnologia. Na Universidade de Iowa uma máquina de lavar é dada ao paciente, com instruções para bater na mesa com a máquina de lavar sempre que o estímulo é visto., O perimetrista então faz uma marca no ponto onde o estímulo foi visto. Para explicar o tempo de reação, um bom perimetrista ajusta consistentemente a localização da marca. No final dos testes, as marcas são conectadas por linhas para formar limites lisos do campo visual, ou isopters. Áreas de sensibilidade diminuída (scotomata) são mapeadas por um processo oposto, começando no centro da área de perda e movendo o alvo para fora em pelo menos 8 direções (diferentes horas de relógio). As diferentes cores utilizadas representam estímulos de diferentes tamanhos e intensidades luminosas.,
Goldmann Visual Testes de Campo
Goldmann Visual Field Interpretation
o resultado final de um GVF é um diagrama semelhante a um mapa topográfico. Uma analogia comumente usada para conceituar esses diagramas é a “ilha da visão”. Nesta analogia, o campo visual é uma ilha com um pico central e a altitude correlaciona-se com a sensibilidade visual num determinado local. Nesta analogia, o ponto cego fisiológico é representado por um poço ou poço na ilha., Os isopters são nomeados com três caracteres: um número romano, um número árabe e uma letra. O número romano indica o tamanho Goldmann do estímulo. O número e a letra Árabes indicam a atenuação da luz. A combinação “4e” é usada quando não há atenuação. Para cada número árabe inferior a “4”, a luz é atenuada em 5 dB. Para cada letra anterior no alfabeto que não “e”, a luz é atenuada em 1 dB. Dentro dos limites de um isopter, o paciente é capaz de ver uma luz deste tamanho e intensidade. Os Scotomata são representados por áreas sombreadas com uma cor sólida., A cor representa a profundidade do scotoma, ou o menor estímulo que o paciente não consegue ver nessa área. Por exemplo, na imagem abaixo, o ponto cego fisiológico é sombreado laranja como o isopter I2e. Isto sugere que o paciente é incapaz de ver o estímulo I2e na área, mas foi capaz de ver o estímulo I4E mais escurecido.
a Perda de axônios do nervo óptico no glaucoma eventualmente resulta em defeitos de campo visual, mas os defeitos pode não ser evidente até que uma percentagem considerável dos axônios são perdidas. Após esse ponto na progressão da doença, a progressão adicional pode ser seguida com medições de campo visual série. Os defeitos do campo visual associados ao glaucoma não são específicos para a doença., Por exemplo, uma depressão generalizada de todo o campo é uma mudança associada não só com glaucoma, mas também pode ser o resultado de uma catarata. Exemplos adicionais de alterações glaucomatosas incluem, mas não estão limitados a depressão focal, contração focal ou generalizada do campo visual, e bareamento da mancha cega (sensibilidade reduzida diretamente em torno da cabeça do nervo óptico) .Scotomata são ilhas de sensibilidade reduzida dentro do campo visual rodeadas por áreas de melhor visão. Ilhas em forma de vírgulas são chamadas Seidel scotomata., As ilhas que têm a forma das fibras arqueadas são Bjerrum ou scotomata. Aqueles que afetam o centro da visão são scotomata central e aqueles que estão localizados em torno dos dez graus centrais do campo visual são scotomas paracentrais. Se um defeito está localizado no campo nasal e se estende dez graus ao longo do Meridiano horizontal em um único isopter, ou 5 graus em vários isopters, é conhecido como um passo nasal. glaucoma de fase terminal pode resultar em um defeito superior ou inferior de hemifield, ou mesmo perda de toda a visão, além de uma ilha de visão central ou temporal., A acuidade Visual (que é uma medida da visão central) pode permanecer 20/20, mas o campo de visão periférico pode ser severamente reduzido.padrões de perda de campo Visual danos aos mecanismos visuais ao longo de várias partes das vias visuais desde a óptica e fotorreceptores até os centros visuais do cérebro produzirão diferentes formas e padrões de perda de campo visual., Para ajudá-lo a interpretar corretamente os campos visuais, uma tabela indicando os padrões clássicos de perda de campo visual associada a danos a diferentes estruturas visuais é apresentada, juntamente com um simples “livro de receitas” para interpretação de campos visuais é apresentado no final deste relatório. Por favor, tenha em mente que os passos do “cookbook” devem ser realizados na ordem especificada sem atalhos., Congruente bilaterais defeitos o mais próximo do quiasma óptico Incongruente bilaterais defeitos mais Perto posterior do córtex visual “Pie in the sky” lobo Temporal “Pizza no chão” lobo Parietal “Socou para fora” defeitos lobo Occipital *Estas orientações devem ser seguidas por esta ordem, para obter resultados mais precisos.,existem muitos falsos positivos (> 15% usando SITA), ou perdas de fixação (> 33%)? Há algum artefacto na borda da lente ou ptose não corrigida? Se os campos aparecerem confiáveis, continue a Etapa 2.
Imaging and Perimetry Society
Carroll JN, Johnson CA. Teste de campo Visual: de um estudante de Medicina para outro. EyeRounds.org. August 21, 2013; available from http://EyeRounds.org/tutorials/VF-testing/
Glaucomatoso Defeitos de Campo Visual
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